醫(yī)療病歷護(hù)理病歷

醫(yī)療病歷昆明醫(yī)科大學(xué)孔德素1917110212021年1月19日昆明醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)本科專業(yè)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)醫(yī)療病歷姓名：黃加毅性別：男床號：28住院號：0094811科別：內(nèi)分泌科住院姓名：黃加毅出生地：云南省彌勒市性別：男職業(yè)：退（離）人員年齡：76歲入院日期:2020-1-1308:53民族：漢族記錄時間:2020-1-1310:07婚姻：喪偶病史陳述者：患者本人【主訴】:多飲、多尿、消瘦19年，牙痛1月?！粳F(xiàn)病史】:患者19年前無明顯誘因出現(xiàn)煩渴、多飲(每天4L)、多尿(每天10余次，一次200ml)、多食(具體不詳)，體重減輕5公斤(3個月)，到昆華醫(yī)院就診，測空腹血糖:27mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，曾先后予“格列齊特、阿卡波糖(具體劑量不詳)”降糖治療，血糖控制不佳，4年前調(diào)整為“門冬胰島素30注射液早12IU晚12IU、二甲雙胍片1片午餐前”降糖治療，平素未監(jiān)測血糖，血糖控制不詳:近1月反復(fù)出現(xiàn)牙痛，未服藥，1天前因“牙齦發(fā)炎”至我院口腔科就診，測隨機(jī)血糖為:19.1mmo1/1,建議其先控制血糖后再行手術(shù)治療，今為進(jìn)一步治療，遂至我科門診就診，以“2型糖尿病，牙齦炎”收住院。病程中患者無明顯四肢麻木、刺痛，無視力下降，無尿少浮腫，無勞力性呼吸困難，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無明顯尿頻、尿痛、排尿不盡感，無腹瀉便秘交替癥狀，無咳嗽、咳痰、發(fā)熱等不適:否認(rèn)胰腺炎病史;起病以來，患者精神飲食可，睡眠可，大便正常，小便偶見泡沫(晨起時明顯)，無夜尿增多，近期體重?zé)o明顯變化?！炯韧贰?“高血壓”6年，最高血壓180/98mmHg，目前口服“厄貝沙坦片1片qd、硝苯地平控釋片1片qd”，血壓控制尚可;否認(rèn)“冠心病、心絞痛”史:否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史;4年前因外傷致左側(cè)股骨頭骨折于“昆明市中醫(yī)院"行手術(shù)治療(具體不詳);行股骨頭骨折手術(shù)時予輸血治療(具體不詳)，無輸血反應(yīng)。自訴對“青霉素”過敏，否認(rèn)食物過敏史。預(yù)防接種史不【個人史】:出生于彌勒市，長期居住于昆明市，否認(rèn)血吸蟲病疫水接觸史:否認(rèn)地方病或傳染病流行地區(qū)行走史:否認(rèn)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史;否認(rèn)冶游史:否認(rèn)吸煙史;偶有飲酒。[婚育史]:24歲結(jié)婚，育1子1女，配偶已故，子女均體健?！炯易迨贰?父母已故(具體不詳)，有4弟2妹，其中有1弟及1個妹患高血壓，否認(rèn)其他家族遺傳傾向疾病史?！倔w格檢查】體溫36.5"C，呼吸20次/分，脈搏57次/分，血壓174/69mmHg;體重69Kg【一般情況】：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，意識清楚，對答切題，體位自主，查體合作，正常步態(tài)。表情自然。【皮膚、黏膜】：皮膚粘膜色澤無蒼白，無發(fā)鉗，無黃染，無皮疹，無出血點(diǎn)，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性可。溫度及濕度正常?！救頊\表淋巴結(jié)】：全身淺表淋巴結(jié)未捫及腫大?！绢^部五官】：頭顱五官無畸形，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血，瞳孔(左3.0/右3.0mm)，對光反射存在，眼球運(yùn)動正常，雙眼晶體稍混濁，粗測視力下降，耳聽力正常，外耳道無畸形，無異常分泌物，乳突無壓痛，無鼻翼煽動，鼻無阻塞，無出血，副鼻竇無壓痛，口唇無發(fā)鉗，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血。咽無充血，扁桃體無腫大，舌居中，聲音無嘶啞?！绢i部】：頸軟，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺無腫大，未觸及甲狀腺結(jié)節(jié)，肝頸靜脈回流征陰性。【胸部】：胸廓無畸形，無壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無曲張，乳房對稱?！痉闻K】：視診：雙側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬或變窄。觸診：雙側(cè)語顫一致，無胸膜摩擦感，無皮下?lián)尠l(fā)感。叩診：雙肺叩診清音，肺下界分別位于鎖骨中線、腋中線、肩押下線第6、8、10肋間，肺下界移動度6cm。聽診：雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常?！拘呐K】：視診：心前區(qū)無隆起。心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍2.0cm，劍下未見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界無擴(kuò)大。聽診：心率70次/分，節(jié)律整齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：無水沖脈，無毛細(xì)血管搏動征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音，無脈搏短絀，無交替脈?！靖共俊浚阂曉\：腹膨隆，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及上動波，腹式呼吸存在，右上腹可見長約5cm手術(shù)疤痕。觸診：腹軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝臟：肋下未觸及，脾臟肋下未觸及，雙腎未觸及，墨菲氏征(-)，季肋點(diǎn)無壓痛，輸尿管點(diǎn)無壓痛。叩診：肝濁音界正常，肝上界在右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音4-5次/分，無血管雜音?！靖亻T直腸、外生殖器】：未檢?！炯怪?、四肢】：脊柱四肢無畸形，無側(cè)彎，無壓痛，無叩痛，活動度自如。無杵狀指(趾)，無下肢靜脈曲張，雙下肢無浮腫，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、熱、痛。四肢肌力、肌張力正常?！旧窠?jīng)系統(tǒng)】：生理反射：存在。病理反射：未引出。腦膜刺激征：陰性?！緦？魄闆r】：BP:118/62mmHg身高160cm體重51kgBMI19.9kg/m”腰圍68cm臀圍84cmWHR:0.8。一般情況可，神清，體型中等，雙眼晶體混濁，粗測視力下降，口唇干，舌有津，甲狀腺未觸及，脛前撬毛脫落，雙側(cè)皮膚粗糙脫屑、可見散在色素受沉著，雙下肢無浮腫，足背動脈搏動可及，雙足拇趾無灰甲，足趾及足底10g單尼龍絲檢查淺感覺稍減退?！据o助檢查結(jié)果】、入科微量血糖：14.0mmol/L。心電圖，竇性心律。