老年科護(hù)理查房護(hù)理病歷臨床病案

老年科護(hù)理查房目錄/Contents01020304病例介紹疾病相關(guān)知識(shí)護(hù)理診斷與措施健康教育01病例介紹病例介紹現(xiàn)病史患者20余年前開始反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳白色粘痰，量多，難咳出，無盜汗、咳血、咳粉紅色泡沫痰，無夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸，每年發(fā)作時(shí)間累計(jì)超過3個(gè)月，曾在我院完善相關(guān)檢查，診斷為：慢性阻塞性肺疾病肺功能不全中度，發(fā)作時(shí)予抗感染、止咳、祛痰、解痙等對(duì)癥支持治療后可好轉(zhuǎn)。3年前開始患者出現(xiàn)氣促、喘息，活動(dòng)后加重，間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，偶感胸悶、胸痛，無大汗淋漓、心前區(qū)壓榨感，無夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，予利尿、消腫、減輕心臟負(fù)荷等對(duì)癥治療后上述癥狀可好轉(zhuǎn)。1周前患者受涼后咳嗽、咳痰癥狀較前加重，晨起時(shí)咳嗽較劇烈，咳少量黃白色粘痰，不易咳出，無發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)，感活動(dòng)后喘息、氣促加重，無咯粉紅色泡沫痰，曾自服“阿莫西林膠囊”及止咳藥治療，但上述癥狀無緩解，今為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，門診以“慢性阻塞性肺疾病伴下呼吸道感染”收住入院。病程中患者偶感眩暈、耳鳴，無惡心、嘔吐，時(shí)有頸肩部、腰背部及膝關(guān)節(jié)疼痛不適，無明顯活動(dòng)受限。自發(fā)病以來，患者精神、睡眠、飲食差，大、小便外觀正常，體重?zé)o明顯變化病例介紹既往史患者30年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓升高，在云大醫(yī)院多次監(jiān)測(cè)血壓均高于正常，最高達(dá)190/130mmHg，目前口服“苯磺酸氨氯地平片5mg/次1次/天、沙庫(kù)巴曲纈沙坦片200mg/次1次/天”控制血壓治療，自訴近日血壓有波動(dòng)，最高達(dá)170/110mmHg；3年前患者活動(dòng)后出現(xiàn)陣發(fā)性心悸、胸悶、氣促不適，在我科住院期間完善相關(guān)檢查診斷“高血壓性心臟病心功能IV級(jí)”；2003年在我院經(jīng)腹部B超診斷為“前列腺增生癥”。2005年確診為“2型糖尿病”，現(xiàn)口服“阿卡波糖片、瑞格列奈片、卡格列凈片”及“甘精胰島素早10U皮下注射”聯(lián)合降糖治療，近期血糖有偏高（具體不詳）。2009年在我院確診“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”、“腰椎退行性病變”。2012年診斷“慢性腎功能不全氮質(zhì)血癥期”、“腎性貧血”；經(jīng)骨密度測(cè)定診斷“重度骨質(zhì)疏松癥”，腹部超聲診斷“雙腎囊腫、前列腺增生癥”。2014年4月17日因不慎摔傷致“左橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折”，已愈合。診斷“甲狀腺功能減退癥”3年，目前已停用“左甲狀腺素鈉片”；2020年在我院行甲狀腺超聲提示甲狀腺多發(fā)囊腫。2015年5月曾發(fā)生“上消化道出血”，未行胃腸鏡檢查明確出血部位及性質(zhì)。曾行CT檢查診斷為“腦萎縮”、“腔隙性腦梗死”?！半p下肢動(dòng)脈閉塞癥”2年。2017年11月患“帶狀皰疹”經(jīng)治療后現(xiàn)遺留神經(jīng)痛。2018年在我院診斷：2型糖尿病性周圍神經(jīng)病。2020年在我院消化科確診：反流性食管炎。