泌尿系結(jié)石的診治

泌尿系統(tǒng)結(jié)石醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)目錄02上尿路結(jié)石03下尿路結(jié)石01概述概述01概述一、定義與分類定義：泌尿系統(tǒng)結(jié)石（urolithiasis）又稱尿石癥，是常見(jiàn)泌尿外科疾病。分類：可分為上尿路結(jié)石（包括腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石）下尿路結(jié)石（包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石）。概述二、流行病學(xué)發(fā)病情況：5%-10%的人一生中至少發(fā)病1次。我國(guó)發(fā)病率為1%-5%，南方地區(qū)達(dá)5%-10%，新發(fā)病率約為（150-200）/10萬(wàn)。上尿路結(jié)石男女比例相近，下尿路結(jié)石男性多于女性，好發(fā)年齡在25-40歲。概述三、歷史記載與治療發(fā)展古代記載：在我國(guó)古代醫(yī)書《黃帝內(nèi)經(jīng)》和《中藏經(jīng)》中已有記載，稱“淋”“石淋”“砂淋”，相關(guān)辨證施治方劑仍用于臨床。近現(xiàn)代治療發(fā)展：19世紀(jì)中葉，德國(guó)Simon首次成功實(shí)施腎切除術(shù)治療腎結(jié)石。19世紀(jì)末，隨著膀胱鏡和X線平片診斷技術(shù)發(fā)明應(yīng)用，出現(xiàn)各種尿路取石手術(shù)方法。1976年，瑞典Fernstorm和Johansson首次采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療腎結(jié)石。1980年，德國(guó)Chaussy采用體外沖擊波碎石（ESWL）治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石成功。目前，輸尿管硬鏡及軟鏡迅猛發(fā)展，90%以上泌尿系統(tǒng)結(jié)石無(wú)需開放手術(shù)治療，復(fù)雜難治腎結(jié)石也可通過(guò)微創(chuàng)技術(shù)治療。概述四、形成機(jī)制泌尿系統(tǒng)結(jié)石的形成機(jī)制尚未完全清楚，目前存在多種學(xué)說(shuō)，如腎鈣化斑、過(guò)飽和結(jié)晶、結(jié)石基質(zhì)、晶體抑制物質(zhì)、異質(zhì)促進(jìn)成核學(xué)說(shuō)等，可能是多種影響因素所致。概述五、病因總體病因概述影響泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成的因素眾多，包括年齡、性別、種族、遺傳、環(huán)境、飲食習(xí)慣、職業(yè)等，同時(shí)身體代謝異常、尿路梗阻、感染、異物以及藥物使用也是常見(jiàn)病因，重視并解決這些問(wèn)題可減少結(jié)石形成與復(fù)發(fā)。概述五、病因代謝異常因素（一）形成尿結(jié)石的物質(zhì)排出增加草酸相關(guān)：內(nèi)源合成草酸增加或腸道吸收草酸增加，會(huì)使尿草酸增加。鈣相關(guān)：長(zhǎng)期臥床、甲狀旁腺功能亢進(jìn)者，尿鈣增加。尿酸相關(guān)：痛風(fēng)病人尿酸排出增多。胱氨酸相關(guān)：家族性胱氨酸尿癥病人胱氨酸排出量增加。概述五、病因代謝異常因素（二）尿pH改變?cè)趬A性尿中易形成磷酸鎂銨及磷酸鹽沉淀。在酸性尿中易形成尿酸和胱氨酸結(jié)晶。（三）尿中抑制晶體形成和聚集的物質(zhì)減少如枸櫞酸、焦磷酸鹽、酸性黏多糖、鎂等物質(zhì)減少，不利于抑制晶體形成與聚集。（四）尿量減少使鹽類和有機(jī)物質(zhì)濃度增高，增加結(jié)石形成風(fēng)險(xiǎn)。概述五、病因局部病因因素（一）尿路梗阻機(jī)械性梗阻：腎盂輸尿管連接部狹窄、膀胱頸部狹窄、腎輸尿管畸形、輸尿管口膨出、腎盞憩室、馬蹄形腎等常見(jiàn)機(jī)械梗阻性疾病，以及腎內(nèi)型腎盂及腎盞頸狹窄可致尿液滯留，誘發(fā)腎結(jié)石形成。動(dòng)力性梗阻：神經(jīng)源性膀胱、先天性巨輸尿管等動(dòng)力梗阻性疾病，同樣因引起尿液滯留，促進(jìn)結(jié)石形成。前列腺增生導(dǎo)致排尿出口梗阻可誘發(fā)膀胱結(jié)石形成。概述五、病因局部病因因素（二）尿路感染尿路梗阻可導(dǎo)致感染，而結(jié)石也會(huì)加重梗阻與感染程度，三者相互影響，促進(jìn)結(jié)石形成。（三）尿路存在異物尿路存在異物也是誘發(fā)結(jié)石形成的局部因素之一。