傳染病學(xué)：流行性腦脊髓膜炎(流腦)

流行性腦脊髓膜炎(流腦)

epidemiccerebrospinaleningitis

P145概論

流行性腦脊髓膜炎簡(jiǎn)稱流腦，

由腦膜炎奈瑟菌引起的化膿性腦膜炎，主要臨床表現(xiàn)突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)瘀斑及腦膜刺激征，嚴(yán)重者敗血癥休克，腦脊液呈化膿性改變．部分病人暴發(fā)起病可迅速致死。[病原學(xué)]腦膜炎奈瑟菌屬G-雙球菌

腎形或卵圓形，多糖莢膜，僅存在于人體帶菌者鼻咽部，病人血液CSF皮膚瘀點(diǎn)，中型粒細(xì)胞需氧，巧克力色培養(yǎng)基，內(nèi)毒素，自溶酶體外易自溶．一般消毒劑敏感．

特異性莢膜多糖抗原，A、B、C……13個(gè)亞群，90%為A、我國(guó)常見(jiàn)，大流行。B、C,小流行。H,I,K我國(guó)建立發(fā)現(xiàn)人是唯一宿主含有自溶酶無(wú)氯霉素耐藥報(bào)道一制備菌苗篩選有效的藥物二.內(nèi)毒素—致病物質(zhì)自溶酶三.抵抗力腦膜炎雙球菌主要抗原成分莢膜多糖群特異性抗原分群A,B,C,D等13血清群，A群B群C群最常見(jiàn)，90%以上，分群的意義及菌群的流行情況，A群大流行，B群．C群散發(fā)小流行．我國(guó)常見(jiàn)A群．脂寡糖抗原LOS

外膜脂質(zhì)成分，細(xì)菌主要致病因子，補(bǔ)體調(diào)節(jié)，L1—12血清型，A群可分許多血清型外膜蛋白型特異抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生殺菌抗體菌毛抗原致病有關(guān)，型特異性抗原

分13個(gè)血清群,其中A,B,C占90%對(duì)外界抵抗力弱，對(duì)消毒劑敏感，有自溶酶，送標(biāo)本需注意主要致病因素按其夾膜多糖抗原內(nèi)毒素群特異性抗原菌毛[流行病學(xué)]一傳染源帶菌者，12-24帶菌高峰。病人、帶菌者傳染源意義更重要。傳播途徑借飛沫呼吸道傳播。人群易感性普遍易感，6月—2歲，2-9歲發(fā)病率最高。流行特征

1.

周期性，3-5年小流行，7-10年大流行。世界地，非洲撒哈拉沙漠，每年50萬(wàn)人，病死率10%2.

2

季節(jié)性3—4月高峰。

3.

年齡分布

，[發(fā)病原理]

免疫力明顯↓敗血癥G-腦膜炎球菌

鼻咽部

血流

菌毒力強(qiáng)

腦脊髓膜

[發(fā)病原理]

釋放內(nèi)毒素內(nèi)毒素休克（瘀點(diǎn)、瘀斑、出血）敗血癥

炎癥介質(zhì)釋放

DICMOF

[發(fā)病原理]腦脊髓膜化膿性腦膜炎腦微循環(huán)障礙腦水腫顱內(nèi)高壓少數(shù)腦疝

(枕骨大孔疝天幕裂孔疝)發(fā)病機(jī)制細(xì)菌粘附透過(guò)黏膜

抵抗巨嗜細(xì)胞吞嗜細(xì)菌存活機(jī)制

多糖莢膜、LOS、鐵獲取系統(tǒng)人體免疫功能敗血癥內(nèi)毒素全身小血管痙攣內(nèi)皮細(xì)胞損傷，內(nèi)臟廣泛出血，有效血容量，休克．DIC多器官功能衰竭

細(xì)菌侵入腦膜細(xì)菌－腦脊液－內(nèi)毒素－緊密連接破壞－大分子物質(zhì)、吞噬細(xì)胞－CSF－CSF化膿性改變－腦壓－腦疝。內(nèi)毒素IL6﹑8﹑10參與Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)[病理解剖]

