動(dòng)脈血?dú)夥治稣n件

動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治龇从硻C(jī)體酸堿狀態(tài)的主要指標(biāo)1、酸堿度（pH）2、PaCO23、碳酸氫根（HCO3-）4、剩余堿（BE）5、緩沖堿（BB）6、CO2結(jié)合力（CO2-CP）動(dòng)脈血?dú)夥治鏊釅A度（pH）

反映H+濃度的指標(biāo)，以H+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)表示。正常值：7.35~7.45。

pH<7.35酸血癥（失代償）；

pH>7.45堿血癥（失代償）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2PaCO2是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。正常值：35~45mmHg。

PaCO2<35mmHg，原發(fā)性呼堿或繼發(fā)性代償性代酸；

PaCO2>45mmhg，原發(fā)性呼酸或繼發(fā)性代償性代堿。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏妓釟涓℉CO3-）

HCO3-是反映代謝方面情況的指標(biāo)。實(shí)際碳酸氫根（AB）：直接從血漿測(cè)得數(shù)據(jù)，受代謝和呼吸雙重影響（當(dāng)PaCO2升高時(shí)，HCO3-升高）。正常值：21~27mmol/L。標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）：在隔絕空氣、38度、PaCO2為40mmHg、SaO2為100%時(shí)測(cè)得的HCO3-

含量。不受呼吸因素的影響，基本反映體內(nèi)HCO3-儲(chǔ)量的多少，比AB更為準(zhǔn)確，但不能測(cè)出紅細(xì)胞內(nèi)緩沖作用，也不能反映全部非呼吸酸堿失衡的程度。正常值：22~27mmol/L。動(dòng)脈血?dú)夥治鎏妓釟涓℉CO3-）

健康人AB=SB，撒播堿失衡時(shí)兩值不一致：

AB>SB：存在呼酸

AB<SB：存在呼堿

動(dòng)脈血?dú)夥治鍪Ｓ鄩A（BE）

在標(biāo)準(zhǔn)條件下，Hb充分氧合、38度、PaCO240mmHg時(shí)將1L全血用酸或堿滴定至pH=7.40時(shí)所需的酸或堿量。反映總的緩沖堿的變化，較SB更全面，只反映代謝變化，不受呼吸因素影響。正常值：-3~+3mmol/L（全血）。

BE<-3mmol/L：代酸

BE>+3mmol/L：代堿

動(dòng)脈血?dú)夥治鼍彌_堿（BB）是1升全血（BBb）或1升血漿（BBp）中所具有緩沖作用的陰離子總和，主要是和血漿蛋白，反映機(jī)體在酸堿紊亂時(shí)總的緩沖能力。正常范圍：45～55mmol/L，與[HCO3-]有所不同，由于其受Hb、血漿蛋白的影響，當(dāng)出現(xiàn)BB降低，而HCO3-正常時(shí)，說(shuō)明存在HCO3-以外堿儲(chǔ)備不足，如低蛋白血癥、貧血等，糾正這種堿儲(chǔ)不足，補(bǔ)充HCO3-是不適宜的。動(dòng)脈血?dú)夥治鯟O2結(jié)合力（CO2-CP）

將靜脈血在室溫下與含5.5%CO2的空氣平衡，然后測(cè)定血漿之CO2含量，減去物理溶解的CO2，即得出CO2結(jié)合力。受呼吸和代謝因素的影響，目前已不受重視。

CO2-CP↑：呼酸或代堿

CO2-CP↓：呼堿或代酸

動(dòng)脈血?dú)夥治龇从逞鹾蠣顟B(tài)的指標(biāo)1、PaO22、SaO23、CaO24、氧解離曲線和P505、肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aO2

動(dòng)脈血漿中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的分壓，是確定SaO2的重要因素。正常值：80~100mmHg。隨年齡增大而降低。

PaO2=(100－0.33×年齡)mmHg。動(dòng)脈血?dú)夥治鯯aO2

動(dòng)脈血中Hb實(shí)際結(jié)合的氧量與所能結(jié)合的最大氧量之比。與PaO2和Hb氧解離曲線直接相關(guān)。正常值：93%~99%。動(dòng)脈血?dú)夥治鯟aO2