概述五、病因藥物相關(guān)因素（一）可作為結(jié)石成分的藥物藥物引起的腎結(jié)石占1%-2%，部分藥物尿液濃度高但溶解度低，本身可作為結(jié)石成分，如氨苯蝶啶、治療HIV感染的藥物（茚地那韋）、硅酸鎂和磺胺類藥物等。（二）誘發(fā)結(jié)石形成的藥物另一類藥物如乙酰唑胺、維生素D、維生素C和皮質(zhì)激素等，在代謝過(guò)程中可引起其他成分結(jié)石的形成。概述六、成分及特性總體構(gòu)成情況泌尿系統(tǒng)結(jié)石通常由多種鹽類混合形成，不同成分的結(jié)石具有各自不同的特性。草酸鈣結(jié)石常見(jiàn)程度：最為常見(jiàn)。物理特性：質(zhì)硬，不易碎，表面粗糙且不規(guī)則，呈桑葚樣，顏色為棕褐色。影像學(xué)特點(diǎn)：尿路平片易顯影。概述六、成分及特性磷酸鈣、磷酸鎂銨結(jié)石相關(guān)因素：與尿路感染和梗阻有關(guān)。物理特性：易碎，表面粗糙且不規(guī)則，常呈鹿角形，顏色有灰白色、黃色或棕色。影像學(xué)特點(diǎn)：尿路平片可見(jiàn)分層現(xiàn)象。尿酸結(jié)石相關(guān)因素：與尿酸代謝異常有關(guān)。物理特性：質(zhì)硬，表面光滑，多呈顆粒狀，顏色為黃色或紅棕色。影像學(xué)特點(diǎn)：純尿酸結(jié)石在尿路平片上不顯影，屬于陰性結(jié)石。概述六、成分及特性胱氨酸結(jié)石致病因素：由罕見(jiàn)的家族性遺傳性疾病所致。物理特性：質(zhì)堅(jiān)，表面光滑，呈蠟樣，顏色為淡黃至黃棕色。影像學(xué)特點(diǎn)：在尿路平片上亦不顯影。概述七、病理生理結(jié)石形成及停留部位形成部位：泌尿系統(tǒng)結(jié)石主要在腎和膀胱內(nèi)形成，輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石多是在結(jié)石排出過(guò)程中停留在相應(yīng)部位所致。輸尿管狹窄與結(jié)石停留：輸尿管有腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨過(guò)髂血管處及輸尿管膀胱壁段三個(gè)生理狹窄處，結(jié)石沿輸尿管移動(dòng)常停留或嵌頓于這些部位，尤以輸尿管下1/3處最多見(jiàn)。概述七、病理生理病理生理改變及相關(guān)因素泌尿系統(tǒng)結(jié)石可引起尿路直接損傷、梗阻、感染或惡性變，這些改變與結(jié)石部位、大小、數(shù)目、繼發(fā)炎癥和梗阻程度等因素有關(guān)。概述七、病理生理腎結(jié)石相關(guān)病理生理腎盞內(nèi)結(jié)石情況腎結(jié)石常先發(fā)生在腎盞，增大后向腎盂延伸。當(dāng)結(jié)石使腎盞頸部梗阻時(shí)，會(huì)引起腎盞積液或積膿，進(jìn)而導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)萎縮、瘢痕形成，甚至發(fā)展為腎周圍感染。概述七、病理生理腎結(jié)石相關(guān)病理生理結(jié)石排出及梗阻情況腎盞結(jié)石進(jìn)入腎盂或輸尿管后，可能自然排出，也可能停留在尿路任何部位。若結(jié)石堵塞腎盂輸尿管連接處或輸尿管，可引發(fā)急性完全性尿路梗阻或慢性不完全性尿路梗阻。急性完全性尿路梗阻：及時(shí)解除梗阻后，一般不影響腎功能。慢性不完全性尿路梗阻：常導(dǎo)致漸進(jìn)性腎積水，使腎實(shí)質(zhì)受損、腎功能不全概述七、病理生理鹿角形結(jié)石形成及其他情況結(jié)石在腎盞內(nèi)逐漸長(zhǎng)大，充滿腎盂及部分或全部腎盞，會(huì)形成鹿角形結(jié)石。結(jié)石可合并感染，也可能無(wú)任何癥狀，少數(shù)還可能繼發(fā)惡性變。上尿路結(jié)石02上尿路結(jié)石一、臨床表現(xiàn)總體表現(xiàn)及影響因素腎和輸尿管結(jié)石（上尿路結(jié)石）主要癥狀是疼痛和血尿，其程度與結(jié)石部位、大小、活動(dòng)情況以及有無(wú)損傷、感染、梗阻等因素有關(guān)。上尿路結(jié)石一、臨床表現(xiàn)疼痛表現(xiàn)腎結(jié)石疼痛可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛。腎盂內(nèi)大結(jié)石及腎盞結(jié)石可無(wú)明顯臨床癥狀，偶有活動(dòng)后上腹或腰部鈍痛。上尿路結(jié)石一、臨床表現(xiàn)疼痛表現(xiàn)輸尿管結(jié)石疼痛可引起腎絞痛或輸尿管絞痛，典型表現(xiàn)為：疼痛劇烈難忍，陣發(fā)性發(fā)作。位于腰部或上腹部，并沿輸尿管行徑放射至同側(cè)腹股溝，還可放射到同側(cè)睪丸或陰唇。