肺和胸膜檢查（視觸叩）

肺和胸膜檢查（視觸叩）匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)肺和胸膜檢查概述檢查注意事項(xiàng)：檢查胸部時(shí)病人一般采取坐位或仰臥位，脫去上衣，使胸部得到充分暴露。室內(nèi)環(huán)境要舒適溫暖，因寒冷會(huì)誘發(fā)肌顫，往往造成視診不滿意或聽診音被干擾。當(dāng)臥位檢查前胸壁時(shí)，光線應(yīng)從上方直接照射在病人前面，檢查后胸壁時(shí)，光線可自上方投射在病人的背面。肺和胸膜的檢查一般應(yīng)包括視、觸、叩、聽四個(gè)部分。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)（二）?呼吸頻率（三）?呼吸節(jié)律肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)健康人在靜息狀態(tài)下呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律，此系通過(guò)中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)予以實(shí)現(xiàn)。某些體液因素，如高碳酸血癥可直接抑制呼吸中樞使呼吸變淺。低氧血癥時(shí)可興奮頸動(dòng)脈體及主動(dòng)脈體化學(xué)感受器使呼吸變快。代謝性酸中毒時(shí)，血pH降低，通過(guò)肺臟代償性排出CO2，使呼吸變深變慢。此外，肺的牽張反射亦可改變呼吸節(jié)律，如肺炎或心力衰竭時(shí)肺充血，呼吸可變得淺而快。另外，呼吸節(jié)律還可受意識(shí)的支配。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)正常情況下吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，肺擴(kuò)張，空氣經(jīng)上呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)。一般成人靜息呼吸時(shí)，潮氣量約為500ml。呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，此時(shí)肺彈力回縮，胸廓縮小，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，肺內(nèi)氣體隨之呼出。吸氣時(shí)可見胸廓前部肋骨向上外方移動(dòng)，膈肌收縮使腹部向外隆起，而呼氣時(shí)則前部肋骨向下內(nèi)方移動(dòng)，膈肌松弛，腹部回縮。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)正常男性和兒童的呼吸以膈肌運(yùn)動(dòng)為主，胸廓下部及上腹部的動(dòng)度較大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸則以肋間肌的運(yùn)動(dòng)為主，故形成胸式呼吸。實(shí)際上這兩種呼吸運(yùn)動(dòng)均不同程度同時(shí)存在。某些疾病可使呼吸運(yùn)動(dòng)發(fā)生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜炎等，或胸壁疾病如肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、大量腹腔積液、肝脾極度腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時(shí)，膈肌向下運(yùn)動(dòng)受限，則腹式呼吸減弱，而代之以胸式呼吸。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)上呼吸道部分阻塞的病人，因氣流不能順利進(jìn)入肺，故當(dāng)吸氣時(shí)呼吸肌收縮，造成胸內(nèi)負(fù)壓極度增高，從而引起胸骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷，稱為“三凹征”。因吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管阻塞，如氣管腫瘤、異物等。反之，下呼吸道阻塞的病人，因氣流呼出不暢，呼氣需要用力，從而引起肋間隙膨隆，因呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，又稱為呼氣性呼吸困難，常見于支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病。肺和胸膜檢查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸困難的體位可隨引起呼吸困難的病因而不同。常見的有端坐呼吸，轉(zhuǎn)臥或折身呼吸和平臥呼吸三種，其可能的病因見下表類型可能病因類型可能病因端坐呼吸充血性心力衰竭二尖瓣狹窄重癥哮喘（少見）慢性阻塞性肺疾?。ㄉ僖姡┢脚P呼吸充血性心力衰竭肺葉切除術(shù)后神經(jīng)性疾病肝硬化（肺內(nèi)分流）轉(zhuǎn)臥或折身呼吸神經(jīng)性疾?。ㄉ僖姡┑脱萘糠魏托啬z查視診（一）?呼吸運(yùn)動(dòng)引起呼吸困難的疾病很多，了解各種疾病引起呼吸困難的特點(diǎn)及其伴隨癥狀，有助于診斷和鑒別診斷。引起呼吸困難的常見疾病及其呼吸困難的表現(xiàn)特點(diǎn)和伴隨癥狀見下表

