腎血管性高血壓臨床路徑表單

腎血管性高血壓臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腎動脈狹窄伴腎血管性高血壓（ICD-10:I70.1伴I15.0）行腎動脈成形或支架置入術(shù)[ICD-9-CM-3：（39.9016/00.5503）伴39.5002]患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤5天時間住院第1天主要診療工作□病史采集與體格檢查□描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖□測量四肢血壓（ABI）□上級查房：提出初步診斷，制訂進(jìn)一步診療方案□進(jìn)行常規(guī)治療(參見相關(guān)心血管病診療指南)□完成病歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□高血壓護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理/二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類和（或）貝特類藥物□降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用)臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)+酮體，大便常規(guī)+隱血□凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、ESR、CRP，感染性疾病篩查□心電圖、X線胸片、超聲心動圖□腎臟/腎動脈：選擇MRA、CTA或組織多普勒超聲□必要時檢查：血氣分析，臥、立位腎素-血管緊張素-醛固酮水平，24小時動態(tài)血壓，眼底檢查，GFR或腎同位素卡托普利激發(fā)試驗主要護(hù)理工作□入院宣教□完成患者心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備）主要診療工作□日常查房，完成病程記錄□完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗結(jié)果□上級查房：進(jìn)行介入手術(shù)風(fēng)險評估,制訂腎動脈造影和介入治療方案□完成上級醫(yī)師查房記錄□與患者及家屬談話：介紹手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)過程和可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險，并簽署知情同意書□檢查、調(diào)整術(shù)前常規(guī)用藥□介入術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)前醫(yī)囑□術(shù)者術(shù)前看患者，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□高血壓護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理/二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類和（或）貝特類藥物□ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用)臨時醫(yī)囑：□擬明日行腎動脈造影+介入術(shù)□術(shù)前4～6小時禁食、禁水□備皮□對比劑過敏試驗□術(shù)前鎮(zhèn)靜□使用抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷）主要護(hù)理工作□完成患者心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后主要診療工作□住院醫(yī)師查房，檢測心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄□腎血管性高血壓常規(guī)治療□檢查抗血小板藥物劑量□完成術(shù)前風(fēng)險評估□住院醫(yī)師接診術(shù)后患者，檢查心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄□嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象□觀察患者不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥□停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據(jù)血壓對介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物?！踅槿胄g(shù)后常規(guī)治療（參見相關(guān)心血管病診療指南）重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□高血壓護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理/二級護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測□阿司匹林、氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用□調(diào)脂治療：他汀類和（或）貝特類藥物□降壓治療：利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）□ACEI/ARB(其他降壓藥無效,無禁忌證者使用)臨時醫(yī)囑：□今日行腎動脈造影+支架置入術(shù)長期醫(yī)囑：□介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理□低鹽低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測，血壓監(jiān)測□停用或減用降壓藥物,密切觀測血壓變化,根據(jù)血壓對介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物□其他藥物治療同前□介入術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：□尿常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)□心電圖主要護(hù)理工作□完成患者心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□完成術(shù)前護(hù)理工作□執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物□經(jīng)靜脈予以充分的補液，保證術(shù)中血容量充足□完成患者心理與生活護(hù)理□安排各項檢查時間□完成日常護(hù)理工作□觀察患者穿刺部位出血、滲血情況□加強水化，記錄尿量，術(shù)后4～6小時＞1000ml病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第4天（術(shù)后第1天）住院第5天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□穿刺部位換藥□嚴(yán)密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理介入術(shù)后并發(fā)癥□住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄□書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁□向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間□如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案□二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□介入術(shù)后護(hù)理常規(guī)□一級護(hù)理/二級護(hù)理□低脂飲食□持續(xù)心電監(jiān)測□停用或減用降壓藥物，密切觀測血壓變化，根據(jù)血壓對介入治療的反應(yīng)調(diào)整抗高血壓藥物□其他藥物治療同前□介入術(shù)后常規(guī)治療出院醫(yī)囑：□低鹽低脂飲食、適當(dāng)運動、改善生活方式（戒煙）□控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素□出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI、鈣通道阻滯劑