DB11T 1754-2020 老年人能力綜合評(píng)估規(guī)范

DB11北京市市場(chǎng)監(jiān)督管理局發(fā)布 本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由北京市民政局、北京市衛(wèi)生健康委員會(huì)退役軍人事務(wù)局、北京市醫(yī)療保障局、北京業(yè)標(biāo)準(zhǔn)MZ/T039—2013《老年人能力評(píng)估》及國(guó)家衛(wèi)生健康委員標(biāo)準(zhǔn)，為老年人能力綜合評(píng)估提供統(tǒng)一、規(guī)范和可操作的評(píng)估老年人能力綜合評(píng)估規(guī)范MZ/T039界定的以及下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。為了便于綜合評(píng)估comprehensiveas精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力mentalstatusandsocialparticipationabi感知覺(jué)與溝通能力sensoryandcommunicati3.1公正性：評(píng)估工作應(yīng)以客觀存在作為評(píng)估的依據(jù)，不4.1開展老年人能力綜合評(píng)估應(yīng)有專業(yè)4.2評(píng)估人員包括評(píng)估員和評(píng)估督導(dǎo)員，應(yīng)經(jīng)過(guò)培訓(xùn)4.3評(píng)估員是依評(píng)估對(duì)象申請(qǐng)而具體實(shí)施評(píng)估的人員，評(píng)估員應(yīng)滿科（含）以上學(xué)歷之一，或具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)中級(jí)（含）以上職4.5開展老年人能力綜合評(píng)估應(yīng)具備評(píng)估所需的場(chǎng)所和設(shè)施設(shè)備。評(píng)估環(huán)境與設(shè)施設(shè)備要求a)應(yīng)有獨(dú)立的評(píng)估空間，環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、采光良好、空5.2身體能力評(píng)估從日常生活活動(dòng)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力三個(gè)5.3認(rèn)知能力評(píng)估從精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力、感知覺(jué)與溝通能力、工具性日常生活活動(dòng)能與行為四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估。工具性日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表見附錄B.1,情緒與行為評(píng)估量表見附錄5.4當(dāng)身體能力評(píng)估中精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的評(píng)估等級(jí)達(dá)到二級(jí)(含)以上時(shí)，應(yīng)進(jìn)能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為1，或）：注1：處于昏迷狀態(tài)者，直接評(píng)定為重度失能。若意識(shí)轉(zhuǎn)為清醒，應(yīng)重新進(jìn)行評(píng)估。有以下情況之一者，在原有能）：6.2.5認(rèn)知能力評(píng)估為篩查性評(píng)估，評(píng)估人員只進(jìn)行評(píng)估分級(jí)。如7.1評(píng)估人員應(yīng)告知申請(qǐng)人相關(guān)權(quán)利和責(zé)任，協(xié)助填寫《老年人能力綜合評(píng)估基7.7評(píng)估人員完成評(píng)估后，應(yīng)由申請(qǐng)者或其監(jiān)護(hù)人/委8.1評(píng)估完成后，評(píng)估人員應(yīng)對(duì)評(píng)估情況出具評(píng)估確認(rèn)書，評(píng)估確認(rèn)書8.6評(píng)估信息未經(jīng)申請(qǐng)者或其監(jiān)護(hù)人/委托人并由申請(qǐng)者或其監(jiān)護(hù)人/委托人簽收評(píng)估評(píng)定表或留存評(píng)估評(píng)定表郵遞寄達(dá)9.1在身體能力與認(rèn)知能力評(píng)估結(jié)果基礎(chǔ)），與溝通能力、精神狀態(tài)與社日常生活活動(dòng)能力分級(jí)為4或感知覺(jué)與溝通能力、精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力中至少狀態(tài)與社會(huì)參與能力中至少狀態(tài)與社會(huì)參與能力分級(jí)均狀態(tài)與社會(huì)參與能力中至少與溝通能力、精神狀態(tài)與社感知覺(jué)與溝通能力的分級(jí)均精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的活動(dòng)能力、感知覺(jué)與