疾病呼吸困難其他伴隨癥狀哮喘發(fā)作性，兩次發(fā)作期間無(wú)癥狀喘息，胸悶，咳嗽，咳痰肺炎起病緩慢，勞力性咳嗽，咳痰，胸膜炎性疼痛肺水腫突發(fā)呼吸增快，咳嗽，端坐呼吸和陣發(fā)性夜間呼吸困難肺纖維化進(jìn)行性呼吸增快，干咳氣胸突然發(fā)作，中至重度呼吸困難突感胸痛慢性阻塞性肺疾病起病緩慢，重度呼吸困難當(dāng)疾病進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)咳嗽肺栓塞突發(fā)或緩慢，中至重度呼吸困難胸痛、咯血、靜脈血栓征象肥胖勞力性-呼吸困難的常見疾病、特點(diǎn)和伴隨癥狀肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸為12～20次/分，呼吸與脈搏之比為1∶4。新生兒呼吸約44次/分，隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢。1.?呼吸過(guò)速（tachypnea）2.?呼吸過(guò)緩（bradypnea）3.?呼吸深度的變化

肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率1.?呼吸過(guò)速（tachypnea）指呼吸頻率超過(guò)20次/分。見于發(fā)熱、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)及心力衰竭等。一般體溫升高1℃，呼吸頻率大約增加4次/分。2.?呼吸過(guò)緩（bradypnea）指呼吸頻率低于12次/分。呼吸淺慢見于麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過(guò)量和顱內(nèi)壓增高等。肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率3.?呼吸深度的變化（1）呼吸淺快：見于呼吸肌麻痹、嚴(yán)重腸脹氣、腹腔積液和肥胖等，以及肺部疾病，如肺炎、胸膜炎、胸腔積液和氣胸等。（2）呼吸深快：見于劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，因機(jī)體需氧量增加需要增加肺內(nèi)氣體交換。此外，當(dāng)情緒激動(dòng)或過(guò)度緊張時(shí)，亦常出現(xiàn)呼吸深快，并有過(guò)度通氣的現(xiàn)象，此時(shí)動(dòng)脈血二氧化碳分壓降低，引起呼吸性堿中毒，病人常感口周及肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足搐搦及呼吸暫停。當(dāng)嚴(yán)重代謝性酸中毒時(shí)，亦出現(xiàn)深而快的呼吸，此因細(xì)胞外液碳酸氫根不足，pH降低，通過(guò)肺臟排出CO2進(jìn)行代償，以調(diào)節(jié)細(xì)胞外酸堿平衡，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等，此種深長(zhǎng)的呼吸又稱為庫(kù)斯莫爾呼吸（Kussmaulbreathing）肺和胸膜檢查視診（二）?呼吸頻率增加減少酸中毒（代謝性）堿中毒（代謝性）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（腦橋）中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變（大腦）焦慮重癥肌無(wú)力阿司匹林中毒麻醉藥過(guò)量低氧血癥重度肥胖疼痛影響呼吸頻率和深度的常見因素肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律基本上是均勻而整齊的。在病理狀態(tài)下往往會(huì)出現(xiàn)各種呼吸節(jié)律的變化肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律1.?潮式呼吸

又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokesbreathing）。是一種由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉(zhuǎn)為淺慢，隨之出現(xiàn)一段呼吸暫停后，又開始如上變化的周期性呼吸。潮式呼吸周期可長(zhǎng)達(dá)30秒至2分鐘，暫停期可持續(xù)5～30秒，所以要較長(zhǎng)時(shí)間仔細(xì)觀察才能了解周期性節(jié)律變化的全過(guò)程。肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律2.?間停呼吸

