肺栓塞診斷與治療指南 9Z

肺栓塞診斷與治療指南肺栓塞靜脈栓塞(VTE):1.

肺栓塞(PE)2.深靜脈血栓形成(DVT)研究顯示：約1/3的VTE

在數(shù)天后可自愈，約40

%左右病情不會(huì)進(jìn)展，但25%可發(fā)展成為中心DVT和PE必誘發(fā)因素：年

齡

、VTE

史、惡性腫瘤、下肢麻痹

的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長(zhǎng)期臥床、激素替代治療及服

用避孕藥等。80歲以上人群的發(fā)病率是50歲以下人群的8倍。必特發(fā)性PE

的比例約占20%,近來(lái)有報(bào)道稱(chēng)其與心血管事件(如心肌梗死、腦卒中)之間存在關(guān)聯(lián)肺栓塞最新研究顯示急性PE的致死率約為7%～11%肺栓塞病生：1.當(dāng)30%～50%的肺血管栓塞后出現(xiàn)低氧血癥2.約33%因卵圓孔未閉加重低氧血癥和反常栓

塞及腦卒中3.較小的和遠(yuǎn)端的栓子可使肺泡出血致咯血、腦膜炎和輕度的胸膜滲出，臨床表現(xiàn)為“肺梗

塞”急性肺栓塞的診斷--臨床表現(xiàn)約90%的患者可單獨(dú)或同時(shí)出現(xiàn)呼吸困難、胸痛及暈厥(后者較罕見(jiàn)，但一旦出現(xiàn)則預(yù)示

著血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定),更甚者還可出現(xiàn)休

克及低血壓。胸部X線(xiàn)的特異性與敏感性均較差。心電圖V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，V1導(dǎo)聯(lián)QR波形，

經(jīng)典的S1Q3T3,

完全及不完全的右束支傳導(dǎo)

阻滯等有助于PE的診斷。急性肺栓塞的診斷--輔助檢查1.D-二聚體水平：1).正常時(shí)提示PE或DVT發(fā)生的可能性很小2).陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低2.加壓超聲(CUS)診斷近端深靜脈血栓的敏感性超過(guò)90%,特異性約

為95%3.新近研究提示CT靜脈造影是診斷疑似PE的一種簡(jiǎn)單方法，但輻射量較大4.肺通氣一灌注顯像(V/Q)

一直是診斷PE的金標(biāo)準(zhǔn)，且較為安全5.肺血管造影術(shù)是有創(chuàng)的，可觀察1—2mm的微動(dòng)脈血栓，現(xiàn)已不做。6.超聲心動(dòng)圖的敏感性約為60%～70%,陰性?xún)r(jià)值較低，其主要價(jià)值在于評(píng)價(jià)中、低危分層PE患者的預(yù)后。急性肺栓塞

-

-預(yù)后評(píng)估1.

血流動(dòng)力學(xué)異常：如低血壓

(SBP<90mmHg或者是血壓15

min下降>40mm

Hg以上，且非心律失常、低容量或敗血癥所致)、休克、暈厥及心臟停搏。2.

右室功能障礙(RVDRVD)患者的病死率較高。3.腦鈉肽(BNP):

低水平BNP或pro—BNP的PE患者預(yù)后較好。4.肌鈣蛋白：肌鈣蛋白與入院病死率及患者病情復(fù)雜程度相關(guān)。5.心臟脂肪酸結(jié)合蛋白(心肌損傷的早期標(biāo)志物)

(H—FABP)在PE危險(xiǎn)分

層中優(yōu)于肌鈣蛋白。6.其他因素：如年齡>70歲、腫瘤、充血性心力衰竭及COPD均提示預(yù)后不良。

另外，既往DVT史、低氧血癥、男性、心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、體溫降低、意識(shí)障礙提示預(yù)后差。高危：

血流動(dòng)力學(xué)異常非高危：

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，但RVD

或心肌損傷標(biāo)志物陽(yáng)性為中危，二者均

為陽(yáng)性的險(xiǎn)性更大低

危

：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且RVD和/或心肌損傷標(biāo)志物陰性為低危急性肺栓塞的診斷程序臨床傾向排除PED-

