蛛網(wǎng)膜下腔出血

蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔在哪呢？分類1.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性：各種原因引起軟腦膜血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔。繼發(fā)性：腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血管破裂出血血液穿破腦室或?qū)嵸|(zhì)，流入蛛網(wǎng)膜下腔。2.外傷性原發(fā)性繼發(fā)性病因1.先天性動(dòng)脈瘤:最多,好發(fā)于30-60歲，女多于男。2.腦血管畸形。3.高血壓動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤。4.其他：如腦動(dòng)脈炎、血液病，抗凝治療的并發(fā)癥等。好發(fā)部位好發(fā)于動(dòng)脈分叉部，80-90%見于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是頸內(nèi)動(dòng)脈與后交通動(dòng)脈，大腦前動(dòng)脈與前交通動(dòng)脈分叉處最為常見。原因：因動(dòng)脈分叉部彈力層和肌層先天缺失，在血流渦流的沖擊下逐漸向外突出形成動(dòng)脈瘤，多呈囊狀，一般為單發(fā)，10%-20%為多發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血病理生理

血液蛛網(wǎng)膜下腔沉積腦池部分腦池刺激血管腦血管痙攣血細(xì)胞破壞血管活性物質(zhì)腦積水??臨床表現(xiàn)1、可見任何年齡段：30-60歲間好發(fā)于動(dòng)脈瘤，女性多于男性，青少年患者多見于腦血管畸形者，50歲以上發(fā)病者多以動(dòng)脈硬化多見。臨床表現(xiàn)2、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。3、先驅(qū)癥狀：1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。臨床表現(xiàn)4、主要癥狀

突然起病，多以劇烈難以忍受的頭痛開始，可放射至枕后或頸部。常伴有惡心、嘔吐。并持續(xù)不易緩解或進(jìn)行性加重。可有短暫的意識(shí)障礙及煩躁、譫妄等精神癥狀，少數(shù)有癲癇發(fā)作。少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。5、腦膜刺激征

明顯的頸項(xiàng)強(qiáng)直，凱爾尼格（Kerning）征和布魯律斯基（Bruzinski）征陽性。6、眼底改變

可見在視乳頭周圍、視網(wǎng)膜前即玻璃體膜下出血。臨床表現(xiàn)腦膜刺激征1、頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強(qiáng)直。腦膜刺激征2.Kernig征：病人仰臥，先將一側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上，伸膝受限，疼痛、屈肌痙攣為陽性。

有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾3、應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷。30-60歲間好發(fā)于動(dòng)脈瘤，女性多于男性，2、遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍兀⒂涗浗禍匦Ч?。告訴病人及家屬保持大便通暢的方法軀體移動(dòng)障礙：與患者意識(shí)障礙和四肢乏力有關(guān)。（1）嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾須絕對(duì)臥床4-6周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。少數(shù)動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致大出血的病例，在劇烈頭痛嘔吐后隨即昏迷，出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，甚至很快呼吸停止而猝死。做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理2、遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果。SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.（3）睡氣墊床已減輕局部受壓.自發(fā)性：分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。1、頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強(qiáng)直。是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行.(2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。3、先驅(qū)癥狀：1/3的患者動(dòng)脈瘤破裂前數(shù)日或數(shù)周有頭痛、惡心嘔吐等警告性滲漏癥狀。體溫過高與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。腦積水急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)其他：如腦動(dòng)脈炎、血液4、加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。2、誘因：發(fā)病前多有明顯誘因，如劇烈運(yùn)動(dòng)、過勞、激動(dòng)、用力排便、咳嗽、飲酒等;少數(shù)可在安靜條件下發(fā)病。1、頸項(xiàng)強(qiáng)直：病人去枕仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托起病人枕部，看有無強(qiáng)直。蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動(dòng)。常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈7、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。腦膜刺激征3.Brudzinski征:病人仰臥，下肢自然伸直，醫(yī)生左手托住病人枕部，一手置于病人胸前，然后使頭部前屈，兩側(cè)膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)屈曲為陽性。臨床表現(xiàn)7、臨床表現(xiàn)差別很大，輕者沒有明顯的癥狀和體征，重者突然昏迷并在短期內(nèi)死亡。8、60歲以上老年SAH患者表現(xiàn)不明顯，頭痛較輕、腦膜刺激征不顯著，而意識(shí)障礙和腦實(shí)質(zhì)損害癥狀較重，如精神癥狀較明顯，其他并發(fā)癥出現(xiàn)率高。并發(fā)癥1.再出血是SAH致命的并發(fā)癥。出血后一個(gè)月內(nèi)再出血危險(xiǎn)性最大，二周內(nèi)再發(fā)率占再發(fā)病例的54%-80%,再出血的原因多為動(dòng)脈瘤破裂，多在病情穩(wěn)定情況下，突然再次出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、抽搐發(fā)作，昏迷，甚至去大腦強(qiáng)直，復(fù)查腦脊液再次呈鮮紅色2.腦血管痙攣