血液實(shí)際結(jié)合的氧總量（Hb氧含量和物理溶解量）。血紅蛋白氧含量=1.34×[Hb]×SaO2%

物理溶解氧含量=PaO2×0.003ml%

正常人：20.3ml%

動(dòng)脈血?dú)夥治鲅踅怆x曲線和P50

氧解離曲線：PaO2與SaO2間的關(guān)系曲線，呈S型。

P50：pH=7.40、PaCO2=40mmHg條件下，SaO2為50%時(shí)的PaO2。正常值：24~28mmHg。

P50

↑

：曲線右移，Hb與O2親和力降低，有利于釋氧。

P50

↓

：曲線左移，Hb與O2親和力增加，不有利于釋氧。影響因素：pH、溫度、2,3-DPG動(dòng)脈血?dú)夥治龇闻?動(dòng)脈血氧分壓差（P(A-a)O2）

正常值：5~15mmHg。

P(A-a)O2增大：肺泡彌散障礙；生理性分流或病理性左-右分流；通氣/血流比例失調(diào)。動(dòng)脈血?dú)夥治鏊釅A失衡的診斷1、分清原發(fā)和繼發(fā)（代償）？酸中毒或堿中毒？2、分清單純性或混合性酸堿失衡？3、陰子間隙（aniongap，AG）動(dòng)脈血?dú)夥治鲆?、看pH：定酸血癥或堿血癥（酸或堿中毒）

pH值：為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)，正常值為7.35～7.45，平均為7.4。pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。

pH正常：可能確實(shí)正常或代償性改變。

pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。

pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但1.不能發(fā)現(xiàn)是否存在（pH正常時(shí)）代償性酸堿平衡失調(diào)；2.不能區(qū)別是（pH異常時(shí)）呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。

例1.pH值正常有3種情況：①HCO3—和H2CO3數(shù)值均正常范圍內(nèi)。②HCO3—↓/H2CO3↓③HCO3—↑/H2CO3↑，雖然PH值正常，但單看pH值無(wú)法判斷是否存代償性酸堿平衡失調(diào)。

例2.pH↑可能是HCO3—↑/H2CO3↓引起，單看pH值無(wú)法區(qū)別這兩種情況。動(dòng)脈血?dú)夥治龆⒖丛l(fā)因素：定呼吸性或代謝性酸堿平衡失調(diào)

原發(fā)性HCO3—增多或減少是代謝性堿或酸中毒的特征

代鹼：低鉀低氯;

代酸：1.產(chǎn)酸多：乳酸、酮體;2.獲酸多：阿司匹林；

3.排酸障礙：腎臟病;4.失堿：腹瀉等導(dǎo)致酸中毒;原發(fā)性H2CO3增多或減少是呼吸性酸或堿中毒的特征動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

原發(fā)因素的判定：①

由病史中尋找—重要依據(jù)②

由血?dú)庵笜?biāo)判斷—輔助依據(jù)

例1：HCO3—↓/H2CO3↓，pH值正常?！袢舨∈分杏猩鲜?種原發(fā)性獲酸情況，則HCO3—↓為原發(fā)性變化，而H2CO3↓為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性代謝性酸中毒?！袢绮∈分杏性l(fā)性H2CO3↓變化，HCO3—↓則為繼發(fā)性或代償性改變，即診斷為代償性呼吸性堿中毒。

動(dòng)脈血?dú)夥治隼?：pH7.32,HCO3—18mmol/L,PaCO235mmHg。pH酸血癥，HCO3—偏酸,PaCO2偏堿，可能為代酸。僅適合于單純性酸堿平衡紊亂。動(dòng)脈血?dú)夥治鋈?、看“繼發(fā)性變化”：是否符合代償調(diào)節(jié)規(guī)律定單純性或混合性酸堿紊亂。

在單純性酸堿紊亂時(shí)，HCO3—/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量即為繼發(fā)性代償性反應(yīng)。而在混合性酸堿紊亂時(shí)，HCO3—/H2CO3分?jǐn)?shù)中確定一個(gè)變量為原發(fā)性變化后，另一個(gè)變量則為又一個(gè)原發(fā)性變化，為討論方便，稱為“繼發(fā)性變化”。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

在酸堿紊亂時(shí)，機(jī)體代償調(diào)節(jié)（繼發(fā)性變化）是有一定規(guī)律的。

代償規(guī)律包括：1.方向

2.時(shí)間

3.代償預(yù)計(jì)值

4.代償極限動(dòng)脈血?dú)夥治?.