若結(jié)石處于輸尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激癥狀及尿道和陰莖頭部放射痛。腎絞痛常見(jiàn)于結(jié)石活動(dòng)并引起輸尿管梗阻的情況。上尿路結(jié)石一、臨床表現(xiàn)血尿表現(xiàn)通常為鏡下血尿，少數(shù)病人可見(jiàn)肉眼血尿?；顒?dòng)后出現(xiàn)鏡下血尿是部分上尿路結(jié)石病人的唯一臨床表現(xiàn)。血尿多少與結(jié)石對(duì)尿路黏膜損傷程度有關(guān)，若結(jié)石引起尿路完全性梗阻或固定不動(dòng)（如腎盞小結(jié)石），則可能沒(méi)有血尿。上尿路結(jié)石一、臨床表現(xiàn)惡心、嘔吐表現(xiàn)常與腎絞痛伴發(fā)。因輸尿管結(jié)石引起尿路梗阻時(shí)，輸尿管管腔內(nèi)壓力增高，管壁局部擴(kuò)張、痙攣和缺血又因輸尿管與腸有共同的神經(jīng)支配，所以會(huì)導(dǎo)致惡心、嘔吐。膀胱刺激癥狀表現(xiàn)當(dāng)結(jié)石伴感染或輸尿管膀胱壁段結(jié)石時(shí)，可有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。上尿路結(jié)石二、并發(fā)癥及其表現(xiàn)感染相關(guān)并發(fā)癥急性腎盂腎炎或腎積膿：結(jié)石并發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)，會(huì)出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀。上尿路結(jié)石二、并發(fā)癥及其表現(xiàn)梗阻相關(guān)并發(fā)癥腎積水結(jié)石可導(dǎo)致腎積水，當(dāng)積水嚴(yán)重時(shí)，能夠在上腹部摸到增大的腎。雙側(cè)尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻雙側(cè)上尿路結(jié)石引起雙側(cè)尿路完全性梗阻或孤立腎上尿路完全性梗阻時(shí)，會(huì)出現(xiàn)無(wú)尿情況，進(jìn)而可能導(dǎo)致尿毒癥。上尿路結(jié)石二、并發(fā)癥及其表現(xiàn)小兒上尿路結(jié)石特點(diǎn)小兒上尿路結(jié)石以尿路感染為重要的表現(xiàn)形式。上尿路結(jié)石三、診斷病史和體檢病史詢問(wèn)要點(diǎn)疼痛與血尿情況與活動(dòng)有關(guān)的疼痛和血尿?qū)γ谀蛳到y(tǒng)結(jié)石的診斷有幫助，尤其是典型的腎絞痛。需問(wèn)清第一次發(fā)作的具體情況，明確疼痛發(fā)作以及其放射的部位。結(jié)石相關(guān)病史詢問(wèn)以往有無(wú)結(jié)石史或家族史，了解是否存在遺傳因素或既往結(jié)石發(fā)病情況。上尿路結(jié)石三、診斷病史和體檢病史詢問(wèn)要點(diǎn)既往病史了解患者既往的泌尿生殖系統(tǒng)疾病、解剖異常情況，以及是否存在結(jié)石形成的影響因素等，這些信息有助于全面評(píng)估病情及判斷結(jié)石形成的可能原因。上尿路結(jié)石三、診斷實(shí)驗(yàn)室檢查血液分析：應(yīng)檢測(cè)血常規(guī)、血鈣、血鉀、尿酸、肌酐。尿液分析：常能見(jiàn)到肉眼或鏡下血尿；伴感染時(shí)有膿尿，感染性結(jié)石病人應(yīng)行尿液細(xì)菌及真菌培養(yǎng)；尿液分析還可測(cè)定尿液pH、鈣、磷、尿酸、草酸等。結(jié)石成分分析：是確定結(jié)石性質(zhì)的方法，也是制訂結(jié)石預(yù)防措施和選用溶石療法的重要依據(jù)。結(jié)石成分分析方法包括物理方法和化學(xué)方法兩種，常用的物理分析法是紅外光譜法等。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查一、超聲檢查特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)：屬于無(wú)創(chuàng)檢查，是首選的影像學(xué)檢查方式。能顯示結(jié)石的強(qiáng)回聲及其后方的聲影，還可顯示結(jié)石梗阻引起的腎積水及腎實(shí)質(zhì)萎縮等情況，可發(fā)現(xiàn)尿路平片（KUB）不能顯示的小結(jié)石和X線陰性結(jié)石，適用于所有病人包括孕婦、兒童、腎功能不全和對(duì)對(duì)比劑過(guò)敏者。局限性：部分肥胖病人或結(jié)石因所在位置被骨盆干擾時(shí)，超聲可能無(wú)法探及。