是死亡和傷殘的重要原因，可繼發(fā)腦梗死3.腦積水急性腦積水于發(fā)病后一周內(nèi)發(fā)生，與腦室及蛛網(wǎng)膜下腔中積血量有關(guān)輔助檢查顱腦CT

是確診SAH的首選診斷方法，可見蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腦脊液檢查常見均勻一致的血性腦脊液，壓力增高，蛋白含量增加，糖和氯化物水平多正常DSA可確定動(dòng)脈瘤的位置，對(duì)確定手術(shù)方案有重要價(jià)值MRI

在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。1、突然發(fā)病，有劇烈頭痛、惡心、嘔吐和腦膜刺激征陽性的患者，無局灶性神經(jīng)缺損體征，伴或不伴有意識(shí)障礙，可診斷本病；2、如CSF呈均勻一致血性，壓力增高，眼底檢查發(fā)現(xiàn)玻璃體膜下出血?jiǎng)t可臨床確診。3、應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CT檢查證實(shí)臨床診斷，并進(jìn)行病因?qū)W診斷?！驹\斷要點(diǎn)】治療SAH的治療原則是控制繼續(xù)出血、防治遲發(fā)性腦血管痙攣、去除病因和防止復(fù)發(fā)。內(nèi)科處理外科手術(shù)內(nèi)科處理一般處理降顱壓治療防治再出血防治遲發(fā)性血管痙攣放腦脊液療法一般處理發(fā)病后進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意心律失常，給氧。須絕對(duì)臥床4-6周，頭部抬高，保持病房安靜、舒適和暗光，避免一切可引起血壓及顱壓增高誘因，如用力排便、咳嗽、噴嚏、情緒因素和勞累，煩躁不安者可適當(dāng)給予止痛鎮(zhèn)靜藥，可用緩瀉劑保持大便通暢，注意營養(yǎng)支持，防止并發(fā)癥。降顱壓SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.藥物效果不佳并有腦疝可能時(shí),可行顳下減壓術(shù)和腦室引流.防治再出血用抗纖維蛋白溶解藥來抑制纖維蛋白溶解酶原的形成，推遲血塊的溶解，防止再出血的發(fā)生．常用藥物：6-氨基己酸，止血芳酸，止血環(huán)酸防治遲發(fā)性血管痙攣鈣通道拮抗劑可減輕血管痙攣引起的臨床癥狀.常用有尼莫地平,尼莫通,西比靈放腦脊液療法腰椎穿刺放腦脊液，每次緩慢放出10-20ml，每周2次，可降低顱內(nèi)壓，減輕頭痛，放出血液及分解產(chǎn)物，降低遲發(fā)性腦血管痙攣、腦積水的發(fā)生率。但須注意誘發(fā)腦疝、顱內(nèi)感染、再出血的危險(xiǎn)性。手術(shù)治療是去除病因、及時(shí)止血、預(yù)防再出血及血管痙攣、防止復(fù)發(fā)的有效方法，應(yīng)在24-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行.【護(hù)理問題】1、疼痛：頭痛與血性腦脊液刺激腦膜及腦血管痙攣有關(guān)。2、潛在并發(fā)癥：蛛網(wǎng)膜下腔再出血3、睡眠形態(tài)紊亂與頭痛、環(huán)境改變有關(guān)。4、焦慮與疾病知識(shí)缺乏，對(duì)預(yù)后悲觀失望有關(guān)。5、其他病重者護(hù)理問題其他1.意識(shí)障礙與蛛網(wǎng)膜下腔出血后的腦血管痙攣，腦水腫，腦代謝障礙有關(guān)

2.體溫過高

與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。

3.自理能力缺陷

與絕對(duì)臥床和醫(yī)源性限制有關(guān)4.便秘與長(zhǎng)期臥床，不能正常如廁，進(jìn)食量減少，腸蠕動(dòng)緩慢有關(guān)5.軀體移動(dòng)障礙：與患者意識(shí)障礙和四肢乏力有關(guān)。6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)