又稱比奧呼吸（Biotbreathing）。表現(xiàn)為有規(guī)律呼吸幾次后，突然停止一段時(shí)間，又開始呼吸，即周而復(fù)始的間停呼吸。以上兩種周期性呼吸節(jié)律變化的機(jī)制是由于呼吸中樞的興奮性降低，使調(diào)節(jié)呼吸的反饋系統(tǒng)失常。只有缺氧嚴(yán)重，二氧化碳潴留至一定程度時(shí)，才能刺激呼吸中樞，促使呼吸恢復(fù)和加強(qiáng)；當(dāng)積聚的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮性，使呼吸又再次減弱進(jìn)而暫停。這種呼吸節(jié)律的變化多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高及某些中毒，如糖尿病酮癥酸中毒、巴比妥中毒等。間停呼吸較潮式呼吸更為嚴(yán)重，預(yù)后多不良，常在臨終前發(fā)生。必須注意有些老年人深睡時(shí)亦可出現(xiàn)潮式呼吸，此為腦動(dòng)脈硬化，中樞神經(jīng)供血不足的表現(xiàn)。肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律3.抑制性呼吸此為胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制，病人表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見于急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。肺和胸膜檢查視診（三）?呼吸節(jié)律4.?嘆氣樣呼吸表現(xiàn)在一段正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸，并常伴有嘆息聲。此多為功能性改變，見于神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑郁癥。類型特點(diǎn)病因呼吸停止呼吸消失心臟停搏比奧呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止，之后又開始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起呼吸抑制，大腦損害（通常于延髓水平）潮式呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少導(dǎo)致呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）庫(kù)斯莫爾呼吸呼吸深快代謝性酸中毒

肺和胸膜檢查視診常見異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)肺和胸膜檢查觸診（一）?胸廓擴(kuò)張度胸廓擴(kuò)張度即呼吸時(shí)的胸廓?jiǎng)佣?，于胸廓前下部檢查較易獲得，因該處胸廓呼吸時(shí)動(dòng)度較大。方法：前胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，醫(yī)生兩手置于病人胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對(duì)稱部位，而手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁后胸廓擴(kuò)張度的測(cè)定，則將兩手平置于病人背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。囑病人做深呼吸運(yùn)動(dòng)，觀察比較兩手的動(dòng)度是否一致。若一側(cè)胸廓擴(kuò)張受限，見于大量胸腔積液、氣胸、胸膜增厚和肺不張等肺和胸膜檢查觸診（一）?胸廓擴(kuò)張度肺和胸膜檢查觸診（二）?語(yǔ)音震顫語(yǔ)音震顫（vocalfremitus）為病人發(fā)出語(yǔ)音時(shí)，聲波起源于喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由醫(yī)生的手觸及，故又稱觸覺震顫（tactilefremitus）。根據(jù)其振動(dòng)的增強(qiáng)或減弱，可判斷胸內(nèi)病變的性質(zhì)。方法：醫(yī)生將左右手掌的尺側(cè)緣或掌面輕放于病人兩側(cè)胸壁的對(duì)稱部位，然后囑病人用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長(zhǎng)音，自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位語(yǔ)音震顫的異同，注意有無(wú)增強(qiáng)或減弱。肺和胸膜檢查觸診（二）?語(yǔ)音震顫肺和胸膜檢查觸診（二）?語(yǔ)音震顫語(yǔ)音震顫的強(qiáng)弱主要取決于氣管、支氣管是否通暢，胸壁傳導(dǎo)是否良好而定。正常人語(yǔ)音震顫的強(qiáng)度受發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的高低、胸壁的厚薄以及支氣管至胸壁距離的差異等因素的影響。一般來(lái)說(shuō)，發(fā)音強(qiáng)、音調(diào)低、胸壁薄及支氣管至胸壁的距離近者語(yǔ)音震顫強(qiáng)，反之則弱。