（售后服務(wù)）公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范一

規(guī)范一和處理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神疾病患者管檔案統(tǒng)壹管理。《規(guī)范》主要作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。作為試行版本，衛(wèi)生部將根據(jù)實(shí)際情況適時(shí)對(duì)《規(guī)范》進(jìn)行修訂。童、孕產(chǎn)婦、老年人、慢性病患者等人群為重點(diǎn)。其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄。1.個(gè)人基本情況包括姓名、性別等基礎(chǔ)信息和既往史、家族史等基本健康信2.健康體檢包括壹般健康檢查、生活方式、健康情況及其疾病用藥情況、健康評(píng)價(jià)等。記錄。4.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄包括上述記錄之外的其他接診記錄、會(huì)診記錄等。5.農(nóng)村地區(qū)于居民個(gè)人健康檔案基礎(chǔ)上可增加家庭成員基本信息和變更情況,及家庭成員主要健康問(wèn)題,社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況,農(nóng)村家庭廚房、廁所使用,禽畜欄設(shè)置等信息。填寫相應(yīng)記錄。同時(shí)為服務(wù)對(duì)象填寫且發(fā)放居民健康檔案信息卡。其主要健康問(wèn)題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應(yīng)記錄。3.將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中填寫的健康檔案關(guān)聯(lián)記錄表單，裝入居民健康檔案建立電子化健康檔案。時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容。2.入戶開展醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，應(yīng)事先查閱服務(wù)對(duì)象的健康檔案且攜帶相應(yīng)表單，于服務(wù)過(guò)程中記錄、補(bǔ)充相應(yīng)內(nèi)容。3.對(duì)于需要轉(zhuǎn)診、會(huì)診的服務(wù)對(duì)象，由接診醫(yī)生填寫轉(zhuǎn)診、會(huì)診記錄。4.所有的服務(wù)記錄由責(zé)任醫(yī)務(wù)人員或檔案管理人員統(tǒng)壹匯總、及時(shí)歸檔。5.農(nóng)村地區(qū)建立居民健康檔案可和新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作相結(jié)合。服務(wù)對(duì)象分類確定建檔對(duì)象更新檔案內(nèi)容您的健康檔否到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者已經(jīng)建檔您建立過(guò)健康檔案還不想建立復(fù)診是<>您愿意建立健康檔案嗎解釋健康檔案作用）首診個(gè)月兒童預(yù)約建檔新生兒訪視同意建立建立健康檔案即時(shí)建檔孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視老年人轄區(qū)重點(diǎn)管理人群攜帶相關(guān)材料做好建檔準(zhǔn)備否入戶服務(wù)、疾病更新檔案內(nèi)容您的健康檔否到機(jī)構(gòu)接受服務(wù)者已經(jīng)建檔您建立過(guò)健康檔案還不想建立復(fù)診是<>您愿意建立健康檔案嗎解釋健康檔案作用）首診個(gè)月兒童預(yù)約建檔新生兒訪視同意建立建立健康檔案即時(shí)建檔孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視老年人轄區(qū)重點(diǎn)管理人群攜帶相關(guān)材料做好建檔準(zhǔn)備否入戶服務(wù)、疾病篩查等入戶前責(zé)任人員檢查受訪者是否建立了健康檔案責(zé)任人員調(diào)取并攜帶受訪者健康檔案入戶服務(wù)重性精神疾病患者更新檔案內(nèi)容是調(diào)取服務(wù)對(duì)象的健康檔案您是在本轄您是在本轄尚未尚未建檔慢性病慢性病患者意保護(hù)服務(wù)對(duì)象的個(gè)人隱私。集方式建立居民健康檔案。健康檔案應(yīng)及時(shí)更新，保持資料區(qū)劃編碼為基礎(chǔ)，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)為范圍，村（居）委會(huì)為單位，編制居民健康檔資源共享奠定基礎(chǔ)。職人員負(fù)責(zé)健康檔案管理工作，保證健康檔案完整、安全。（六）加強(qiáng)信息化建設(shè)，有條件的地區(qū)應(yīng)利用計(jì)算機(jī)管理健康檔案。入健康檔案管理?？禉n案。1.居民健康檔案表單目錄2.居民健康檔案封面3.個(gè)人基本信息表4.健康體檢表5.接診記錄表6.會(huì)診記錄表7.雙向轉(zhuǎn)診單8.居民健康檔案信息卡9.填表基本要求1.居民健康檔案封面2.個(gè)人基本信息表3.健康體檢表4.重點(diǎn)人群健康管理記錄表（圖、卡）（見各專項(xiàng)服務(wù)規(guī)范關(guān)聯(lián)表單）4.1.1新生兒家庭訪視記錄表4.1.5兒童生長(zhǎng)發(fā)育監(jiān)測(cè)圖4.1.5.1男童年齡別體重4.1.5.2男童年齡別身長(zhǎng)4.1.5.3女童年齡別體重4.1.5.4女童年齡別身長(zhǎng)4.2孕產(chǎn)婦健康管理記錄表4.2.3產(chǎn)后訪視記錄表4.3預(yù)防接種卡4.6重性精神疾病患者管理記錄表4.6.1重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表4.6.2重性精神疾病患者隨訪服務(wù)記錄表5.