2022年6月29日01：00養(yǎng)老院值班人員發(fā)現(xiàn)患者在走廊里反復(fù)行走，呼之不理睬，06：00發(fā)現(xiàn)其解大小便在床上，患者對(duì)上述情況完全不知，醒后有頭昏不適，無肢體無力、肢體麻木、言語不清，無口角歪斜、飲水嗆咳等不適，為進(jìn)一步診治家屬于6月30日送至我院神經(jīng)內(nèi)科門診就診，神經(jīng)內(nèi)科以“精神行為異常查因”收住院，完善相關(guān)檢查后診斷為“短暫性大腦缺血性發(fā)作”，予吸氧、抗血小板聚集、改善微循環(huán)、他汀抗動(dòng)脈硬化、監(jiān)測(cè)控制血壓、血糖等對(duì)癥支持治療，并請(qǐng)臨床心理科會(huì)診后考慮“焦慮障礙”，予相關(guān)藥物治療后病情好轉(zhuǎn)出院，后未再出現(xiàn)精神行為異常；同期診斷“右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈斑塊”、“低鉀血癥”，現(xiàn)口服“氯化鉀緩釋片0.5gqd”補(bǔ)鉀治療。2012年因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”于我院行“心臟永久起搏器植入術(shù)”。2014年前于我院曾行雙側(cè)“疝修補(bǔ)術(shù)”。有輸血史，無輸血反應(yīng)，血型A型。對(duì)“青霉素”藥物過敏，否認(rèn)食物過敏史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等急慢性傳染病史，預(yù)防接種史不詳。病例介紹入院查體T：36.1℃，R：20次/分，P：90次/分，BP：135/80mmHg，體重：50kg?！疽话闱闆r】：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，慢性病容，神志清楚，檢查合作，簡(jiǎn)單對(duì)答，步入病房?！酒つw、黏膜】：皮膚粘膜色澤正常，口唇發(fā)紺，無黃染，無皮疹，無出血點(diǎn)，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性減退。溫度及濕度正常?！救頊\表淋巴結(jié)】：雙側(cè)耳前、耳后、頜下、頸部、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。病例介紹入院診斷1.慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染2.肺功能不全（中度）3.高血壓心臟病伴心力衰竭4.冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病5.穩(wěn)定型心絞痛6.心功能III級(jí)（NYHA分級(jí)）7.高血壓3級(jí)很高危組8.2型糖尿病性周圍神經(jīng)病9.2型糖尿病10.甲狀腺功能減退癥11.腔隙性腦梗死12.病態(tài)竇房結(jié)綜合征13.頸動(dòng)脈斑塊14.鎖骨下動(dòng)脈斑塊（右側(cè)）15.反流性食管炎16.焦慮障礙17.骨質(zhì)疏松（重度）18.前列腺增生19.腰椎退行性病變20.帶狀皰疹后遺癥21.具有心臟起搏器病例介紹治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙2、支氣管舒張藥應(yīng)用3、祛痰藥的應(yīng)用4、糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用5、長(zhǎng)期家庭氧療02疾病知識(shí)介紹支氣管擴(kuò)張疾病知識(shí)介紹概念是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。疾病知識(shí)介紹病因病理和發(fā)病機(jī)制（一）病因:1、個(gè)體因素:某些遺傳因素可增加CoPD發(fā)病的危險(xiǎn)2、環(huán)境因素:①、吸煙(為CoPD重要發(fā)病因素)②職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)③.空氣污染④感染:呼吸道感染是COPD發(fā)病和加劇的另一個(gè)重要因素(二)發(fā)病機(jī)制:CoPD的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,①炎癥機(jī)制②蛋白酶---抗蛋白酶失衡(三)、病理:COPD特征性的病理學(xué)改變存在于中央氣道,外周氣道,肺實(shí)質(zhì)和肺的血管系統(tǒng)。