一．暴發(fā)型

休克型:血管內(nèi)皮損害廣泛而嚴(yán)重多臟器廣泛出血。

腦膜腦炎型：病變主要在腦實(shí)質(zhì)，壞死．出血、水腫腦疝。二．普通型

敗血癥期：血管內(nèi)皮損害血管壁炎癥、壞死、血栓形成，血管周?chē)鲅?，多臟器出血。

腦膜炎期：軟腦炎蛛網(wǎng)膜，血管充血出血炎癥水腫顱內(nèi)高壓，大量纖維蛋白、中性粒細(xì)胞、血漿外滲－CSF混濁。

圖片說(shuō)明：大腦和腦膜表現(xiàn)圖片說(shuō)明：腎上腺出血[臨床表現(xiàn)]潛伏期1-10d（2—3d），分三型普通型前驅(qū)期敗血癥期腦膜炎期恢復(fù)期暴發(fā)型

A．

敗血癥休克型

B.

腦膜腦炎型

C．混合型

輕型

一．普通型占全部病例90%以上

1．前驅(qū)期（上呼吸道感染期)1-2天

2．?dāng)⊙Y期：1-2天毒血癥癥狀

①

高熱寒戰(zhàn)②

頭痛嘔吐③

瘀點(diǎn)瘀斑70%-90%

④

唇皰疹10%

3．腦膜炎期2-5①

毒血癥癥狀腦膜刺激征②

中樞NS癥狀：顱內(nèi)壓力↑的癥狀及體征

4.

恢復(fù)期早期皮疹圖片說(shuō)明：出血性皮疹

二暴發(fā)型兇險(xiǎn)、急驟、病死率高24hA．

休克型①

迅速出現(xiàn)感染性休克。②

迅速出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑.dapian③

DIC。④

腦膜刺激征大多缺如，CSF常規(guī)及生化大多正常范圍。張照片攝自1994年一位流腦病人，是典型的彌散性血管內(nèi)凝血的皮膚瘀斑，其特點(diǎn)是境界清楚，邊緣不整，是由于血栓堵塞小動(dòng)脈，以使其所支配的皮膚發(fā)生缺血壞死，這是十分具有特征性體征，而且很容易掌握。本例初診為血小板減少性紫癜，經(jīng)筆者看病人后，就憑此體征立即診斷流腦，給青霉素治療，后來(lái)從瘀斑涂片中找到腦膜炎雙球菌。，立即診斷流腦，后來(lái)呼吸停止，但經(jīng)搶救治愈。大約在2002年，來(lái)1例類似病人，先后經(jīng)急診外科、皮膚科、心內(nèi)科，經(jīng)急診科會(huì)診，確定為流腦。同樣北京昌平區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，由于進(jìn)修時(shí)看過(guò)此照片，亦以此診斷1例暴發(fā)型流腦，不要誤診為血小板減少性紫癜或藥物過(guò)敏，凡發(fā)熱后迅速出現(xiàn)瘀斑者，多為流腦；如發(fā)熱3-4天后出現(xiàn)瘀斑者可能是金葡萄球菌敗血癥。上述僅根據(jù)個(gè)人有限的臨床體會(huì)僅供同仁參考。但對(duì)DIC皮膚栓塞的描述是來(lái)自威廉斯血液病學(xué)的名著，可以說(shuō)本照片不亞于哈氏內(nèi)科學(xué)中的DIC圖片。

上述是暴發(fā)性流腦的體征，一般病人不一定有此體征，在北京地區(qū)有3個(gè)特點(diǎn)，①流行季節(jié)（高峰是3-6月，可此前1年11月開(kāi)始）；②民工；③高熱伴腦膜刺激征，或伴有少許出血點(diǎn)，應(yīng)高度懷疑流腦。

稿源:北京大學(xué)人民醫(yī)院急診科

作者:樓濱城

B.