溝通能精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的分級(jí)為3或工具性日常生活活動(dòng)能力、感知覺(jué)與溝通能精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的活動(dòng)能力、感知覺(jué)與溝通能精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的分級(jí)為2或工具性日常生活活動(dòng)能力、感知覺(jué)與溝通能感知覺(jué)與溝通能力分級(jí)均為精神狀態(tài)與社會(huì)參與能力的身體能力評(píng)估），在上述如廁過(guò)程中需要協(xié)助保持平衡、整理），可控制小便，日夜皆不會(huì)尿失禁，必要時(shí)會(huì)自行），只知家中親密近親的關(guān)系，不會(huì)分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人總是能夠保持與社會(huì)、年齡所適應(yīng)的長(zhǎng)、短出現(xiàn)輕度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶即時(shí)信息，3個(gè)詞語(yǔ)經(jīng)過(guò)5出現(xiàn)中度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶近期記憶，不記得上一頓飯出現(xiàn)重度的記憶紊亂或回憶不能（不能回憶遠(yuǎn)期記憶，不記得自己的老混亂，指無(wú)法正常思考及判斷，通常合并注昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺極重度障礙，失明或僅能見到光、顏色或形認(rèn)知能力評(píng)估），（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）從未發(fā)生￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡是否有白天嗜睡及夜間睡眠困難的情況？是否半（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡及自殺（包含是否有自我傷害如撞墻、咬舌、咬身體及割腕或身體、故意跌倒、企圖自殺、計(jì)劃自殺、有自殺意念（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡當(dāng)以及不潔行為（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）從未發(fā)生￡（1）出現(xiàn)過(guò)￡（2）每周出現(xiàn)1-3次￡（3）每周出現(xiàn)4-7次￡一、申請(qǐng)者基本情況表2.出生日期：4.聯(lián)系電話：5.民族：6.性別：7.目前居住狀況:□獨(dú)居□固定與他人同住￡輪流與他人同住□其他北京市區(qū)街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）路／街號(hào)樓9.戶籍地址：10.教育年限：□文盲或＜6年11.社保類別：12.目前是否持有殘疾癥：□否□是，殘疾類別：殘疾，殘疾等級(jí)：級(jí)13.目前是否住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)：14.在最近三個(gè)月內(nèi)是否有住院記錄（含急診記錄）住院原因：15.目前是否有照顧/照護(hù)人員：□沒(méi)有□有16.照顧/照護(hù)人員與申請(qǐng)者關(guān)系：17.照顧/照護(hù)人員姓名：聯(lián)系電話：18.是否罹患疾病：□否□是疾病名稱：19.就醫(yī)方式：□家庭醫(yī)生家庭醫(yī)生姓名:聯(lián)系方式:□社區(qū)醫(yī)院□外出就診□經(jīng)常就診的醫(yī)院：20.醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)：□公費(fèi)□大病統(tǒng)籌□醫(yī)療保險(xiǎn)□自費(fèi)□其他二、監(jiān)護(hù)人基本情況1.姓名：2.身份證號(hào)：3.聯(lián)系電話：4.與申請(qǐng)者的關(guān)系或身份：5.通訊地址：三、委托人（主要聯(lián)絡(luò)人）基本情況1.姓名：2.身份證號(hào)：3.聯(lián)系電話：4.與申請(qǐng)者的關(guān)系或身份：5.通訊地址：上述所填資料是否完全屬實(shí)；如經(jīng)查證在申報(bào)過(guò)程有不正當(dāng)行為或偽造材料證明申請(qǐng)補(bǔ)助費(fèi)用，申請(qǐng)￡本人已認(rèn)真閱讀上述內(nèi)容，理解并愿意配合做好上述工作。是否符合評(píng)估條件：□1.符合□2.不符合（原因）：受理申請(qǐng)單位：承辦人：電話：備注：確認(rèn)聲明歲）：有無(wú)有無(wú)是否6其他需要治療的皮膚?。ㄈ绻?