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查X線檢查尿路平片（KUB）結(jié)石顯示情況：能發(fā)現(xiàn)90%以上的X線陽(yáng)性結(jié)石。正側(cè)位攝片可鑒別腹內(nèi)其他鈣化陰影如膽囊結(jié)石、腸系膜淋巴結(jié)鈣化、靜脈石等，側(cè)位片可通過(guò)結(jié)石與椎體的位置關(guān)系進(jìn)一步區(qū)分上尿路結(jié)石與腹腔內(nèi)鈣化陰影。但結(jié)石過(guò)小、鈣化程度不高、純尿酸結(jié)石及胱氨酸結(jié)石在KUB上不顯示。作用：可初步判斷結(jié)石存在及大致位置，輔助鑒別其他類似鈣化情況。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查X線檢查靜脈尿路造影評(píng)價(jià)內(nèi)容：可以評(píng)價(jià)結(jié)石所致的腎結(jié)構(gòu)和功能改變，以及有無(wú)引起結(jié)石的尿路異常如先天性畸形等。若有充盈缺損，提示可能有X線陰性結(jié)石或合并息肉、腎盂癌等情況。查明腎盂、腎盂輸尿管連接處和輸尿管的解剖結(jié)構(gòu)異常有助于確定治療方案。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查X線檢查逆行或經(jīng)皮腎穿刺造影性質(zhì)及應(yīng)用情況：屬于有創(chuàng)檢查，一般不作為初始診斷手段，常在其他方法不能確定結(jié)石的部位或結(jié)石以下泌尿系統(tǒng)病情不明需要鑒別診斷時(shí)采用。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查X線檢查增強(qiáng)CT作用：能夠顯示腎積水的程度和腎實(shí)質(zhì)的厚度，從而反映腎功能的改變情況。甲狀旁腺影像學(xué)檢查（疑有甲狀旁腺功能亢進(jìn)時(shí)）可做頸部B超等甲狀旁腺影像學(xué)檢查，以輔助判斷是否存在甲狀旁腺功能亢進(jìn)這一可能影響結(jié)石形成的因素。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查磁共振尿路成像（MRU）結(jié)石顯示情況：MR不能顯示泌尿系統(tǒng)結(jié)石，所以一般不用于結(jié)石的檢查。積水情況顯示及優(yōu)勢(shì)：能夠了解結(jié)石梗阻后腎輸尿管積水的情況，且不需要對(duì)比劑即可獲得與靜脈尿路造影相似的影像，不受腎功能影響，適用于不適合做靜脈尿路造影的病人（如對(duì)比劑過(guò)敏、嚴(yán)重腎損害、兒童和孕婦等）。上尿路結(jié)石三、診斷影像學(xué)檢查放射性核素腎顯像作用：不能直接顯示泌尿系結(jié)石，主要用于確定分側(cè)腎功能，評(píng)價(jià)治療前腎功能情況和治療后腎功能恢復(fù)狀況，從腎功能角度為泌尿系統(tǒng)結(jié)石的診療提供參考依據(jù)。上尿路結(jié)石三、診斷內(nèi)鏡檢查包括經(jīng)皮腎鏡，輸尿管硬、軟鏡，以及膀胱鏡檢查。借助于內(nèi)鏡可以同時(shí)明確診斷和進(jìn)行治療。上尿路結(jié)石四、治療治療原則泌尿系統(tǒng)結(jié)石情況復(fù)雜多樣，治療需根據(jù)結(jié)石性質(zhì)、形態(tài)、大小、部位及病人個(gè)體差異等因素實(shí)施個(gè)體化治療，有時(shí)還需綜合治療。病因治療少數(shù)病人結(jié)石形成病因明確，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)（多因甲狀旁腺腺瘤），切除腺瘤可防結(jié)石復(fù)發(fā)尿路梗阻者，解除梗阻能避免結(jié)石復(fù)發(fā)。上尿路結(jié)石四、治療藥物治療排石治療結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻時(shí)，可采用藥物排石。常用藥物包括非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥（如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛）及阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶、曲馬多）用于腎絞痛時(shí)解痙鎮(zhèn)痛，還有M型膽堿受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、黃體酮等解痙藥。上尿路結(jié)石四、治療藥物治療排石治療結(jié)石直徑＜0.6cm、表面光滑、結(jié)石以下尿路無(wú)梗阻時(shí)，可采用藥物排石。