代償方向：應(yīng)同原發(fā)性改變相一致，確保pH值在正常范圍。

HCO3—↓（原發(fā)性）如————單純性（不一定是）代謝性

H2CO3↓（繼發(fā)性）酸中毒

HCO3—↑（原發(fā)性）又如————?jiǎng)t為混合性代堿合并呼堿

H2CO3↓（原發(fā)性）

動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2↑同時(shí)伴HCO3-↓

，必為呼酸合并代酸

PaCO2↓同時(shí)伴HCO3-↑

，必為呼堿合并代堿動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

2.

代償時(shí)間：

代謝性酸堿紊亂引起呼吸性完全代償需12～24h。呼吸性酸堿平衡失調(diào)引起代謝性完全代償，急性者需數(shù)分鐘，慢性者需3～5天。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

名稱

原發(fā)性改變繼發(fā)性改變未代償部分代償完全代償最大代償--極限過(guò)代償HCO3—

↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓HCO3—↓↓↓↓HCO3—↓↓H2CO3

H2CO3↓H2CO3↓↓H2CO3↓↓↓H2CO3↓↓↓3.

代償預(yù)計(jì)值：繼發(fā)改變是可以用圖表和經(jīng)驗(yàn)公式計(jì)算代償名詞解釋“繼發(fā)性變化”在代償預(yù)計(jì)值范圍內(nèi)為單純性酸堿紊亂，否則代償不足或過(guò)度為混合性酸堿平衡失調(diào)。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

4.代償極限:肺（呼吸性）或腎（代謝性）代償是有一定極限的，這一極限稱為代償極限。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

單純性酸堿紊亂代償預(yù)計(jì)公式

原發(fā)改變代償反應(yīng)預(yù)計(jì)代償公式代償時(shí)限代償極限呼酸PaCO2↑HCO3—↑急性△HCO3—=△PaCO2*0.07±1.5

數(shù)min30mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.4±33~5d

45mmol/L

呼堿PaCO2↓HCO3—↓急性△HCO3—=△PaCO2*

0.2±2.5

數(shù)min18mmol/L

慢性△HCO3—=△PaCO2*

0.5±2.53~5d12mmol/L

代酸HCO3—↓PaCO2↓PaCO2=HCO3—*1.5+8±212~24h10mmHg

代堿HCO3—↑PaCO2↑△PaCO2=△HCO3—**0.9±512~24h55mmHg

動(dòng)脈血?dú)夥治隼?.敗血癥并發(fā)感染中毒性休克患者的血?dú)庵笜?biāo)為：pH7.32,PaO280mmHg，PaCO220mmHg,HCO310mmol/L。預(yù)計(jì)PaCO2=HCO3—*1.5+8±2=23±2實(shí)測(cè)PaCO2<預(yù)計(jì)PaCO2診斷：代酸合并呼堿動(dòng)脈血?dú)夥治隼?.肺心病合并心衰者，其血?dú)鉃椋簆H7.52,PaCO258.3mmHg,HCO346mmol/L。慢性△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(58.3-40)*0.4±3=7.3±3

預(yù)計(jì)HCO3—=24+△HCO3—=24+7.3±3=31.3±3

預(yù)計(jì)HCO3—<實(shí)測(cè)HCO3—

診斷：呼酸合并代堿且實(shí)測(cè)HCO3—>45mmol/L極限動(dòng)脈血?dú)夥治鋈绻麖拇鷫A公式算？動(dòng)脈血?dú)夥治隼?.過(guò)度換氣8天者，不能進(jìn)食，每日輸葡萄糖和鹽水，血?dú)鉃椋簆H7.59,PaCO220mmHg,HCO3—23mmol/L。按慢性△HCO3—=△PaCO2*0.5±2.5=12.5~7.5

