隱性失血公開課

隱性失血公開課隱性失血的定義隱性失血是指較大的創(chuàng)傷或手術(shù)之后，排除手術(shù)中創(chuàng)面失血、手術(shù)后引流丟失及手術(shù)創(chuàng)口及紗布滲血等可計(jì)量的顯性失血量之外，患者機(jī)體內(nèi)丟失的血量，即隱蔽的失血［16］。[16],,.髖部手術(shù)圍手術(shù)期隱性失血的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨傷,2014,27(10):882-886.早在1973年P(guān)attison等發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者存在著與術(shù)中出血不符的貧血推測(cè)有不可見的血液丟失的存在。Sehat等于2000年首先提出了隱性失血的概念并通過Gross方程計(jì)算隱性失血量約占總失血量的50％。隱性失血量＝實(shí)際失血總量－顯性失血量實(shí)際失血總量＝失血總量理論值＋輸入異體血量＝顯性失血量＋隱性失血量顯性失血量＝術(shù)中失血量（吸引器瓶中液體減去術(shù)中使用的沖洗液＋紗布敷料等稱量增加的凈重）＋術(shù)后可見失血量（傷口引流液）失血總量＝術(shù)前血容量×（HCT術(shù)前－HCT術(shù)后）術(shù)前血容量＝k1×heightm3＋k2×weightkg＋k3（注：男性患者k1＝0.3669，k2＝0.03308，k3＝0.6041女性患者k1＝0.3561，k2＝0.03308，k3＝0.1833）隱性失血發(fā)生機(jī)制隱性失血的機(jī)制較為復(fù)雜，目前尚不明確。血液滲入組織間隙；McManus等使用放射性同位素標(biāo)記紅細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)術(shù)后大量標(biāo)記的紅細(xì)胞進(jìn)入組織間隙，且不參與體循環(huán)，造成血紅蛋白水平進(jìn)一步下降。McManusKT，VelchikMG，AlaviA，etal．Non-invasiveassessmentofpostoperativebleedinginTKApatientswithTc－99mRNCS[J].NuclearMad，1987，28：565－567.細(xì)胞溶血作用；Bao等［1］報(bào)道由于手術(shù)及創(chuàng)傷后內(nèi)環(huán)境改變，機(jī)體產(chǎn)生大量氧自由基，與細(xì)胞膜中的多價(jià)不飽及脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，組織細(xì)胞膜滲透性增加，造成細(xì)胞腫脹破裂，發(fā)生溶血反應(yīng)。

[1]BaoN,ZhouL,CongY,etal.Freefattyacidsareresponsibleforthehiddenbloodlossintotalhipandkneearthroplasty.[J].MedicalHypotheses,2013,81(1):104-107.大量使用抗凝藥會(huì)增加術(shù)后隱性失血量；馬衛(wèi)華等分析了179例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前及術(shù)后使用肝素的患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)前使用低分子肝素可增加全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的總失血量和隱性失血量。馬衛(wèi)華張樹棟慕宏杰等.低分子肝素使用時(shí)機(jī)對(duì)關(guān)節(jié)置換手術(shù)失血量和DVT發(fā)生率的影響{J}.中華骨科雜志2008.28(10):833－837.術(shù)前創(chuàng)傷所致紅細(xì)胞丟失、消化道慢性失血、反復(fù)抽血檢查及其他途徑的血細(xì)胞丟失也屬于隱性失血的范疇。髖部骨折隱性失血的影響因素體重年齡髖部骨折類型手術(shù)方式及手術(shù)時(shí)間麻醉方式消化道潰瘍服用抗凝藥物等因素有關(guān)體重Bowditch等對(duì)80例全髖置換的患者進(jìn)行了前瞻性研究，結(jié)果顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期肥胖患者。體重指數(shù)＞30kg/m2,失血量明顯大于理想體重患者體重指數(shù)＜26kg/m2而超重患者體重指數(shù)26～30kg/m2則失血量不明顯。BowditchMGVillarRN．Doobesepatientsbleedmore?Aprospectivestudyofbloodlossattotalhipreplacement{J}.AnnRCollSurgEngl1999.81(3):198－200．年齡陳良龍等對(duì)146例全髖置換的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，年齡＜70歲組總失血量平均為1425ml，隱性失血量為729ml(51％）。≥70歲組總失血量平均為1435ml，隱性失血量769ml（53％）。老年人血管硬化、彈性差、玻璃樣變、肌肉萎縮、軟組織松弛及組織間液少、使術(shù)中顯性失血減少，隱性失血量增多骨折類型骨折由于血液的外滲致失血量明顯多于囊內(nèi)骨折。Kumar等研究127例髖部骨折術(shù)前血紅蛋白發(fā)現(xiàn)：粗隆下、粗隆間和股骨頸骨折后血紅蛋白分別下降22.3、11和7g/L。說明不同骨折類型之間隱性失血量存在差異。賈曉龍等對(duì)46例EvansⅠ－Ⅳ型股骨粗隆間骨折患者隱性失血在總失血量中占的比例分別為EvansⅠ型67.20％EvansⅡ型68.03％EvansⅢ型68.91％EvansⅣ型70.61％。EvansⅢ、Ⅳ型與EvansⅠ、Ⅱ型相比。隱性失血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)方案Foss等分析了546例髖部骨折的患者。發(fā)現(xiàn)采用加壓螺釘、關(guān)節(jié)置換、動(dòng)力髖螺釘和髓內(nèi)釘?shù)碾[性失血量分別是547、978、1253、1473ml。Morritt等的統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明股骨粗隆間骨折，髓內(nèi)釘術(shù)后血紅蛋白下降最為明顯。麻醉方式Twyman等比較了全身麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的圍手術(shù)期失血情況，發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉圍手術(shù)期總失血量顯著低于全身麻醉患者。抗凝藥物高天君等研究了抗凝藥對(duì)高齡粗隆間骨折患者術(shù)后隱性失血和深靜脈血栓的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)照組和試驗(yàn)組隱性出血量分別153.12±7.18ml和109.19±10.81ml。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隱性失血預(yù)防和治療積極治療內(nèi)科疾病、抑制消化性潰瘍、合理使用抗凝藥與止血藥，加強(qiáng)術(shù)后Hb和HCT監(jiān)測(cè)等輸血鐵劑氨甲環(huán)酸合理使用抗凝藥Lawrence等回顧性研究5793例髖部骨折術(shù)后患者Hb和行走距離之間的關(guān)系。發(fā)現(xiàn)術(shù)后Hb水平與獨(dú)立行走距離成正相關(guān)，術(shù)后較高的Hb水平可促進(jìn)髖部功能的恢復(fù)術(shù)后輸血能顯著改善髖部功能恢復(fù)情況。

總結(jié)髖部骨折圍手術(shù)期失血量較多。隱性失血量占圍手術(shù)期總失血量的比例較大。是造成血紅蛋白下降的重要原因。因此，在髖部骨折圍手術(shù)期，必須意識(shí)到隱性失血的存在，進(jìn)行有效的預(yù)防減少圍手術(shù)期并發(fā)癥。使患者能夠更安全平穩(wěn)