上尿路結(jié)石四、治療藥物治療溶石治療尿酸結(jié)石治療方法：通過(guò)枸櫞酸氫鉀鈉、碳酸氫鈉堿化尿液，同時(shí)口服別嘌醇，并配合飲食調(diào)節(jié)等方法進(jìn)行治療，能取得較好效果。胱氨酸結(jié)石治療要點(diǎn)：需堿化尿液，使pH＞7.8，并且要攝入大量液體。此外，α-巰丙酰甘氨酸（α-MPG）和乙酰半胱氨酸具有溶石作用，卡托普利可起到預(yù)防胱氨酸結(jié)石形成的作用。上尿路結(jié)石四、治療藥物治療輔助措施增加液體攝入：在藥物治療過(guò)程中，要增加液體的攝入量，包括大量飲水，以此來(lái)增加尿量，這有助于結(jié)石的排出等治療過(guò)程。中藥與針灸作用：中藥和針灸對(duì)結(jié)石排出有促進(jìn)作用。常用的單味中藥有廣金錢草、澤瀉或車前子等；常用的針刺穴位是腎俞、膀胱俞、三陰交、阿是穴等。上尿路結(jié)石四、治療藥物治療腎絞痛治療鑒別要點(diǎn)：腎絞痛是泌尿外科常見(jiàn)急癥，在應(yīng)用藥物治療前，需注意與其他急腹癥進(jìn)行鑒別，以免誤診。治療原則：以解痙鎮(zhèn)痛為主。常用鎮(zhèn)痛藥：包括非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物（如雙氯芬酸鈉、吲哚美辛）及阿片類鎮(zhèn)痛藥（如哌替啶、曲馬多等）。常用解痙藥：如M型膽堿受體拮抗劑、鈣通道阻滯劑、黃體酮等。上尿路結(jié)石四、治療體外沖擊波碎石治療原理通過(guò)X線平片或超聲對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用沖擊波聚焦后作用于結(jié)石，使結(jié)石裂解粉碎成細(xì)砂狀，隨后可隨尿液排出體外，常用于上尿路結(jié)石的治療。適應(yīng)證適用于直徑≤2cm的腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石。不過(guò)，輸尿管中下段結(jié)石采用此方法治療的成功率比輸尿管鏡取石低。上尿路結(jié)石四、治療體外沖擊波碎石禁忌證疾病相關(guān)禁忌結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管病、主動(dòng)脈或腎動(dòng)脈瘤、尚未控制的泌尿系感染等情況，不適宜采用ESWL治療。技術(shù)相關(guān)禁忌過(guò)于肥胖、腎位置過(guò)高、骨關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、結(jié)石定位不清等，因技術(shù)性原因也不適合采用此法。上尿路結(jié)石四、治療體外沖擊波碎石碎石效果影響因素與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。體積較大且無(wú)腎積水的腎結(jié)石，碎石缺乏擴(kuò)散空間，效果較差，往往需多次碎石。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，不易粉碎。輸尿管結(jié)石若停留時(shí)間長(zhǎng)合并息肉或發(fā)生結(jié)石嵌頓時(shí)，同樣難以粉碎。上尿路結(jié)石四、治療體外沖擊波碎石并發(fā)癥及處理常見(jiàn)并發(fā)癥一過(guò)性肉眼血尿：碎石后多數(shù)病人會(huì)出現(xiàn)，一般無(wú)需特殊處理。腎周圍血腫：形成較為少見(jiàn)，可采取保守治療。嚴(yán)重并發(fā)癥尿源性敗血癥：感染性結(jié)石或結(jié)石合并感染者易發(fā)生，因結(jié)石內(nèi)細(xì)菌播散、碎石梗阻致腎盂內(nèi)高壓、沖擊波引起腎組織損傷等因素導(dǎo)致，病程進(jìn)展快，可繼發(fā)感染性休克甚至死亡，需高度重視并積極治療。上尿路結(jié)石四、治療體外沖擊波碎石減少并發(fā)癥的措施采用低能量治療，限制每次沖擊次數(shù)。若需再次治療，間隔時(shí)間以10-14天以上為宜，且推薦ESWL治療次數(shù)不超過(guò)3-5次。上尿路結(jié)石四、治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)手術(shù)操作過(guò)程在超聲或X線定位下，經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺，直接到達(dá)腎盞或腎盂。隨后對(duì)穿刺通道進(jìn)行擴(kuò)張，建立起皮膚至腎內(nèi)的通道。最后在腎鏡下，利用激光、超聲或氣壓彈道等方法進(jìn)行取石或碎石操作。