慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單

慢性穩(wěn)定型心絞痛介入治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性穩(wěn)定型心絞痛（ICD-10：I20.806）行冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（ICD-9-CM-3:36.06/36.07）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：≤5天時間住院第1天住院第1～2天（術(shù)前準備）主要診療工作病史詢問和體格檢查完成住院病歷書寫安排相應(yīng)檢查上級醫(yī)師查房完善治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄病情的觀察和動態(tài)評價變異情況的判斷及與其他路徑的銜接日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：確定冠狀動脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢查結(jié)果向家屬及患者交代冠狀動脈造影和介入手術(shù)風險，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術(shù)前準備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看患者，確認手術(shù)指征、禁忌證，決定是否手術(shù)變異情況的判斷及與其他路徑的銜接重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一級護理或二級護理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口服硝酸酯類藥物（酌情）阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主ACEI或ARB（酌情）鈣通道阻滯劑（酌情）必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)，大便常規(guī)+隱血血清心肌損傷標志物、凝血功能、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、甲狀腺功能、感染性疾病篩查心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖必要時檢查：BNP/NT-proBNP、D-二聚體、血氣分析、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、24小時動態(tài)心電圖、心臟負荷試驗長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一級護理或二級護理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口服硝酸酯類藥物（酌情）阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主ACEI或ARB（酌情）鈣通道阻滯劑（酌情）必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：擬明日行冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)術(shù)前禁食術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時）足量使用抗血小板藥物（阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷）術(shù)前水化（腎功能不全時）術(shù)前晚可適當使用鎮(zhèn)靜藥物主要護理工作入院宣教完成患者心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作完成患者心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第2～3天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后（當日）主要診療工作住院醫(yī)師查房，檢測心率、心律、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后患者，檢查心率、心律、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴密觀察穿刺部位有無出血征象觀察患者有無不適癥狀，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥穩(wěn)定型心絞痛常規(guī)治療PCI術(shù)后常規(guī)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護理常規(guī)一級護理或二級護理低鹽低脂飲食β受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）口服硝酸酯類藥物（酌情）阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+氯吡格雷聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：以他汀類藥物為主ACEI或ARB（酌情）鈣通道阻滯劑（酌情）必要時加用曲美他嗪臨時醫(yī)囑：今日行冠狀動脈造影＋支架置入術(shù)術(shù)前水化（腎功能不全時）長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護理常規(guī)一級護理低鹽低脂飲食藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時醫(yī)囑：心肌損傷標志物（TNT、TNI、CK-MB）、血常規(guī)、腎功能及異常指標復(fù)查心電圖術(shù)后水化（腎功能不全時）主要護理工作完成患者心理與生活護理完成日常護理工作完成術(shù)前護理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成患者心理與生活護理安排各項檢查時間完成日常護理工作觀察患者穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4～6小時＞800ml病情變異記錄□無□有，原因：1．2．□無□有，原因：1．2．護士簽名醫(yī)師簽名

時間住院第3～4天（術(shù)后第1天）住院第3～5天（出院日）主要診療工作□上級醫(yī)師查房□完成上級醫(yī)師查房記錄□觀察穿刺部位□嚴密觀察病情，及時發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心率、心律、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院小結(jié)、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交代出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診時間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療的方案二級預(yù)防的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□PCI術(shù)后護理常規(guī)□一級護理或二級護理□低鹽低脂飲食□藥物治療同前出院醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當運動、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險因素出院帶藥（根據(jù)情況）：他汀類藥物、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、ACEI或ARB、鈣通道阻滯劑等