疾病知識(shí)介紹臨床表現(xiàn)1、典型癥狀：慢性咳嗽、咳大量膿痰：為主要癥狀，痰量與體位變化有關(guān)，晨起或夜間臥床變換體位時(shí)分泌物刺激支氣管黏膜，咳嗽加劇痰量增多。感染急性發(fā)作時(shí)，痰量明顯增多，為黃綠色膿痰，每天可達(dá)數(shù)百毫升，合并厭氧菌感染時(shí)痰有惡臭味。體溫升高。2、不典型癥狀：食欲不振、厭食、倦怠不適、活動(dòng)能力下降、急性意識(shí)障礙、貧血、體重減輕，尿便失禁甚至精神錯(cuò)亂等?；騼H表現(xiàn)為原有基礎(chǔ)疾病的惡化或恢復(fù)緩慢，如老年人最早出現(xiàn)的癥狀常為慢性的咳嗽和咳吐大量的濃痰，有的病人可以出現(xiàn)反復(fù)的咯血。疾病知識(shí)介紹并發(fā)癥1.呼吸衰竭（居首）；2.自發(fā)性氣胸3.慢性肺源性心臟病疾病知識(shí)介紹后果1.加重患者的病情，甚至導(dǎo)致患者死亡；2.增加患者的痛苦；3.不利于患者的病情恢復(fù)；4.住院時(shí)間的延長(zhǎng)；5.增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。03護(hù)理診斷、護(hù)理措施護(hù)理診斷1234清理呼吸道無效：清理呼吸道無效，與痰液粘稠大量膿痰滯留呼吸道和無效咳嗽有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，消耗增多與慢性感染導(dǎo)致機(jī)體消耗并攝入不足有關(guān)焦慮、煩躁不安、恐懼：與疾病遷延、個(gè)體健康受到威脅有關(guān)活動(dòng)無耐力：與營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等有關(guān)1、一般護(hù)理休息與體位

急性感染時(shí)應(yīng)臥床休息，如發(fā)生咯血大咯血應(yīng)絕對(duì)臥床休息。緩釋期患者可適當(dāng)進(jìn)行戶外活動(dòng)，避免過度勞累。病室內(nèi)保持空氣流通，維持適宜的溫、濕度，注意保暖。護(hù)理措施飲食護(hù)理

提供高熱量、高蛋白、高維生素豐富飲食，以補(bǔ)充消耗。發(fā)熱患者給予高熱量流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免冰冷、油膩、辛辣的食物。鼓勵(lì)患者多飲水，每日1500ml以上，稀釋痰液有利于排痰。保持口腔清潔，勤漱口，以減少感染并增進(jìn)食欲。2、病情觀察加強(qiáng)病情觀察，防止并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察痰液量、顏色、性質(zhì)、氣味及與體位的關(guān)系，記錄24小時(shí)痰液排出量；定期檢測(cè)生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理窒息等并發(fā)癥。3、對(duì)癥護(hù)理:指導(dǎo)患者有效咳嗽和正確排痰方法，對(duì)痰量多或痰液粘稠者，進(jìn)行體位引流。5、心理護(hù)理護(hù)士應(yīng)多與患者和患者家屬交談，介紹支氣管擴(kuò)張反復(fù)發(fā)作的原因及治療進(jìn)展，以幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解焦慮不安的情緒，保持其情緒穩(wěn)定，避免因情緒波動(dòng)加重出血、誘發(fā)窒息。4、用藥護(hù)理遵醫(yī)囑使用抗生素、祛痰劑、支氣管舒張藥，指導(dǎo)患者家屬掌握藥的劑量，觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理措施04健康教育1、協(xié)助患者戒煙,制訂戒煙計(jì)劃,避免和減少有害粉塵的吸入,防止呼吸道感染。2協(xié)助患者制訂呼吸運(yùn)動(dòng)再訓(xùn)練計(jì)劃,指導(dǎo)患者呼吸功能鍛煉方法,如縮唇腹式呼吸,呼吸體操訓(xùn)練等,改善呼吸功能。指導(dǎo)患者和家屬了解.適應(yīng)慢性病,堅(jiān)持康復(fù)治