二聚體陰性

陽(yáng)性不處理

多排CT陰性

陽(yáng)性不處理

治療超聲心動(dòng)圖：

右室超負(fù)荷否尋找其它原因不考慮溶栓疑似高危PE立即行CT檢查否

是圖

2

可疑高危PE的診斷程序

圖1

可疑非高危PE的診斷程序疑似非高危PEPE臨床可能性評(píng)估多排CT陰性不處理或進(jìn)一步檢查PE特異性治療，

考慮溶栓尋找其它病因不考慮溶栓陽(yáng)性

陰性臨床傾向診斷PE患者病

情穩(wěn)定是一治

療CT急性肺栓塞—治療1.支持治療：抗右心衰2.溶栓3.肺動(dòng)脈取栓術(shù)4.經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)5.初始抗凝治療6.植人靜脈濾器7.抗凝二級(jí)預(yù)防急性肺栓塞—高危PE

治療1.立即進(jìn)行普通肝素初始抗凝治療(IA);2.糾正體循環(huán)低血壓以預(yù)防右室心力衰竭的進(jìn)展及PE

的病死率(Ic);3.合并低血壓的PE

患者推薦使用血管加壓藥(IC);4.低心臟輸出量、血壓正常者可使用多巴酚丁胺及多巴胺(11

a

B);5.不推薦大量擴(kuò)容(ⅢB);6.低氧患者應(yīng)進(jìn)行氧療(I

C);7.

心源性休克和/或動(dòng)脈低壓患者應(yīng)選擇溶栓治療(IA);8.高危PE但溶栓絕對(duì)禁忌或溶栓失敗可進(jìn)行外科取栓術(shù)(I

c);9.高危PE但溶栓絕對(duì)禁忌或溶栓失敗可選擇導(dǎo)管取栓碎栓術(shù)

(1I

b

C)。急性

肺栓塞一非高危PE治療1.臨床疑似的PE患者在確診的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行抗凝治療(I

C);

2.非高危患者推薦使用LMWH

(低分子肝素)及fondaparinux(選擇性的X

a因子抑制劑)作為初始抗凝治療(IA);3.出血風(fēng)險(xiǎn)高且合并急性腎功能不全時(shí)，初始治療推薦使用普通肝素且維持APTT在正常值的1.5～2.5倍(I

c);4.普通肝素、LMWH

及fondaparinux治療5d(I

A)且INR至少連續(xù)2d

達(dá)到2.0時(shí)可使用VKA(維生素K

受體拮抗劑)

代替(Ic);5.不推薦非高?；颊叱Ｒ?guī)使用溶栓治療，但部分中危PE

患者亦可考慮溶栓(1bB)。低危PE

不應(yīng)溶栓治療(Ⅲ

b)。急性肺栓塞長(zhǎng)期抗凝治療及二級(jí)預(yù)防1.

長(zhǎng)期抗凝治療主要針對(duì)易復(fù)發(fā)VTE(靜脈栓塞)并可能

有致命危險(xiǎn)的患者。2.一過(guò)性因素所致的PE,VKA

(維生素K

受體拮抗劑)治療3個(gè)月(IA);3.特發(fā)性PE,VKA

治療至少3個(gè)月(IA);4.首次發(fā)作且出血風(fēng)險(xiǎn)很低者，長(zhǎng)期服用VKA(I1b

B);

5.復(fù)發(fā)性PE,長(zhǎng)期服用VKA

(I

A);6.長(zhǎng)期抗凝治療應(yīng)定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)/獲益比評(píng)估(I

c);7.PE

合并腫瘤，應(yīng)使用LMWH

3～6個(gè)月(Ⅱa

B),然后長(zhǎng)期使用VKA或

LMWH

直至腫瘤治愈(Ic);8.PE患者進(jìn)行VKA治療時(shí)，INR

保持在2.

5左(2.0—

3.0)(I

A)急

性肺栓塞—治療特殊情況1.妊娠：PE

是導(dǎo)致產(chǎn)婦(尤其是剖腹產(chǎn))死亡的主要原因?？?/p>

用肝素或LMWH治療。產(chǎn)后可用VKA代替，產(chǎn)后抗凝至少持續(xù)3