電復(fù)律與電除顫

電復(fù)律/電除顫心臟電復(fù)律的原理心臟電復(fù)律是指在嚴(yán)重快速型心律失常時，用外加的高能量脈沖電流通過心臟，使全部或大部分心肌細(xì)胞在瞬間同時除極，造成心臟短暫的電活動停止，然后由最高自律性的起搏點(diǎn)（通常為竇房結(jié)）重新主導(dǎo)心臟節(jié)律的治療過程。電復(fù)律與電除顫用于轉(zhuǎn)復(fù)各種快速心律時稱為電復(fù)律用于消除心室顫動時稱為電除顫電除顫或電擊除顫，也就是心室顫動時的電復(fù)律心臟電復(fù)律的概念電復(fù)律的全稱：電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律現(xiàn)在的電復(fù)律都是直流電復(fù)律，過去的交流電復(fù)律（組織損傷大、只能用于除顫）已經(jīng)淘汰。因而我們今天講的是胸外直流電復(fù)律。除顫儀的分類根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向分為：單相波除顫儀（已基本淘汰）雙向波除顫儀根據(jù)電極板放置位置分為：體外除顫儀體內(nèi)除顫儀（開胸手術(shù)時）電復(fù)律治療的電量選擇原理經(jīng)胸的直流電擊使所有的心肌纖維同時除極，從而消除異位興奮灶或終止折返，讓自律性高的起搏點(diǎn)控制心搏。消除異位興奮灶的電量要大些，如室顫終止折返的電量要小些，如室上速也就是說除顫電量要大，復(fù)律電量要小心動周期的易損期心動周期中有一易損期，相當(dāng)于T波頂峰前后，室早落于此稱作R-on-T，可致室速或室顫，故電復(fù)律也應(yīng)避開這一時期。電復(fù)律要求電擊放電時間要恰當(dāng)、時期要短暫，否則會落在易損期。電復(fù)律的電壓、電流、電量電量=電壓X電流X時間顯然，50Hz交流電周期是20mS,而要達(dá)到360焦耳的電能，即使電壓660V，也需要200mS,勢必影響易損期，故只能除顫。而且組織損傷大。直流電可用高壓電容器充電，電壓可提高到7000V，可在2.5-5mS內(nèi)放電完畢，完全避開易損期。直流電復(fù)律電壓高、時間短、電流很小，因而組織損傷小。除顫儀的單相波與雙向波根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向，除顫儀分為單相波除顫儀和雙向波除顫儀單相波除顫儀釋放單向電流脈沖，除顫所需電能大，電流峰值大，心肌損傷也大，對胸壁阻抗大者除顫效果不佳雙向波除顫儀先后釋放兩個方向相反的電流脈沖，電流峰值低（為單相波電量的50%），心肌損傷也小；能調(diào)節(jié)數(shù)控阻抗，胸壁高阻抗成功率提高電復(fù)律的同步與非同步電復(fù)律的脈沖電流發(fā)放方式有同步和非同步同步功能是指儀器的脈沖電流發(fā)放與儀器識別到底R波同步，放電時間在R波降支的30ms內(nèi)非同步功能是指儀器脈沖電流發(fā)放不需要與R波同步，放電時間是在按壓放電按鈕的瞬間同步電復(fù)律所謂同步是指電復(fù)律放電時間與QRS波同步，可以避開心臟的易損期除室顫和室撲外，其他的電復(fù)律都必須同步放電同步功能時，按下放電按鈕，除顫儀不一定立即放電，因?yàn)槌潈x必須等待R波出現(xiàn)才同步放電非同步電復(fù)律—電除顫室顫和室撲的電擊除顫要選擇非同步電復(fù)律—電除顫因?yàn)槭翌澓褪覔鋾r沒有QRS波，所以不能同步而選擇非同步非同步功能時，一按放電按鈕，除顫儀立即放電除顫儀的開機(jī)設(shè)定就是非同步功能，便于快速除顫電復(fù)律時除顫儀的心電監(jiān)護(hù)電復(fù)律前必須打開除顫儀，先連接除顫儀的監(jiān)護(hù)導(dǎo)線，確保病人的心電顯示在除顫儀上除了室顫室撲外，監(jiān)護(hù)屏顯示的心電圖形必須R波為主，否則要更換導(dǎo)線連接方法通過調(diào)整波形振幅，使監(jiān)護(hù)屏上顯示的R波必須>5mm,否則除顫儀不能準(zhǔn)確識別R波電復(fù)律/電除顫適應(yīng)癥室顫和室撲是電除顫的絕對適應(yīng)癥緊急適應(yīng)癥：室顫、無脈性室速選擇性適應(yīng)癥：房顫、房撲，各種治療無效的持續(xù)較久的室上速、預(yù)激并發