上尿路結(jié)石四、治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)適用范圍適用于大部分需手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石，具體包括：完全性和不完全性鹿角結(jié)石。直徑≥2cm的腎結(jié)石。有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石。體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。部分第4腰椎以上較大的輸尿管上段結(jié)石。上尿路結(jié)石四、治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)禁忌證凝血功能障礙者，因手術(shù)可能導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)增加，不宜采用此法。過(guò)于肥胖使得穿刺針無(wú)法到達(dá)腎的患者，無(wú)法順利進(jìn)行穿刺操作，不適合該手術(shù)。脊柱畸形者，會(huì)影響穿刺路徑及操作準(zhǔn)確性，也不宜采用PCNL。上尿路結(jié)石四、治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥類型包括腎實(shí)質(zhì)撕裂或穿破、出血、漏尿、感染、動(dòng)靜脈瘺、周圍臟器損傷等。出血相關(guān)并發(fā)癥及處理術(shù)中出血：是PCNL最常見(jiàn)及最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。若術(shù)中出血明顯，應(yīng)立即中止手術(shù)，同時(shí)置入腎造瘺管壓迫止血。術(shù)后出血：常發(fā)生在拔出腎造瘺管后。如出血兇猛，需馬上行經(jīng)血管介入止血；若確實(shí)無(wú)法止血，則應(yīng)考慮切除病腎以挽救病人生命。上尿路結(jié)石四、治療經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用情況對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石，單獨(dú)采用PCNL或體外沖擊波碎石（ESWL）都存在困難，此時(shí)可將兩者聯(lián)合應(yīng)用，使其互為補(bǔ)充，以達(dá)到更好的治療效果。上尿路結(jié)石四、治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)手術(shù)操作過(guò)程經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，先在膀胱內(nèi)找到輸尿管口。在安全導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入輸尿管。利用能量源將結(jié)石擊碎，再用工具將結(jié)石取出。上尿路結(jié)石四、治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)適用范圍適用于以下幾種情況的結(jié)石：中、下段輸尿管結(jié)石。ESWL失敗的輸尿管上段結(jié)石。X線陰性的輸尿管結(jié)石。停留時(shí)間長(zhǎng)的嵌頓性結(jié)石。ESWL治療所致的“石街”。上尿路結(jié)石四、治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)禁忌證輸尿管嚴(yán)重狹窄或扭曲，會(huì)阻礙輸尿管鏡順利進(jìn)入，不宜采用此法。合并全身出血性疾病，手術(shù)可能引發(fā)嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，不適合手術(shù)。未控制的尿路感染，可能導(dǎo)致術(shù)后感染加重等問(wèn)題，也不宜采用。手術(shù)困難情況結(jié)石過(guò)大或嵌頓緊密時(shí)，會(huì)使手術(shù)操作難度增加，不易將結(jié)石擊碎并取出。上尿路結(jié)石四、治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥嚴(yán)重并發(fā)癥輸尿管撕脫或斷裂：是術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥，主要與術(shù)中采用高壓灌注、進(jìn)鏡出鏡時(shí)操作不當(dāng)有關(guān)，需注意防范。一旦發(fā)生，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。