其他醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)記錄表5.1接診記錄表5.2會(huì)診記錄表6.居民健康檔案信息卡編號(hào)□□□□□□-□□□-□□-□□□□□村（居）委會(huì)名稱：姓名：編號(hào)□□-□□□□□□□□□□□□□□/□/□□/□/□/□□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可于原條4．工作單位：應(yīng)填寫目前所于工作單位的全稱。離退休者填寫最后工作單位的全稱；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。8．文化程度：指截至建檔時(shí)間，本人接受國(guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)于其他欄中寫明名稱，能夠多選。反復(fù)發(fā)作的疾病，且寫明確診時(shí)間，如有惡醫(yī)療單位明確診斷的疾病均應(yīng)以壹級(jí)及之上病名稱為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的。能夠多選。生時(shí)間。傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)于姓名：編號(hào)□□-□□□□□癥狀□/□/□/□/□/□/□/□/□/□壹般狀況℃認(rèn)知功能*□□生活方式年歲歲歲1白酒2啤酒3紅酒4黃酒5其他□/□□□□□臟器功能□□□查體肺□□□□□□□□肛門指診*乳腺*□/□/□/□其他* 血常規(guī)*尿常規(guī)*尿微量白蛋白* 肝功能*血脂*糖化血紅蛋白* %心電圖*其他**6其他□/□/□/□/□6其他□/□/□/□/□□/□/□/□/□1未發(fā)現(xiàn)2夾層動(dòng)脈瘤3動(dòng)脈閉塞性疾病4其他□/□/□5其他□/□/□//建/撤床日期//1234561231體檢無(wú)異?！? 健康指導(dǎo)□/□/□/□危險(xiǎn)因素控制：□/□/□/□/□/□神疾病患者等的年度健康檢查。老年人認(rèn)知功能粗篩方法：告訴被檢查者“我將要說(shuō)三件物品的名稱（如鉛筆、卡車、完整回憶三件物品名稱為粗篩陽(yáng)性，需進(jìn)壹步行“簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表”檢查。查。要而必須進(jìn)行的活動(dòng)，如為上班騎自行車、做強(qiáng)體鍛煉方式。具體化學(xué)品、毒物、射線名或填不詳。量矯正視力。5．查體：如有異常請(qǐng)于橫線上具體說(shuō)明，如其他淋巴結(jié)部位、個(gè)數(shù)；心臟雜音描述；肝脾肋下觸診大小等。足背動(dòng)脈搏動(dòng)：糖尿病患者必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。塊。婦科：外陰記錄發(fā)育情況及婚產(chǎn)式（未婚、已婚未產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)式如有異常情況請(qǐng)具體描述。陰道記錄是否通暢，黏膜情況、分泌物量、色、性狀以及有等?？崭寡牵豪夏耆私】刁w檢、高血壓患者、2型糖康檢查時(shí)應(yīng)免費(fèi)檢查的項(xiàng)目。果，定量結(jié)果需寫明計(jì)量單位。糖化血紅蛋白為糖尿病患者應(yīng)檢查的項(xiàng)目，查。查的部位。其他：表中列出的檢查項(xiàng)目以外的輔助檢查結(jié)果填寫于“其他”壹欄。該項(xiàng)由有條件的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的其他醫(yī)務(wù)人員填寫。準(zhǔn)》進(jìn)行測(cè)評(píng)。根據(jù)不同的體質(zhì)辨識(shí)，提供相應(yīng)的健康指導(dǎo)。8．現(xiàn)存主要健康問(wèn)題：指曾經(jīng)出現(xiàn)或壹直存于，且影響目前身體健康情況的疾病。能夠多選。必須寫4位。如因慢性病急性發(fā)作或加重而住院/家庭病床，請(qǐng)?zhí)貏e說(shuō)明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱應(yīng)寫全稱。填寫。用藥時(shí)間指于此時(shí)間段內(nèi)壹共服用此藥的服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。疫苗名稱填寫應(yīng)完整準(zhǔn)確。姓名：編號(hào)□□-□□□□□就診者的客觀資料：評(píng)估：處置計(jì)劃：1．本表供居民由于急性或短期健康問(wèn)題接受咨詢或醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)使用，應(yīng)以能夠如實(shí)反映居民接受服務(wù)的全過(guò)程為目的、根據(jù)居民接受服務(wù)5．處置計(jì)劃：指于評(píng)估基礎(chǔ)上制定的處置計(jì)劃，包括診斷計(jì)劃、治療計(jì)劃、病人指導(dǎo)計(jì)劃等。姓名：編號(hào)□□-□□□□□來(lái)自同壹醫(yī)療機(jī)構(gòu)的會(huì)診醫(yī)生能夠只填寫壹次機(jī)構(gòu)名稱，然后于同壹行依次簽署姓名。------------------------------------------------------------------------------- 科室接診醫(yī)生。）：------------------------------------------------------------------------------- （機(jī)構(gòu)名稱）：貴單位，請(qǐng)予以接診。初步印象：）：）：聯(lián)系電話： ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 接診醫(yī)生