(fā)室上速電復(fù)律禁忌癥洋地黃中毒和/或低血鉀者房顫或房撲伴Ш0A-VB或心室率緩慢者慢性房顫>2年，心胸比例>50%者可達(dá)龍治療仍反復(fù)發(fā)作的或房撲SSS或BTS充血性心肌病之房顫，有左心衰者瓣膜術(shù)后未滿6周的房顫病人廣泛心梗引起的房顫電復(fù)律術(shù)前準(zhǔn)備1、消除顧慮2、停用洋地黃48小時3、可達(dá)龍已服用一周4、糾正水電解質(zhì)失衡，特別是低血鉀5、抗凝治療3周，特別是左房大、新近房顫者、心肌病等6、檢查機(jī)器及搶救藥品和器材電復(fù)律步驟1、術(shù)前禁食6-8小時，排便排尿2、平臥，建立靜脈通道，吸氧15分鐘3、靜注安定10-20mg,10mg/分鐘，再靜注阿托品1mg4、連接除顫器導(dǎo)線，接通電源，選擇同步On/Off5、電極板涂導(dǎo)電膏，Apex電極板置于心尖部，另一電極板胸骨左緣2-3肋間，相距>10cm6、a選擇電量，b充電，所有人員離開病人和病床7、操作者按壓電極板，壓力10公斤，c放電。8、密切觀察。電復(fù)律的注意事項(xiàng)除顫儀平時要始終處于充電狀態(tài)，以保證蓄電池電源充足，隨時可用電復(fù)律時需配備搶救車，準(zhǔn)備好急救和復(fù)蘇的器械和藥品導(dǎo)電膏可用鹽水代替，但不能用酒精，以免起火導(dǎo)電膏不能太多，不能污染電極板柄，以免傷及操作者放電前，人員和心動圖機(jī)等要脫離病人和病床電極板相距至少10cm,胸部壓力大約10Kg電復(fù)律/電除顫電量選擇選擇性電復(fù)律：室上速25-50J開始，室速50-100J開始，房顫從100J開始。選擇性電復(fù)律不得超過3次，每次間隔不少于5分鐘。電除顫：室顫第一次200J，仍室顫第二次300J，第三次360J，不受次數(shù)和間隔限制。室顫除顫后心電出現(xiàn)一條直線，表示電量過大，待恢復(fù)室顫后減小電量再次除顫。電復(fù)律的對人的影響電復(fù)律的脈沖波形是矩形波，對組織損傷小電復(fù)律興奮副交感神經(jīng)，電擊后可有一過性竇緩或A-VB，這是由于直流電的原因電復(fù)律后監(jiān)護(hù)不管電復(fù)律成功與否，均應(yīng)監(jiān)護(hù)24小時早期電除顫的理由現(xiàn)在驟停時最常見的心律失常是心室顫動治療室顫最有效的方法是電除顫未行轉(zhuǎn)復(fù)的室顫數(shù)分鐘你就轉(zhuǎn)為心臟停搏成功除顫的機(jī)會瞬間即逝基本CPR技術(shù)并不能將室顫轉(zhuǎn)為正常心律早期電除顫的原則和目標(biāo)早期電除顫的原則：越早越好早期電除顫的目標(biāo)：（從發(fā)病至電除顫的時間）限在3±1分鐘內(nèi)室顫時除顫最佳時機(jī)電擊除顫每延遲1分鐘，復(fù)蘇成功率下降7—10%室顫發(fā)生一分鐘內(nèi)電擊除顫，成功率90%室顫5分鐘后除顫，成功率下降到50%室顫7分鐘除顫，成功率約30%室顫9分鐘后除顫，成功率約10%室顫12分鐘除顫，成功率2-5%室顫時除顫的具體應(yīng)用室顫波細(xì)小，用腎上腺素1mg后再除顫有酸中毒或高血鉀者，乳酸鈉60-80ml靜注后再除顫除顫無效可靜注利多卡因100mg后再除顫除顫后出現(xiàn)一條直線，可靜注腎上腺素1mg，待恢復(fù)室顫后減小電量再次除顫室速時電復(fù)律的應(yīng)用心室率﹤150次/分、神志清醒者，先用藥物治療用藥無效、心室率>150次/分，可電擊復(fù)律洋地黃所致室速為電擊禁忌原有心動過緩者之室速，電擊從50J開始房顫電復(fù)律應(yīng)用應(yīng)用最廣泛，成功易，鞏固難禁忌癥如前所述成功率80-90%復(fù)律后一月內(nèi)轉(zhuǎn)為房顫占40-50%復(fù)律一年內(nèi)復(fù)發(fā)率為75%房撲、室上速的電復(fù)律應(yīng)用房撲：可達(dá)龍24小時不能復(fù)律者，即可電復(fù)律室上速一般先用藥物治療若室上速時間長、有休克者，應(yīng)立即電復(fù)律電復(fù)律并發(fā)癥：心律失常電復(fù)律并發(fā)癥發(fā)生率與電量有關(guān)：150J時發(fā)生率為6%，300J時發(fā)生率30%心律失常是最常見并發(fā)癥：竇緩、A-V交界處逸搏為常