傷勢鑒定申請書范本

傷勢鑒定申請書范本申請人信息姓名：______________________性別：____年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系電話：______________________住址：______________________被鑒定人信息姓名：______________________性別：____年齡：______身份證號：______________________聯(lián)系電話：______________________住址：______________________事故發(fā)生時間與地點事故發(fā)生時間：____年__月__日__時__分事故發(fā)生地點：______________________尊敬的_________（鑒定機構(gòu)名稱）：我謹(jǐn)以本申請書向貴機構(gòu)申請對被鑒定人__________（姓名）的傷勢進(jìn)行鑒定，現(xiàn)將相關(guān)情況說明如下：事故經(jīng)過1.事故描述發(fā)生于____年__月__日，在_________（具體地點），因_________（如“交通事故”、“工傷事故”等）導(dǎo)致被鑒定人受傷。具體經(jīng)過如下：______________________________________________________________2.事故責(zé)任經(jīng)有關(guān)部門調(diào)查，確認(rèn)本事故的責(zé)任方為_________（如“我方”、“他方”等），并已形成相應(yīng)的事故報告。傷情概述1.傷勢情況被鑒定人經(jīng)初步診斷，傷情如下：主要傷害部位：______________________傷害程度：______________________醫(yī)療診斷結(jié)果：______________________（如“骨折”、“軟組織損傷”等）目前治療情況：______________________（如“住院”、“門診治療”等）2.醫(yī)療記錄現(xiàn)附上被鑒定人的醫(yī)療記錄復(fù)印件，包括但不限于：診斷書CT/MRI報告住院記錄其他相關(guān)醫(yī)療證明材料鑒定請求基于以上事故經(jīng)過與傷情情況，我請求貴機構(gòu)對被鑒定人的傷勢進(jìn)行專業(yè)鑒定，以便明確傷情程度，為后續(xù)賠償及醫(yī)療費用處理提供依據(jù)。法律依據(jù)根據(jù)《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》第______條及《工傷保險條例》第______條的相關(guān)規(guī)定，因事故造成的傷害應(yīng)進(jìn)行法定鑒定。其他事項1.鑒定費用我方愿意承擔(dān)相關(guān)的鑒定費用，請貴機構(gòu)提供費用明細(xì)及支付方式。2.鑒定時間希望貴機構(gòu)能盡快安排鑒定時間，以便及時處理后續(xù)事宜。3.聯(lián)系方式如有任何問題，請隨時與我聯(lián)系：電話：______________________郵箱：______________________特