腦膜腦炎型

B.腦膜腦炎型

①

敗血癥表現(xiàn)②

腦膜刺激征③

腦實(shí)質(zhì)損害的表現(xiàn)④

顱內(nèi)高壓→腦疝、呼衰

C．混合型

休克型與腦膜腦炎型的癥狀兼有，最嚴(yán)重。圖片說(shuō)明：意識(shí)喪失伴皮疹三輕型：癥狀輕、瘀點(diǎn)少▲嬰幼兒流腦的特點(diǎn)：①臨床表現(xiàn)不典型原因：顱骨縫及囪門(mén)未閉合，中樞NS發(fā)育未成熟②可有呼吸道癥狀：咳嗽。③可有消化道癥狀：拒食、嘔吐、腹脹④可有NS癥狀：煩躁抽搐囪門(mén)隆起

圖片說(shuō)明：慢性腦膜炎球菌性敗血癥老年人流腦特點(diǎn)

暴發(fā)率高意識(shí)障礙明顯瘀點(diǎn)瘀斑發(fā)生率高病程長(zhǎng)，預(yù)后差白細(xì)胞不高[實(shí)驗(yàn)室檢查]

一．

血象:WBC20×109/L,NC90%以上。二．

CSF常規(guī):外觀混，壓力升高，WBC：1000×106/L，多核為主，蛋白升高。生化：糖、氯化物減少。三．

細(xì)菌學(xué)檢查

1．

血培養(yǎng)

2．瘀點(diǎn)瘀斑涂片簡(jiǎn)易快速陽(yáng)性率80%3．CSF涂片及培養(yǎng)

圖片說(shuō)明：化膿性腦脊液腦脊液染色腦脊液染色免疫學(xué)檢查特異性抗原檢查早期診斷特異性抗體檢查PCR核酸檢測(cè)CSF

β2微球蛋白鱟溶解實(shí)驗(yàn)

LLT測(cè)內(nèi)毒素并發(fā)癥后遺癥并發(fā)癥中耳炎關(guān)節(jié)炎心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸[診斷]

1

流行病學(xué)

2

臨床表現(xiàn)

突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚黏膜瘀點(diǎn)、瘀斑及腦膜刺激征。3實(shí)驗(yàn)室檢查

細(xì)菌培養(yǎng)

[鑒別診斷]一．其它細(xì)菌所致的化腦流行病學(xué)，起病急緩，原發(fā)病灶，瘀點(diǎn)、瘀斑，治療效應(yīng)，病原學(xué)確診。

二．結(jié)核性腦膜炎

TB病史，緩起，TB中毒癥狀，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑,CSF非化膿性，蛋白高，細(xì)胞數(shù)少于500個(gè)，單核為主；三隱球菌腦膜炎

四．病毒腦（包括乙腦）五．中毒痢

季節(jié)，無(wú)瘀點(diǎn)，CSF（—）大便檢查WBC、膿球

[治療]

一．

普通型的治療

1．病原治療

①

青霉素（首選）：用法、療程5-7天、注意事項(xiàng)

②第三代頭孢菌素：頭孢曲松頭孢噻肟，療程7天。③

氯霉素④

磺胺類：優(yōu)缺點(diǎn)，用法、療程、注意事項(xiàng)5-7天。

2．一般治療和對(duì)癥治療

二．暴發(fā)型的治療

A．暴發(fā)型休克型

1．

抗生素青霉素（大劑量）20-40萬(wàn)U/kg，分3次入液體靜滴。

2．

抗休克①

擴(kuò)容。②

解酸。③

血管活性藥物山莨菪堿，阿托品、多巴胺。④

激素氫化可的松、地塞米松。⑤

強(qiáng)心。⑥

抗DIC早用肝素。暴發(fā)型腦膜腦炎型

1抗生素青霉素（大劑量）

2.

防腦疝脫水激素

3

處理呼衰

4.

激素

5.

對(duì)癥處理

B

[預(yù)防]

一.

控制傳染源

1.

治療帶菌者

2.

病人隔離，在癥狀消失后3天解除二.

切斷傳播途徑三.

保護(hù)易感人群

A.疫苗

B.藥物預(yù)防：（密切接觸者）復(fù)方新諾明2#Bid×3dSD+SB各1gBid×3d

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