眼科護(hù)理病歷 劉春鳳

云南省第二人民醫(yī)院入院記錄姓名倪勁松性別男床號(hào)1住院號(hào)0095312科別眼科住院五出生地:云南省昆明市量貴區(qū)職業(yè):農(nóng)民年齡:50歲入院日期:2021-01-1810:03民族:漢族記錄時(shí)間:2021-01-1812:49婚姻:已婚病史陳述者:患者本人[主訴]:右眼視力漸降4月余。[現(xiàn)病史]:患者自訴4月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右眼視力下降，無(wú)明顯眼脹、眼痛，無(wú)虹視、復(fù)視，不伴頭暈頭痛、惡心嘔吐等不適，當(dāng)時(shí)未予以特殊處理。遂于我院門(mén)診就診，門(mén)診診斷為“右眼并發(fā)性白內(nèi)障”，遂收住入院治療。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、睡眠、飲食可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。[既往史]:2014年因樓梯上摔倒致右小腿骨折，于市三醫(yī)院行“鋼板骨折固定術(shù)”(具體不詳)。否認(rèn)“高血壓、糖尿病、腎病、肺心病”等病史:否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒、艾滋病"等傳染病史:否認(rèn)其他手術(shù)、外傷史:否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史:否認(rèn)輸血史:預(yù)防接種史不詳。[個(gè)人史]:出生并久居原籍:否認(rèn)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史:否認(rèn)地方病或傳染病流行地區(qū)行走史:否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史:否認(rèn)冶游史:預(yù)防接種史不詳:吸煙30余年，每日10支，飲酒20余年，每日2兩。[婚育史]:已結(jié)婚，20歲結(jié)婚，育有1女1子，配偶及女兒體健。[月經(jīng)史]:男性患者，無(wú)月經(jīng)史。[家族史]:父親健在，母親已故，具體不詳:否認(rèn)家族進(jìn)傳傾向疾病史。以上情況記錄屬實(shí)。[體格檢查]體溫36.2C，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓129/78mHg體重71Kg.[-般情況]:發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，意識(shí)清楚，對(duì)答切題，體位自主，查體合作，正常步態(tài)。表情自然。[皮膚、黏膜]:皮膚粘膜色澤無(wú)蒼白，無(wú)發(fā)甜，無(wú)黃染，無(wú)皮疹，無(wú)出血點(diǎn)，無(wú)瘀班，無(wú)蜘蛛痣，無(wú)皮下結(jié)節(jié)，無(wú)環(huán)型紅斑，皮膚彈性可。溫度及濕度正常。[全身淺表淋巴結(jié)]:全身淺表淋巴結(jié)未打及腫大。[頭部五宮]，頭顱五官無(wú)畸形，雙耳聽(tīng)力正常，外耳道無(wú)瞞形，無(wú)異常分泌物。乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻翼編動(dòng)，養(yǎng)無(wú)阻塞，無(wú)出血，副鼻美無(wú)壓痛，口唇無(wú)發(fā)甜，口腔粘膜無(wú)潰病，牙齦無(wú)出血。明無(wú)充血，肩桃體無(wú)腫大。舌居中，聲音無(wú)嘶啞。[頸部]:頸軟，頸靜脈無(wú)怒張，無(wú)頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)。氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。[胸部]:胸席無(wú)商形，無(wú)壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無(wú)曲張，乳房對(duì)稱(chēng)。肺臟:視診:雙側(cè)呼吸動(dòng)度致，胎間隙無(wú)增寬或變窄。觸診:雙側(cè)語(yǔ)顫致，無(wú)胸膜摩擦感，無(wú)皮下穩(wěn)發(fā)感。移動(dòng)度6cm.叩診:雙防叩診清音，肺下界分別位于鎖骨中線(xiàn)，服中線(xiàn)，肩胛下線(xiàn)第6、B.10間，肺下界聽(tīng)診:雙肺呼吸音清，無(wú)雙側(cè)增強(qiáng)及減弱，未聞及干濕羅音，無(wú)胸展摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心臟:視診:心前區(qū)無(wú)隆起。心尖搏動(dòng)位于第五助間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm,搏動(dòng)范圍2.0em,劍下未見(jiàn)心臟搏動(dòng)。觸診:心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)0.5cm,無(wú)拍舉感，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診:心濁音界無(wú)擴(kuò)大。聽(tīng)診:心率79次/分，節(jié)律整齊。各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。周?chē)苷?無(wú)水沖脈，無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征，無(wú)槍擊音，無(wú)杜氏雙重雜音。無(wú)脈搏短細(xì)，無(wú)交普脈。[腹部]:視診:腹平坦，腹壁靜脈無(wú)曲張，未見(jiàn)胃腸型及蝙動(dòng)波，腹式呼吸存在。