預(yù)計(jì)HCO3—<實(shí)測(cè)HCO3—

診斷：呼堿合并代堿其他方法判定動(dòng)脈血?dú)夥治鏊?、看AG：定二、三重性酸堿紊亂陰離子間隙是數(shù)學(xué)思維的產(chǎn)物，它是用數(shù)學(xué)方法處理血漿電解質(zhì)數(shù)值歸納出的一個(gè)新概念。Na++uC=HCO3—+cl—+uANa+-(HCO3—+cl—)=uA–uC=AGuA(unmeasuredanion)包括：乳酸、酮體。SO42-、HpO42-、白蛋白u(yù)C(unmeasuredcation)包括：K+、Ca2+、Mg2+AG的正常值12±4mmol/L.AG>16可能有代酸，AG>30mmol/L肯定有代酸。根據(jù)AG將代謝性酸中毒分為2類：①高AG,正常血氯性代謝性酸中毒。②高血氯,正常AG性代謝性酸中毒。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

當(dāng)高AG性代酸時(shí)，AG的升高數(shù)恰好等于HCO3—的下降值時(shí)，既ΔAG=ΔHCO3—，于是由AG派生出一個(gè)潛在HCO3—

的概念。

潛在HCO3—=ΔAG+實(shí)測(cè)HCO3—。當(dāng)潛在HCO3—

>預(yù)計(jì)HCO3—示有代鹼存在。

AG在二重酸堿失調(diào)中應(yīng)用

例1.某慢性肺心病合并腹瀉患者，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.12,PaCO284.6mmHg,HCO3—

26.6mmol/L，Na+137mmol/L，Cl—85mmol/L。

AG=Na+—（HCO3—+cl—）=137-(26.6+85)=25.4>正常16

ΔAG=25.4-16=9.4

診斷：慢性呼酸并代酸

動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

例2.

pH7.40，PaCO240mmHg，HCO3—20mmHg，Na+130mmol/L,CI—90mmol/LAG=Na+-（HCO3—+cl—）=130-(20+90)=20ΔAG=20-16=4

潛在HCO3—=實(shí)測(cè)HCO3—

+ΔAG=20+4=24

預(yù)計(jì)值=24-ΔAG=24-4＝20

診斷：潛在HCO3—>預(yù)計(jì)值HCO3—

提示代酸合并代堿。動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

AG在三重酸堿失調(diào)中應(yīng)用判斷步驟：⑴確定呼酸/呼堿

⑵計(jì)算AG定代酸

⑶計(jì)算潛在HCO3—

>預(yù)計(jì)值HCO3—定代堿。

例1.呼酸型（呼酸、代酸和并代堿）某肺心病，呼吸衰竭合并肺性腦病者，用利尿劑和激素等治療，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.43,PaCO261mmHg,HCO—38mmol/L，Na+140mmol/L，Cl—74mmol/L，K+3.5mmol/L。

按前述3步驟：⑴原發(fā)性變化定呼酸⑵△HCO3—=△PaCO2*0.4±3=(61-40)*0.4±3=8.4±3=11.4-5.4

HCO3—=24+△HCO3—⑶AG為28定代酸動(dòng)脈血?dú)夥治隼?.呼堿型（呼堿、代酸和并代堿）某冠心病左心衰患者合并肺部感染、呼吸困難3天而住院，血?dú)怆娊赓|(zhì)為：pH7.7,PaCO216.6mmHg,HCO3—20mmol/L，Na+120mmol/L，Cl—70mmol/L。按前述3步驟：⑴原發(fā)性變化定呼堿⑵AG為30定代酸⑶計(jì)算潛在HCO3—

>預(yù)計(jì)值HCO3—=

34>12.3

定代堿。動(dòng)脈血?dú)夥治黾m正酸堿失衡呼吸性酸中毒

慢性呼吸衰竭中最常見。主要因通氣不足，CO2在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥所致。原則上不常規(guī)補(bǔ)堿。僅當(dāng)pH<7.20時(shí)，可少量補(bǔ)充5%NaHCO3(40-50ml)。然后復(fù)查血?dú)猓僮们樘幚?。保持呼吸道通暢，增加肺泡通氣量是糾正此型失衡的關(guān)鍵。動(dòng)脈血?dú)夥治龊粑运嶂卸静⒋x性堿中毒常見于呼吸性酸中毒的治療過(guò)程中，多