普外一科 小講課 急性闌尾炎護理護理病歷臨床病案

急性闌尾炎護理目錄相關知識臨床表現(xiàn)相關治療輔助檢查01.02.03.04.護理診斷/措施05.健康宣教06.01相關知識概述是指發(fā)生在闌尾的炎癥反應，其體表投影在臍與右髂前上棘連線中外約1/3交界處，稱為麥氏點，是闌尾切口的標記點。常表現(xiàn)為該脊神經所分布的臍周牽涉痛，屬內臟痛。闌尾炎慢性闌尾炎闌尾急性炎癥消退后而遺留的闌尾慢性炎癥病變，如管壁纖維結締組織增生、管腔狹窄或閉塞、闌尾扭曲，與周圍組織粘連等慢性急性闌尾炎外科最常見的急腹癥之一，多發(fā)于20-30歲的青年，男性發(fā)病率高于女性。若能及時、正確處理療效好，若延誤診治，引起壞疽、穿孔，導致彌漫性腹膜炎，將危及生命急性分類病因闌尾管腔梗阻是闌尾炎最常見病因細菌感染胃腸功能紊亂病理分類1234急性單純性闌尾急性化膿性闌尾炎壞疽性及穿孔性闌尾炎闌尾周圍膿腫急性闌尾炎轉歸二、炎癥消退一、炎癥局限三、炎癥擴散單純性-可消退不復發(fā)；化膿性-即使炎癥消退但易復發(fā)闌尾周圍膿腫彌漫性腹膜炎、化膿性門靜脈炎、細菌性肝膿腫、感染性休克02臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一、腹痛--為最早出現(xiàn)的癥狀呈持續(xù)性、針刺樣可陣發(fā)性加劇穿孔時突然減輕隨后逐漸加劇轉移性右下腹痛由臍周→右下腹→全腹惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、腹脹，盆腔闌尾炎有直腸或膀胱刺激征臨床表現(xiàn)二、胃腸道癥狀臨床表現(xiàn)三、全身感染征T>39℃多為闌尾壞疽或穿孔→腹膜炎高熱、寒戰(zhàn)；門靜脈炎→黃疸畏寒、發(fā)熱：一般>38℃臨床表現(xiàn)2413右下腹壓痛麥氏點腹膜刺激征肌緊張、壓痛、反跳痛、腸鳴音減弱或消失特殊檢查結腸充氣試驗（Ｒovsing氏征）（＋）腰大肌試驗（＋）（后位）閉孔內肌試驗（＋）（低位）直腸指檢直腸右前方觸痛（盆位）痛性包塊（盆腔膿腫）右下腹包塊邊界不清、固定四、體征03相關治療相關治療二、非手術治療一、手術治療相關治療二、非手術治療一、手術治療相關治療123闌尾切除術（適于單純性）闌尾切除腹腔引流術（化膿性、壞疽性、穿孔性）闌尾膿腫切開引流術（闌尾周圍膿腫）（一般三月后再切除闌尾）

一、手術治療除早期單純性闌尾炎或有手術禁忌證外，均應早期手術相關治療禁食半坐臥位補液胃腸減壓（穿孔者用）應用抗生素中草藥二、非手術治療04輔助檢查0【輔助檢查】1.實驗室檢查多數(shù)急性闌尾炎病人血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比值增高白細胞計數(shù)可達(10-20)×109/L，且發(fā)生核左移。部分單純性闌尾炎或老年病人血白細胞計數(shù)和中性粒細胞比值可無明顯升高。2.影像學檢查(1)腹部X線：可見直腸和回腸末端擴張和氣液平面，偶爾可見鈣化的糞石和異物。(2)B超檢查：可發(fā)現(xiàn)腫大的闌尾或膿腫，推測病變的嚴重程度及病理類型。(3)CT檢查：可顯示闌尾周圍軟組織及其與鄰近組織的關系，有助于闌尾周圍膿腫的診斷。3.腹腔鏡檢查可以直接觀察闌尾有無炎癥，也能分辨與闌尾炎有相似癥狀的其他鄰近臟器疾病，對明確診斷可起決定作用。診斷同時也可行闌尾切除術的治療。05護理診斷/護理措施34術后潛在并發(fā)癥出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎術后舒適的改變與切口疼痛及引流管的放置有關1術前疼痛闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛2術前焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關護理診斷護理診斷5679自理能力下降：與術后切口疼痛，放置引流管有關有皮膚完整性受