手術(shù)室提高手術(shù)標(biāo)本送檢規(guī)范率PDCA案例改進(jìn)記錄

市婦產(chǎn)科醫(yī)院PDCA改進(jìn)記錄基本情況改進(jìn)名稱：手術(shù)標(biāo)本送檢規(guī)范率改進(jìn)科室：手術(shù)室改進(jìn)時間：20XX年6月至20XX年10月問題描述活體組織病理標(biāo)本是外科疾病的第一診斷，具有替代和無法重復(fù)性，對病人治療及病情預(yù)后有著非常重要的意義。手術(shù)室標(biāo)本管理是手術(shù)室護(hù)理工作中一項(xiàng)非常重要的內(nèi)容,管理不當(dāng)將引發(fā)醫(yī)療糾紛。目前我科雖然有專人負(fù)責(zé)，但是還是經(jīng)常發(fā)生各種錯誤。20XX年初，依據(jù)《三級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》，要求手術(shù)標(biāo)本送檢規(guī)范率≥90%，我院未能達(dá)到目標(biāo)值。質(zhì)量改進(jìn)小組1.組長：2.組員：改進(jìn)目標(biāo)監(jiān)測項(xiàng)目：手術(shù)標(biāo)本送檢規(guī)范率目標(biāo)值：≥90%現(xiàn)有流程及原因分析六、改進(jìn)計劃（Plan）：問題要因?qū)Σ咝畔⒉蝗蝈e誤病理單填寫不全或填寫錯誤加強(qiáng)病理單填寫規(guī)范的培訓(xùn)器械護(hù)士加強(qiáng)督促標(biāo)本袋標(biāo)簽字跡不清采用打印標(biāo)簽取代現(xiàn)如今的手寫標(biāo)簽監(jiān)督力度不夠器械護(hù)士下臺后對病理單和標(biāo)本袋進(jìn)行核對質(zhì)檢小組建立督查本，每周收集匯總問題固定液滲漏標(biāo)本袋質(zhì)量欠佳使用立式標(biāo)本袋標(biāo)本過多存放時擠壓改變原本一天一次的送檢模式，改為一天上午下午兩次收標(biāo)本更換標(biāo)本存放箱固定液不足醫(yī)生護(hù)士業(yè)務(wù)水平欠缺加強(qiáng)標(biāo)本送檢的培訓(xùn)加強(qiáng)監(jiān)督工作標(biāo)本遺漏標(biāo)本外送箱沒有上鎖更換標(biāo)本外送箱，采用可上鎖的箱子標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)的途中嚴(yán)禁將外送箱打開送檢中手術(shù)標(biāo)本與其他科室標(biāo)本混放手術(shù)室采用專門的標(biāo)本外送箱，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中上鎖送檢流程、制度不完善完善送檢流程和制度更換標(biāo)本間位置七、對策實(shí)施（Do）：對策一、完善標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處理流程實(shí)施步驟：找出現(xiàn)有標(biāo)本處理流程的不足之處，進(jìn)行改善；根據(jù)手術(shù)室標(biāo)本的增多，改變原本一天一次的送檢模式，改為一天上午下午的兩次收標(biāo)本。由病理科專門工人到手術(shù)室收?。桓鼡Q標(biāo)本間的位置，病理科工人直接到標(biāo)本間與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本交接。對策二、加強(qiáng)培訓(xùn)實(shí)施步驟：對全科室人員進(jìn)行標(biāo)本送檢的培訓(xùn)，并將標(biāo)本管理制度和標(biāo)本處理流程列入培訓(xùn)計劃，完成崗位培訓(xùn)才有資格單獨(dú)處理標(biāo)本。采用科會、晨間提問等方式對標(biāo)本管理制度和處理流程進(jìn)行學(xué)習(xí)及反饋。新進(jìn)人員未具備獨(dú)立上崗資格時由帶教老師或者巡回護(hù)士負(fù)責(zé)處理標(biāo)本，或者在帶教老師的指導(dǎo)下方可處理標(biāo)本。對策三、更換標(biāo)本存放箱和外送箱實(shí)施步驟：1、標(biāo)本存放箱：改善前標(biāo)本存放在套有黃色垃圾袋的塑料筐內(nèi)，存在多個標(biāo)本堆積擠壓、個別體積小的標(biāo)本被遺漏的現(xiàn)象，改善后購買專門加蓋加鎖的標(biāo)本箱。2、標(biāo)本外送箱：改善前標(biāo)本外送箱為加蓋塑料箱，工人在送檢過程中可隨意打開，存在標(biāo)本遺失的風(fēng)險性。改善后購買多個專門加蓋加鎖的塑料箱，可替換，也可保證標(biāo)本在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中的安全性。對策四、更換標(biāo)本袋和標(biāo)本袋標(biāo)簽實(shí)施步驟建議病理科采用立式標(biāo)本袋，減少標(biāo)本固定液不足和滲漏等問題；與病理科和信息科溝通，建立電子化系統(tǒng)，電子打印標(biāo)本袋標(biāo)簽，減少標(biāo)本信息不全，字跡不清等跡象。對策五、加強(qiáng)監(jiān)管力度實(shí)施步驟：成立質(zhì)控小組，對送檢標(biāo)本進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時記錄，每周匯總一次，在科內(nèi)反饋，找出薄弱環(huán)節(jié)護(hù)士長不定期巡查標(biāo)本情況，發(fā)現(xiàn)問題及時解決。八、效果檢查（CHECK）20XX年6-10月份手術(shù)室科手術(shù)標(biāo)本共1057例，準(zhǔn)確率76.9%（詳見下圖），未能達(dá)到目標(biāo)值。6月7月8月9月10月小計標(biāo)本正確例數(shù)128206168145166813標(biāo)本總數(shù)2122582091772011057準(zhǔn)確率60.4%79.8%80.4%81.9%82.6%76.9%