感染性休克：也是手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生與術(shù)前對(duì)病人感染狀態(tài)的評(píng)估及是否采取預(yù)防措施密切相關(guān)。若病人術(shù)前感染指標(biāo)明顯異常，可通過(guò)積極抗感染或置入輸尿管支架的方法來(lái)減少術(shù)中或術(shù)后感染并發(fā)癥的發(fā)生。上尿路結(jié)石四、治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥感染：可能因手術(shù)操作過(guò)程帶入細(xì)菌或原有感染未控制等原因引發(fā)。輸尿管黏膜下?lián)p傷、假道、穿孔、撕裂等：與手術(shù)操作的精細(xì)程度等因素有關(guān)。上尿路結(jié)石四、治療體外沖擊波碎石并發(fā)癥及處理其他并發(fā)癥腎絞痛：碎石排出過(guò)程中，由于結(jié)石碎片或顆粒排出，可引發(fā)腎絞痛。石街形成：若碎石過(guò)多積聚在輸尿管內(nèi)，會(huì)形成“石街”，病人會(huì)感到腰痛或不適，有時(shí)還可繼發(fā)感染等。與結(jié)石部位、大小、性質(zhì)、是否嵌頓等因素有關(guān)。體積較大且無(wú)腎積水的腎結(jié)石，碎石缺乏擴(kuò)散空間，效果較差，往往需多次碎石。胱氨酸、草酸鈣結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，不易粉碎。輸尿管結(jié)石若停留時(shí)間長(zhǎng)合并息肉或發(fā)生結(jié)石嵌頓時(shí)，同樣難以粉碎。上尿路結(jié)石四、治療輸尿管鏡碎石取石術(shù)并發(fā)癥遠(yuǎn)期并發(fā)癥主要是輸尿管狹窄或閉塞等，可能影響輸尿管的正常功能及尿液排泄。上尿路結(jié)石四、治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)現(xiàn)狀隨著體外沖擊波碎石（ESWL）及內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛開展，目前上尿路結(jié)石多數(shù)已不再首選開放手術(shù)進(jìn)行治療，但在一些特定情況下仍會(huì)采用。上尿路結(jié)石四、治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)術(shù)式腎盂切開取石術(shù)適用情況：主要適用于腎盂輸尿管連接處梗阻合并腎盂結(jié)石的病例，通過(guò)該手術(shù)不僅能取出結(jié)石，還可同時(shí)解除梗阻。腎實(shí)質(zhì)切開取石術(shù)操作方式：根據(jù)結(jié)石所在部位，沿著腎前后段段間線切開或者在腎后側(cè)作放射狀切口來(lái)取石。應(yīng)用現(xiàn)狀：目前這種手術(shù)方式應(yīng)用相對(duì)較少。上尿路結(jié)石四、治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)術(shù)式腎部分切除術(shù)適用情況：適用于結(jié)石位于腎一極或者結(jié)石所在腎盞有明顯擴(kuò)張、實(shí)質(zhì)萎縮以及存在明顯復(fù)發(fā)因素的情況。腎切除術(shù)適用情況：當(dāng)結(jié)石導(dǎo)致腎結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞、功能喪失，或者合并腎積膿，并且對(duì)側(cè)腎功能良好時(shí)，可考慮將病腎切除。上尿路結(jié)石四、治療開放手術(shù)治療開放手術(shù)術(shù)式輸尿管切開取石術(shù)適用情況：適用于結(jié)石嵌頓時(shí)間較久或者經(jīng)過(guò)其他方法治療失敗的結(jié)石病例。手術(shù)徑路選擇：手術(shù)徑路需要依據(jù)結(jié)石的具體部位來(lái)確定。上尿路結(jié)石四、治療開放手術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)盡可能同時(shí)解除雙側(cè)輸尿管的梗阻情況?？上葒L試采用雙側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)，如果該方法不成功，還可以選擇輸尿管逆行插管或行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，若條件允許，也可行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石在此種情況下，一般先處理輸尿管結(jié)石。