損的危險：與手術切口及引流管放置有關體溫過高：與手術切口化膿反應有關知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識焦慮：與罹患疾病，擔心預后有關8評價：患者主訴疼痛減輕或能忍受一、疼痛系闌尾管腔阻塞后擴張、收縮引起的內臟神經反射性疼痛協(xié)助患者取舒適體位，指導其右節(jié)律的深呼吸禁食水，以減輕腹脹腹痛觀察疼痛的程度，性質，及時報告醫(yī)生控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗生素術前護理措施術前護理措施評價：患者焦慮心理減輕，能積極配合治療和護理二、焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區(qū)環(huán)境及管床醫(yī)生護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關系與家屬充分溝通講解手術可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥三、潛在并發(fā)癥：出血，切口感染，粘連性腸梗阻闌尾殘株炎加強病情的觀察，包括神志，生命體征等術后24小時鼓勵患者起床活動，以促進腸蠕動恢復加強腹部切口及引流管的護理，急生闌尾炎手術后6小時，可取半臥位及時查看各輔助檢查結果加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴術后護理措施術后護理措施評價：患者的舒適需求基本得到滿足四、舒適的改變：與切口疼痛及引流管的放置有關提供適宜的環(huán)境遵醫(yī)囑給予消炎，止痛的藥物做好切口及引流管的護理，囑患者避免牽拉，防止引流管脫出盡可能滿足患者的合理需求五、體溫過高：與手術切口化膿反應有關及時報告醫(yī)生病人的發(fā)熱情況，觀察熱型的變化降溫措施：通風透氣物理降溫，給予局部冰塊冷敷，溫水、酒精擦浴遵醫(yī)囑使用退熱劑，冰鹽水灌腸采取降溫措施后每半小時復查一次體溫持續(xù)觀察變化；＞37。4℃，每天測4次；＞38.5℃，每天測6次術后護理措施評價:患者體溫降至正常范圍五、體溫過高：與手術切口化膿反應有關術后護理措施輔助措施①保持床單位清潔，擦洗、更衣、換床單時避免著涼②保證水分的補充，1500-2000ml/天③保證營養(yǎng)的攝入。宜清淡、易消化、高能量、富含維生素的流質或半流質④臥床休息，吸氧。遵醫(yī)囑合理補液，防止體溫驟降引起虛脫評價：患者住院期間需求基本得到滿足六、自理能力下降：與術后切口疼痛，放置引流管有關滿足患者日常生活需要按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求鼓勵患者在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主動能動性術后護理措施術后護理措施評價：患者住院期間皮膚完整七、有皮膚完整性受損的危險：與手術切口及引流管放置有關向患者及家屬說明預防皮膚破損，壓瘡等的重要性及措施協(xié)助患者修剪指（趾）甲保持皮膚清潔及時更換被服，保持床單位清潔做好引流管周圍皮膚的護理評價：患者了解術后注意事項，能主動配合治療護理八、知識缺乏：缺乏疾病防治及康復相關知識與患者交流，滿足病員需求根據患者掌握知識的程度，有針對性的介紹和手術相關的知識講解疾病的相關知識，消除因知識缺乏而導致的焦慮術后護理措施術后護理措施評價：病員焦慮情況減輕九、焦慮：與罹患疾病，擔心預后有關積極主動關心病員，鼓勵病員表達內心感受為病員提供有利于治療及康復的信息，增強戰(zhàn)勝疾病的信心盡量滿足病員的各種需要利用家屬及社會各支持系統(tǒng)的力量術后護理措施飲食護理由于患者長期臥床，應鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、富含維生素、粗纖維的食物。少食多餐，多飲水，以促進感染性毒素排泄