7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)；與長(zhǎng)期臥床有關(guān)減輕頭痛措施觀察頭疼的程度、伴隨的癥狀。消除病人緊張、恐懼、焦慮心理，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。指導(dǎo)病人使用放松療法，如聽音樂、深呼吸及引導(dǎo)式想象等方法減輕疼痛，必要時(shí)給予脫水、止痛藥物。防治再出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息4-6周，臥床期間禁止起坐、洗頭、沐浴、如廁及其他下床活動(dòng)。應(yīng)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，減少探視。避免精神緊張，情緒波動(dòng)，用力排便、屏氣，劇烈咳嗽及血壓過高等誘發(fā)因素。觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、脈搏及頭痛嘔吐的變化并詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊、雙側(cè)瞳孔不等大、血壓升高、劇烈頭痛、嘔吐等反應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師。高維生素高纖維營養(yǎng)豐富的飲食，防止便秘。煩躁不安者給鎮(zhèn)靜劑并防止墜床。睡眠障礙做好心理護(hù)理，減輕恐懼心理適當(dāng)給止痛藥及鎮(zhèn)靜劑保持環(huán)境安靜，避免大聲喧嘩有計(jì)劃的安排護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾盡量滿足病人以往入睡習(xí)慣和入睡方式焦慮做好入院告知，介紹主治醫(yī)師及責(zé)任護(hù)士創(chuàng)造安靜無刺激的休息環(huán)境給予止痛劑減輕頭痛耐心解釋病人及家屬提出的有關(guān)疾病的問題意識(shí)障礙護(hù)理（1）嚴(yán)密觀察病情變化，密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔的變化，并做好詳細(xì)記錄。（2）絕對(duì)臥床休息，保持環(huán)境安靜，避免各種刺激，做好患者的生活護(hù)理，定時(shí)更換體位，防止壓瘡形成。加強(qiáng)患者的營養(yǎng)。（3）保證呼吸道的通暢，必要時(shí)吸痰或氣管插管。（4）在應(yīng)用止血藥、降壓藥同時(shí)要注意觀察藥物的療效、神志及血壓的改變。高熱患者護(hù)理1、臥床休息，保持室內(nèi)空氣流通，調(diào)節(jié)是以的濕度及溫度。2、遵醫(yī)囑適當(dāng)?shù)氖褂梦锢砑八幬锝禍?，并記錄降溫效果?、發(fā)熱時(shí)應(yīng)更換衣服及被褥，及時(shí)擦干汗液，保持皮膚的清潔。4、加強(qiáng)患者的口腔護(hù)理。應(yīng)補(bǔ)充患者足夠的水、鹽及維生素，以補(bǔ)充發(fā)熱的消耗保證水、電解質(zhì)的平衡。5、應(yīng)用抗炎藥物，控制感染。4、預(yù)防感冒，避免劇烈咳嗽、打噴嚏等。2、放出血性腦脊液，可減輕對(duì)腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過度的腦力和體力負(fù)荷，可造當(dāng)參加體育鍛煉，如打太極拳、跑步、行走等，但應(yīng)避免疲勞及突然用力的動(dòng)作。SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.MRI在急性期通常不采用，因有可能誘發(fā)再出血。體溫過高與感染或體溫調(diào)節(jié)中樞障礙，吸收熱等有關(guān)。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。SAH可引起腦水腫及顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重者出現(xiàn)腦疝，應(yīng)積極進(jìn)行脫水降顱壓治療，可用甘露醇\速尿\白蛋白等.再出血是SAH致命的并發(fā)癥。耐心解釋病人及家屬提出的有關(guān)疾病的問題

預(yù)防壓瘡的措施（1）保持皮膚清潔.選擇質(zhì)地柔軟.寬松的衣服。（2）定時(shí)翻身.動(dòng)作輕柔.避免推.拖.拉的動(dòng)作（3）睡氣墊床已減輕局部受壓.（4）禁用熱水袋避免燙傷.如燙傷給予燙傷膏外涂健康教育

向病人解釋絕對(duì)臥床休息的重要性.。蛛網(wǎng)膜下腔出血復(fù)發(fā)，多見于發(fā)病后2-3周。絕對(duì)臥床休息可以避免再出血，一般需要臥床4-6周，包括大小便。講解再出血的誘因如咳嗽、打噴嚏、情緒激動(dòng)、用力大便，用力搬重物等。如果做腰穿，介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)告訴病人及家屬保持大便通暢的方法介紹腰穿的目的及注意事項(xiàng)：(1)腰穿的目的：1、可觀察腦脊液的變化，是診斷、治療的依據(jù)之一

2、放出血性腦脊液，可減輕對(duì)腦膜的刺激并降低顱內(nèi)壓減輕頭痛。

3、預(yù)防血液的有形成分阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓增高。(2)腰穿的注意事項(xiàng)：腰穿后去枕平臥4-6h，以防出現(xiàn)低顱壓綜合癥。告訴病人及家屬保持大便通暢的方法(1)便秘時(shí)用力大便是蛛網(wǎng)膜下腔出血的常見誘發(fā)因素，所以病人要保持大便通暢，避免大便干結(jié)、突然用力。(2)注意多食水果及富含纖維素的蔬菜，如香蕉、芹菜，菠菜、韭菜、蜂蜜等，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。(3)下腹部從右側(cè)向左側(cè)作環(huán)形按摩有助于排便。(4)必要時(shí)遵醫(yī)囑給緩瀉劑，如果導(dǎo)片口服番瀉葉代茶飲等。出院指導(dǎo)1、休息與運(yùn)動(dòng)。注意勞逸結(jié)合，保持足夠而良好的睡眠，避免過度的腦力和體力負(fù)荷，可造當(dāng)參加體育鍛煉，如打太極拳、跑步、行