上尿路結(jié)石四、治療雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石應(yīng)盡可能同時(shí)解除雙側(cè)輸尿管的梗阻情況。可先嘗試采用雙側(cè)輸尿管鏡碎石取石術(shù)，如果該方法不成功，還可以選擇輸尿管逆行插管或行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，若條件允許，也可行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。一側(cè)腎結(jié)石，另一側(cè)輸尿管結(jié)石在此種情況下，一般先處理輸尿管結(jié)石。上尿路結(jié)石四、治療雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則雙側(cè)腎結(jié)石在盡可能保留腎的前提下，優(yōu)先處理容易取出且操作相對(duì)安全的一側(cè)結(jié)石。若腎功能極差、梗阻嚴(yán)重且全身情況不良，適宜先進(jìn)行經(jīng)皮腎造瘺，待病人身體情況有所改善后再處理結(jié)石。上尿路結(jié)石四、治療雙側(cè)上尿路結(jié)石手術(shù)治療原則孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié)石引起急性完全性梗阻無(wú)尿一旦明確診斷，只要病人全身情況允許，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療。若病人病情嚴(yán)重?zé)o法耐受手術(shù)，可先嘗試輸尿管插管，若能通過(guò)結(jié)石則留置導(dǎo)管引流尿液；若無(wú)法通過(guò)結(jié)石，則改為行經(jīng)皮腎造瘺。這些措施的主要目的是引流尿液，改善腎功能，待病情好轉(zhuǎn)后再選擇合適的治療方法。上尿路結(jié)石五、預(yù)防預(yù)防的重要性泌尿系統(tǒng)結(jié)石形成因素多樣且復(fù)發(fā)率高，如腎結(jié)石治療后5年內(nèi)約1/3病人會(huì)復(fù)發(fā)，所以采取合適的預(yù)防措施意義重大。上尿路結(jié)石五、預(yù)防預(yù)防措施大量飲水作用原理：通過(guò)增加尿量，稀釋尿中形成結(jié)石物質(zhì)的濃度，減少晶體沉積，同時(shí)有利于結(jié)石排出。具體要求：除日間正常多飲水外，每晚還應(yīng)加飲水1次，使夜間尿液保持稀釋狀態(tài)，成人24小時(shí)尿量需在2000ml以上，此措施對(duì)各類結(jié)石病人均很重要。上尿路結(jié)石五、預(yù)防預(yù)防措施調(diào)節(jié)飲食總體原則：維持飲食營(yíng)養(yǎng)綜合平衡，避免某一種營(yíng)養(yǎng)成分過(guò)度攝入，根據(jù)結(jié)石成分、代謝狀態(tài)等調(diào)節(jié)食物構(gòu)成。針對(duì)不同情況的飲食調(diào)節(jié)：含鈣泌尿系統(tǒng)結(jié)石：吸收性高鈣尿癥病人推薦攝入低鈣飲食，其他含鈣結(jié)石病人一般不推薦限鈣飲食。草酸鹽結(jié)石：應(yīng)限制濃茶、菠菜、番茄、蘆筍、花生等食物的攝入。高尿酸病人：應(yīng)避免食用高嘌呤食物如動(dòng)物內(nèi)臟。尿pH調(diào)節(jié)：預(yù)防尿酸和胱氨酸結(jié)石時(shí)，需保持尿pH在6.5以上。其他：還應(yīng)限制鈉鹽、蛋白質(zhì)的過(guò)量攝入，增加水果、蔬菜、粗糧等富含膳食纖維食物的攝入。上尿路結(jié)石五、預(yù)防預(yù)防措施特殊性預(yù)防基于代謝檢查的預(yù)防方法：在完成完整的代謝狀態(tài)檢查后，可采用以下針對(duì)性預(yù)防方法：草酸鹽結(jié)石病人：可口服維生素B6，以減少草酸鹽排出。尿酸結(jié)石病人：可口服別嘌醇和碳酸氫鈉，以抑制結(jié)石形成。去除誘因：存在尿路梗阻、尿路異物、尿路感染或長(zhǎng)期臥床等情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)消除這些可能誘發(fā)結(jié)石形成的因素。下尿路結(jié)石03下尿路結(jié)石一、概述下尿路結(jié)石分類及總體情況下尿路結(jié)石包含膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。其形成與多種因素相關(guān)，在不同人群及特定身體狀況下有不同表現(xiàn)。下尿路結(jié)石一、概述膀胱結(jié)石原發(fā)性膀胱結(jié)石高發(fā)人群及相關(guān)因素：多發(fā)于男孩，主要與營(yíng)養(yǎng)不良和低蛋白飲食有關(guān)。不過(guò)，目前其在我國(guó)的發(fā)生率已顯著