此外，語(yǔ)音震顫在兩側(cè)前后的上胸部和沿著氣管和支氣管前后走向的區(qū)域，即肩胛間區(qū)及左右胸骨旁第1、2肋間隙部位最強(qiáng)，于肺底最弱。正常成人、男性和消瘦者較兒童、女性和肥胖者為強(qiáng)；前胸上部和右胸上部較前胸下部和左胸上部為強(qiáng)。肺和胸膜檢查觸診（二）?語(yǔ)音震顫語(yǔ)音震顫減弱或消失，主要見于：①肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如慢性阻塞性肺疾??；②支氣管阻塞，如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸；④胸膜顯著增厚粘連；⑤胸壁皮下氣腫。肺和胸膜檢查觸診（二）?語(yǔ)音震顫語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，主要見于：①肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好，如大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死等；②接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)，則更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞性肺結(jié)核、肺膿腫等肺和胸膜檢查觸診（三）?胸膜摩擦感胸膜摩擦感指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜，使其表面變得粗糙，呼吸時(shí)臟胸膜和壁胸膜相互摩擦，可由醫(yī)生的手感覺到，故稱為胸膜摩擦感。通常于呼、吸兩相均可觸及，但有時(shí)只能在吸氣相末觸到，尤如皮革相互摩擦的感覺。該征象常于胸廓的下前側(cè)部觸及，因該處為呼吸時(shí)胸廓?jiǎng)佣茸畲蟮膮^(qū)域。必須注意，當(dāng)空氣通過(guò)呼吸道內(nèi)的黏稠滲出物或狹窄的氣管、支氣管時(shí)，亦可產(chǎn)生一種震顫傳至胸壁，應(yīng)與胸膜摩擦感相互鑒別，一般前者可于病人咳嗽后而消失，而后者則不會(huì)消失。肺和胸膜檢查叩診（一）?叩診的方法用于胸廓或肺部的叩診方法有間接和直接叩診法兩種，具體方法參見第三篇第一章。胸部叩診時(shí)，病人取坐位或仰臥位，放松肌肉，兩臂垂放，呼吸均勻。首先檢查前胸，胸部稍向前挺，叩診由鎖骨上窩開始，然后沿鎖骨中線、腋前線自第1肋間隙從上至下逐一肋間隙進(jìn)行叩診。其次檢查側(cè)胸壁，囑病人舉起上臂置于頭部，自腋窩開始沿腋中線、腋后線叩診，向下檢查至肋緣。最后檢查背部，病人向前稍低頭，雙手交叉抱肘，盡可能使肩胛骨移向外側(cè)方，上半身略向前傾，叩診自肺尖開始，沿肩胛線逐一肋間隙向下檢查，直至肺下界活動(dòng)范圍被確定為止。左右、上下、內(nèi)外進(jìn)行對(duì)比，并注意叩診音的變化。肺和胸膜檢查叩診（二）?影響叩診音的因素胸壁組織增厚，如皮下脂肪較多、肌肉層較厚、乳房較大和水腫等，均可使叩診音變濁。胸壁骨骼支架較大者，可加強(qiáng)共鳴作用。肋軟骨鈣化，胸廓變硬，可使叩診的震動(dòng)向四方傳播的范圍增大，因而定界叩診較難得出準(zhǔn)確的結(jié)果。胸腔積液可影響叩診的震動(dòng)及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。如深吸氣時(shí)肺泡張力增加，叩診音調(diào)亦增高。肺和胸膜檢查叩診（三）?叩診音的分類胸部叩診音可分為清音過(guò)清音鼓音濁音實(shí)音肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音1.?正常胸部叩診音正常胸部叩診為清音，其音響強(qiáng)弱和高低與肺臟含氣量的多寡、胸壁厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)肺上葉的體積較下葉為小，含氣量較少，且上胸部肌肉較厚，故前胸上部較下部叩診音相對(duì)稍濁右肺上葉較左肺上葉為小，且慣用右手者右側(cè)胸大肌較左側(cè)為厚，故右肺上部叩診音亦相對(duì)稍濁由于背部的肌肉、骨骼層次較多，故背部的叩診音較前胸部稍濁右側(cè)腋下部因受肝臟的影響叩診音稍濁，而左側(cè)腋前線下方有胃泡的存在，故叩診呈鼓音，又稱Traube鼓音區(qū)。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音2.?肺界的叩診（1）肺上界：即肺尖的上界，其內(nèi)側(cè)為頸肌，外側(cè)為肩胛帶。叩診方法是：自斜方肌前緣中央部開始叩診為清音，逐漸叩向外側(cè)，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的外側(cè)終點(diǎn)。然后再由上述中央部叩向內(nèi)側(cè)，直至清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肺上界的內(nèi)側(cè)終點(diǎn)。該清音帶的寬度即為肺尖的寬度，正常為4～6cm，又稱Kronig峽。