觸診:腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝臟:肋下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征(-)，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，季肋點(diǎn)無(wú)壓痛，輸尿管點(diǎn)無(wú)壓痛。叩診:肝濁音界正常，肝上界在右鎖骨中線(xiàn)第五肋問(wèn)，肝區(qū)無(wú)叩痛，腎區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陰性。聽(tīng)診:腸鳴音3-4次/分，無(wú)血管雜音。[直腸肛門(mén)、外生殖器]:未檢。[脊柱、四肢]:脊柱四肢無(wú)畸形，無(wú)側(cè)彎，無(wú)壓痛，無(wú)叩痛，活動(dòng)度自如。無(wú)杵狀指(趾)，無(wú)下肢靜脈曲張，無(wú)水腫，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅腫、熱、痛。四肢肌力、肌張力正常、右下肢見(jiàn)手術(shù)搬痕。[神經(jīng)系統(tǒng)]:生理反射:存在。病理反射:未引出。腦膜刺激征:陰性。[專(zhuān)科情況]:專(zhuān)科情況:VOD:0.02，Vos:0.8，NCT:011.1.3am0S12mlg右眼瞼無(wú)紅腫，無(wú)上臉下垂，淚囊區(qū)擠壓無(wú)陸，結(jié)膜無(wú)充血，角眼透明，前房深度可，瞳孔直徑約3m.對(duì)光反射存，晶體說(shuō)++.余限內(nèi)結(jié)構(gòu)看不進(jìn)。左眼險(xiǎn)無(wú)紅腫，無(wú)上臉下看，淚囊區(qū)橋壓無(wú)陸，結(jié)膜無(wú)充血，角膜透明，前房深度可，瞳孔直徑約3m，對(duì)光反射存，晶體輕度混濁，玻璃體輕度混濁，小睡下見(jiàn)后極部阿度平伏。跟位正位，展球運(yùn)動(dòng)大致正常，專(zhuān)科輔助檢查:201-13138無(wú)右果玻璃體混濁:2021-0118我院展前段CT示:右眼前房深度:3.67m期助檢查結(jié)果]:20210-3我院門(mén)診向片示:肺內(nèi)未見(jiàn)牧性病處，主動(dòng)孫用遷曲，心屆未見(jiàn)異常，2021-01-13我院門(mén)診心電圖示:竇性心律:血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。入院診斷:1.右限并發(fā)性白內(nèi)體2.雙最玻璃體混濁臨床表現(xiàn)1.對(duì)燈光或陽(yáng)光出現(xiàn)眩光、復(fù)視2.視力模糊、重影、霧感或朦朧3.經(jīng)常需要更換眼鏡4.近視力短期內(nèi)改善，然后變得更差5.嚴(yán)重的白內(nèi)障可以使中老年人視力下降，影響駕駛、工作、閱讀等病因當(dāng)眼內(nèi)晶狀體變混濁時(shí)，就會(huì)發(fā)生白內(nèi)障。與晶狀體混濁有關(guān)的因素包括：1.衰老（年齡相關(guān)性白內(nèi)障）2.過(guò)度暴露于紫外線(xiàn)照射：例如陽(yáng)光照射、曬黑機(jī)或太陽(yáng)燈3.糖尿病：糖尿病能夠引起眼內(nèi)改變（特別是血糖水平高于安全范圍時(shí)），進(jìn)而導(dǎo)致白內(nèi)障4.眼內(nèi)疾?。喝缜喙庋?、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜脫離或長(zhǎng)期葡萄膜炎等5.長(zhǎng)期使用類(lèi)固醇藥物6.頻繁進(jìn)行頭部X線(xiàn)檢查或放射治療7.家族病史（遺傳性）：白內(nèi)障易感性可以遺傳8.玻璃體切除術(shù)：眼球內(nèi)玻璃體切除的患者發(fā)生白內(nèi)障的風(fēng)險(xiǎn)更高9.眼外傷治療1.藥物目前沒(méi)有藥物能治愈白內(nèi)障。但對(duì)于少數(shù)成人和兒童白內(nèi)障患者，使用散瞳眼藥水短期內(nèi)可能有效。這些眼藥水能增加進(jìn)入眼內(nèi)的光線(xiàn)，有時(shí)可用于等待手術(shù)的低幼兒童，預(yù)防視力喪失。2.手術(shù)白內(nèi)障治療有兩種手術(shù)方式，分別是白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)（小切口手術(shù)）和標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)。當(dāng)患者認(rèn)為已經(jīng)病情已經(jīng)嚴(yán)重地影響到自己的日常生活時(shí)，如出現(xiàn)青光眼或視網(wǎng)膜病變，可通過(guò)咨詢(xún)醫(yī)生來(lái)決定是否進(jìn)行手術(shù)，且白內(nèi)障手術(shù)后視力改善的機(jī)會(huì)非常大，不過(guò)可能需要佩戴老花鏡。若手術(shù)方式術(shù)后5年內(nèi)晶狀體后囊混濁，可采用激光手術(shù)治愈。白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)（小切口手術(shù)）：這種手術(shù)方式是最常用的白內(nèi)障手術(shù)方式，手術(shù)切口較小，采用超聲波將晶狀體碎成小塊。醫(yī)生可能應(yīng)用激光輔助手術(shù)，從而提高手術(shù)的準(zhǔn)確性標(biāo)準(zhǔn)白內(nèi)障囊外摘除術(shù)：醫(yī)生會(huì)先刺破并撕去晶狀體前囊，然后小心地將整個(gè)晶狀體摘除，不過(guò)手術(shù)切口相對(duì)較大。大多數(shù)患者在通過(guò)手術(shù)摘除混濁的晶狀體后，可以用人工晶狀體替代。如果無(wú)法植入人工晶狀體，可以選擇隱形眼鏡甚至普通眼鏡來(lái)彌補(bǔ)晶狀體的缺失。主要用于改善視力，幫助患者重返工作、休閑以及其他日?；顒?dòng)。人工晶狀體：人工晶狀體有多種類(lèi)型，患者應(yīng)在醫(yī)生的建議下，