臨床助理醫(yī)師考試之精神神經(jīng)系統(tǒng)第十章腦出血

PAGEPAGE1臨床助理醫(yī)師考試之精神神經(jīng)系統(tǒng)第十章腦出血第十單元腦出血急性腦血管病的分類根據(jù)病因病理可將腦血管病主要分為兩大類，即缺血性和出血性（一）缺血性卒中短暫性腦缺血發(fā)作，腦動脈血栓形成，腦栓塞。（二）出血性卒中腦出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血（三）混合性卒中發(fā)病時又有出血又有缺血性病損。一、常見病因最常見病因為高血壓病。其他包括腦動脈粥樣硬化、血液病、腦淀粉樣血管病、動脈瘤、動靜脈畸形、腦腫瘤以及抗凝或溶栓治療等。二、臨床表現(xiàn)高血壓性腦出血常發(fā)生于50～70歲，男性略多，冬春季易發(fā)。多在活動或情緒激動時發(fā)病，半數(shù)出現(xiàn)劇烈頭痛，常伴嘔吐，出血后血壓明顯升高。臨床癥狀常在數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰。（一）基底節(jié)區(qū)出血殼核和丘腦是高血壓性腦出血的兩個最常見部位，典型可見三偏體征（對側(cè)偏癱、偏身感覺障礙和偏盲），大量出血可出現(xiàn)意識障礙（表2-9-5-3）。表2-9-5-3基底節(jié)區(qū)出血的臨床表現(xiàn)部位臨床表現(xiàn)殼核出血常引起較嚴重運動功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可見雙眼向病灶對側(cè)凝視不能，失語（主側(cè)半球）丘腦出血感覺障礙明顯，短暫同向性偏盲，可有失語（主側(cè)半球）。出血特點為：上下肢均等性癱，深感覺障礙較突出；眼球向下偏斜；意識障礙多見且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮小，出現(xiàn)去皮質(zhì)強直等；累及丘腦底核或紋狀體可見偏身舞蹈-投擲運動尾狀核頭出血較少見，表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及輕度腦膜刺激征，無明顯癱瘓，有時見對側(cè)中樞性面舌癱（二）小腦出血起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈頭痛和平衡障礙，無肢體癱瘓。病初意識清楚或輕度意識模糊，輕癥表現(xiàn)為病變側(cè)肢體共濟失調(diào)和眼球震顫。大量出血可在12～24小時內(nèi)陷入昏迷，并出現(xiàn)腦干受壓征象。晚期可因枕大孔疝死亡。三、診斷與鑒別診斷（一）診斷中老年高血壓病患者在活動或情緒激動時突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)功能缺失癥狀，以及嚴重頭痛、嘔吐及意識障礙等，常高度提示腦出血可能，CT可確診。（二）鑒別診斷1.高血壓性殼核、丘腦及腦葉出血：應與腦梗死，特別是與腦栓塞后出血鑒別，CT可明確診斷。小腦出血可酷似腦干或小腦梗死，MRI可確診。2.外傷性腦出血：通常有明確的外傷史，CT可顯示血腫。3.腦腫瘤：可引起腦出血、卒中，常表現(xiàn)慢性病程突然加重。血液病常有相應的病史或治療史。CT、MRI、MRA、DSA可確診。四、急性期治療方法（一）內(nèi)科治療患者臥床，保持安靜。重癥應嚴密觀察各項生命體征，注意瞳孔和意識變化。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。①緊急處理血壓；②控制血管源性腦水腫；③如有必要可早期（lt;3小時）給予抗纖溶藥物；④保證營養(yǎng)和維持水電解質(zhì)平衡；⑤防治并發(fā)癥。（二）外科治療。五、高血壓顱內(nèi)血腫手術(shù)適應證手術(shù)：自在發(fā)病后6～24h內(nèi)進行，適應證為：①顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征，如脈緩、血壓升高、呼吸節(jié)律變慢、意識水平下降等；②小腦半球血腫量＞10ml或蚓部6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；③重癥腦室出血導致梗阻性腦積水；④腦葉出血，特別是AVM所致和占位效應明顯者。一位腦出血的病人，很快昏迷，雙側(cè)瞳孔極度縮小，四肢癱瘓，高熱，呼吸障礙，出血部位應考慮；A.內(nèi)囊內(nèi)側(cè)和丘腦附近B.外囊附近C.橋腦D.小腦E.內(nèi)囊內(nèi)側(cè)擴延至外囊附近[答疑編號500841100101]『正確答案』C腦出血的內(nèi)科療法中，最重要是：A.降低血壓B.控制出血C.控制腦水腫，預防腦疝D(zhuǎn).加強護理，注意水與電解質(zhì)平衡E.氣管切開，吸氧[答疑編號500841100102]『正確答案』C患者男性，70歲。突然頭痛、惡心、嘔吐3小時。體檢：血壓190/115mmhg，口角右偏，左側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌左偏，左側(cè)偏癱。1.病變可能定位于A.右側(cè)基底節(jié)區(qū)B.左側(cè)基底節(jié)區(qū)C.橋腦D.延腦E.小腦[答疑編號500841100103]『正確答案』A2.若病變繼續(xù)發(fā)展，首先最可能出現(xiàn)的瞳孔變化是A.右側(cè)瞳孔先散大再縮小B.右側(cè)瞳孔先縮小再散大C.左側(cè)瞳孔先散大再縮小D.左側(cè)瞳孔先縮小再散大E.雙側(cè)瞳孔散大[答疑編號500841100104]『正確答案』B3.關(guān)于上述病例，目前下列處理不妥當?shù)氖茿.頭顱CT檢查B.密切觀察必要時緊急手術(shù)C.腦血管造影檢查（dsa）D.加強脫水、止血、抗炎治療E.防止并發(fā)癥[答疑編號500841100105]『正確答案』C4.不久患者先