，請(qǐng)注明:否否否是否￡完全無(wú)疼痛￡輕微的疼痛，還能夠繼續(xù)進(jìn)行日常生活、社交活動(dòng)或睡眠￡中度疼痛，介于輕微與嚴(yán)重疼痛之間，受訪者表示“可忍受”疼痛￡較嚴(yán)重的疼痛（難以忍受的程度）￡非常嚴(yán)重的疼痛（無(wú)法忍受的程度），嚴(yán)重影響日常生活、睡眠￡不知道或無(wú)法判斷￡一個(gè)月數(shù)次￡一周數(shù)次￡每天疼痛直接觀察，訪視時(shí)觀察受訪者的外露皮膚狀況，有清楚易見的皮膚異常，如干燥、脫（如濕疹、類天皰瘡、疥瘡）的問(wèn)題外，視情況進(jìn)一步查看皮膚傷口，以便正確￡正?！戤惓！昶つw總是潮濕或整天包尿布￡皮膚常常潮濕或半天包尿布￡皮膚偶爾潮濕或需要時(shí)才包尿布￡干燥、干凈￡干燥有皮屑：指皮膚外觀無(wú)油脂呈現(xiàn)干燥，有或看似有脫屑情形￡瘀青￡丘疹：皮膚深處發(fā)炎，外觀會(huì)看到紅色突出堅(jiān)實(shí)的病灶￡傷口：指擦傷、割傷、壓瘡、燒燙傷、術(shù)后傷口、延遲愈合的手術(shù)傷口、糖尿病足潰瘍、血管￡擦傷、割傷￡壓瘡￡燒燙傷：指被熱液體、氣體，電熱毯或其他高溫所傷￡術(shù)后傷口：指有縫、開放性的傷口或放置引流管的傷口等￡延遲愈合的手術(shù)傷口￡糖尿病足潰瘍￡其他若有多處壓瘡，請(qǐng)以最嚴(yán)重的傷口評(píng)估等級(jí)，其￡可疑的深部組織損傷￡第一期壓瘡￡第二期壓瘡￡第三期壓瘡￡第四期壓瘡￡無(wú)法分期的壓瘡￡Ⅰ級(jí)：為淺表性潰瘍（處于炎癥或增生階段，創(chuàng)面肉芽鮮紅、邊緣整齊；未穿透真皮層；傷口￡Ⅱ級(jí)：深部潰瘍（皮下脂肪壞死伴黃色膿性分泌物；中等量滲液（5ml～10ml))￡Ⅲ級(jí)：深部潰瘍伴感染如蜂窩組織炎或膿腫形成(傷口基底75%黃色，25%紅色；傷口周圍皮膚￡Ⅳ級(jí)：足尖、足跟或遠(yuǎn)端更大范圍的局部壞疽（存在缺血壞死組織，常伴棕色、棕褐色或黑色￡V級(jí)：全足壞疽有有2.3.12.4.12.5.12.6.1￡一個(gè)也沒(méi)有￡1—2個(gè)￡3—5個(gè)￡6個(gè)或6個(gè)以上￡遠(yuǎn)離家人，且獨(dú)居一室￡住處經(jīng)常變動(dòng)，多數(shù)時(shí)間和陌生人住在一起￡和同學(xué)、同事或朋友住在一起￡和家人住在一起￡相互不交往，只是點(diǎn)頭之交￡遇到困難可能稍微關(guān)心￡有些鄰居很關(guān)心您￡大多數(shù)鄰居都很關(guān)心您￡無(wú)任何來(lái)源￡下列來(lái)源（可選多項(xiàng)）：A．配偶；B．其他家人；C．朋友；D．親戚；E．同事；F．工作單位；G．黨團(tuán)工會(huì)等方組織；H．宗教、社會(huì)團(tuán)體等非官方組織；I．其他￡從不向任何人訴述￡只向關(guān)系極為密切的幾個(gè)人訴述￡如果朋友主動(dòng)和您聊，您會(huì)說(shuō)出來(lái)￡主動(dòng)訴述自己的煩惱，以獲得支持和理解￡只靠自己，不接受別人幫助￡很少請(qǐng)求別人幫助￡有時(shí)請(qǐng)求別人幫助￡有困難時(shí)經(jīng)常向家人、親友、組織求助￡日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)與訓(xùn)練￡改善進(jìn)食能力￡進(jìn)食能力評(píng)估￡進(jìn)食功能訓(xùn)練￡協(xié)助進(jìn)食的技巧訓(xùn)練￡協(xié)助進(jìn)食￡協(xié)助進(jìn)餐￡準(zhǔn)備適合的食材￡日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)與訓(xùn)練￡改善洗澡能力￡洗澡能力評(píng)估￡洗澡功能訓(xùn)練￡使用沐浴相關(guān)輔具￡協(xié)助洗澡的技巧訓(xùn)練￡協(xié)助洗澡￡協(xié)助洗澡￡日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)與訓(xùn)練￡提升個(gè)人修飾訓(xùn)練￡修飾能力評(píng)估￡修飾功能訓(xùn)練￡使用修飾用相關(guān)輔具￡協(xié)助修飾的技巧訓(xùn)練￡協(xié)助修飾￡協(xié)助修飾￡日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)與訓(xùn)練￡提升個(gè)人穿脫衣物訓(xùn)練￡穿脫衣物能力評(píng)估￡穿脫衣物功能訓(xùn)練￡使用穿脫衣物用相關(guān)輔具￡協(xié)助穿脫衣物的技巧訓(xùn)練￡協(xié)助穿脫衣物￡協(xié)助穿脫衣物￡日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)與訓(xùn)練￡改善如廁能力￡如廁能力評(píng)估￡如廁功能訓(xùn)練￡肌力、耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及平衡訓(xùn)練￡使用如廁用相關(guān)輔具￡照顧者協(xié)助如廁的技巧訓(xùn)練￡指導(dǎo)照顧者協(xié)助如廁后清潔護(hù)理訓(xùn)練￡協(xié)助如廁￡協(xié)助如廁￡協(xié)助導(dǎo)尿管與造口袋護(hù)理￡日常生活活動(dòng)能力指導(dǎo)與訓(xùn)練￡改善如廁能力￡提供腸道蠕動(dòng)、肛門肌肉訓(xùn)練￡建議合適的飲食行為與營(yíng)養(yǎng)食材￡依醫(yī)生處方使用藥物￡使用相關(guān)輔具￡照顧者協(xié)助如廁后清潔護(hù)理訓(xùn)練￡檢查肛門與會(huì)陰部皮膚情形￡協(xié)助大便￡協(xié)助大便￡日