因右肺尖位置較低，且右側(cè)肩胛帶的肌肉較發(fā)達(dá)，故右側(cè)較左側(cè)稍窄。肺上界變狹或叩診濁音，常見于肺結(jié)核所致的肺尖浸潤(rùn)，纖維性變及萎縮。肺上界變寬，叩診稍呈過(guò)清音，則常見于慢性阻塞性肺疾病。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音2.?肺界的叩診（2）肺前界：正常的肺前界相當(dāng)于心臟的絕對(duì)濁音界。右肺前界相當(dāng)于胸骨線的位置。左肺前界則相當(dāng)于胸骨旁線自第4至第6肋間隙的位置。當(dāng)出現(xiàn)心臟擴(kuò)大、心肌肥厚、心包積液、主動(dòng)脈瘤或肺門淋巴結(jié)明顯腫大時(shí)，可使左、右兩肺前界間的濁音區(qū)擴(kuò)大，反之，慢性阻塞性肺疾病時(shí)則可使其縮小。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音2.?肺界的叩診（3）肺下界：兩側(cè)肺下界大致相同，平靜呼吸時(shí)位于鎖骨中線第6肋間隙、腋中線第8肋間隙、肩胛線第10肋間隙。方法：叩診時(shí)沿上述標(biāo)志線自上而下叩診，由清音變?yōu)闈嵋艋驅(qū)嵰魰r(shí)的界限。沿右鎖骨中線叩診時(shí)，由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界，變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肺下界。正常肺下界的位置可因體型、發(fā)育情況的不同而有所差異，如矮胖者的肺下界可上升1肋間隙，瘦長(zhǎng)者可下降1肋間隙。病理情況下，肺下界降低見于慢性阻塞性肺疾病、腹腔內(nèi)臟下垂；肺下界上升見于肺不張，腹壓升高使膈上升，如腸脹氣、腹腔積液、氣腹、肝脾腫大、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈肌麻痹等。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音3.?肺下界的移動(dòng)范圍

即相當(dāng)于呼吸時(shí)膈肌的移動(dòng)范圍。叩診方法：首先在平靜呼吸時(shí)，于肩胛線上叩出肺下界的位置，囑受檢者作深吸氣后在屏住呼吸的同時(shí)，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最低點(diǎn)。當(dāng)受檢者恢復(fù)平靜呼吸后，同樣先于肩胛線上叩出平靜呼吸時(shí)的肺下界，再囑作深呼氣并屏住呼吸，然后再由下向上叩診，直至濁音變?yōu)榍逡魰r(shí)，即為肩胛線上肺下界的最高點(diǎn)。最高至最低兩點(diǎn)間的距離即為肺下界的移動(dòng)范圍。正常人肺下界的移動(dòng)范圍為6～8cm。移動(dòng)范圍的多寡與肋膈竇的大小有關(guān)，故不同部位肺下界移動(dòng)范圍亦稍有差異，一般腋中線及腋后線上的移動(dòng)度最大。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音3.?肺下界的移動(dòng)范圍

肺下界移動(dòng)度減弱見于肺組織彈性消失（如慢性阻塞性肺疾病等）、肺組織萎縮（如肺不張和肺纖維化等）以及肺組織炎癥和水腫。當(dāng)胸腔大量積液、氣胸及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)肺下界及其移能叩得。膈神經(jīng)麻痹病人的肺下界移動(dòng)度亦消失。肺和胸膜檢查叩診（四）?正常叩診音4.?側(cè)臥位的胸部叩診側(cè)臥位時(shí)由于一側(cè)胸部靠近床面對(duì)叩診音產(chǎn)生影響，故近床面的胸部可叩得一條相對(duì)濁音或?qū)嵰魩?。在該帶的上方區(qū)域由于腹腔臟器的壓力影響，使靠近床面一側(cè)的膈肌升高，可叩出一粗略的濁音三角區(qū)，其底朝向床面，其尖指向脊柱；此外，因側(cè)臥時(shí)脊柱彎曲，使靠近床面一側(cè)的胸廓肋間隙增寬，而朝上一側(cè)的胸廓肋骨靠攏肋間隙變窄。故于朝上的一側(cè)的肩胛角尖端處可叩得一相對(duì)的濁音區(qū)，撤去枕頭后由于脊柱伸直，此濁音區(qū)即行消失?？蓢谑軝z者作另一側(cè)側(cè)臥后，再行檢查以證實(shí)側(cè)臥體位對(duì)叩診音的影響肺和胸膜檢查叩診（五）?胸部異常叩診音正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)則為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁存在病理改變。異常叩診音的類型取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺。一般距胸部表面5cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。肺和胸膜檢查叩診（五）?胸部異常叩診音肺部叩診濁音或?qū)嵰粢娪谙铝星闆r：肺部大面積含氣量減少的病變，如肺炎、肺不張、肺結(jié)核、肺梗死、肺水腫及肺硬化等；肺內(nèi)不含氣的占位病變，如肺腫瘤、肺棘球蚴病或囊蟲病、未液化的肺膿腫等；胸腔積液