2024年基本醫(yī)療保險工作制度范文（二篇）

第7頁共7頁2024年基本醫(yī)療保險工作制度范文人員需自理____%（個別藥品需自理____%-____%），隨后依據(jù)基本醫(yī)療保險的相關政策規(guī)定進行支付。對于中藥飲片產(chǎn)生的費用，除非屬于省內明文規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予覆蓋的藥品（涵蓋單味及復方），其余均遵照基本醫(yī)療保險的規(guī)定執(zhí)行支付。根據(jù)患者的具體病情，中西藥處方量在門診急性病中不超過____天量；慢性病則不超過____天量；針對納入規(guī)定病種范圍的疾病，以及高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥等特定疾病，其處方量不超過一個月。對于住院患者出院時的帶藥情況，蕭山醫(yī)保及____醫(yī)保均限定在一個月量以內，而省醫(yī)保則規(guī)定不超過____天量。二、對于需控制使用的藥品，其管理嚴格遵循《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的相關規(guī)定執(zhí)行。涉及審批流程的藥品，包括但不限于a—干擾素（含基因工程干擾素及其亞型）、草分枝桿菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，診治醫(yī)師需協(xié)助患者填寫“蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險限制使用藥品審批表”或“____市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險特殊用藥審批單”，并簽署個人意見，再經(jīng)醫(yī)保辦審批蓋章后方可納入醫(yī)保支付范疇。三、若根據(jù)患者病情需要使用醫(yī)保目錄外的藥品，必須明確告知患者或其家屬，并在獲得其同意并簽字后，按自費處理。對于未經(jīng)同意而擅自超范圍使用的費用，將由開具處方的醫(yī)師負責承擔。八、在診療項目和醫(yī)療服務設施管理方面，參保人員在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的檢查、治療、住院床位費等各項費用，均需嚴格遵循____省勞動和社會保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》中的相關規(guī)定執(zhí)行。若需超出醫(yī)保支付范圍使用相關項目，必須首先獲得參保人員或其家屬的明確同意（需簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），否則，因未經(jīng)同意而超出基本醫(yī)療保險支付范圍的部分，將由開具處方的醫(yī)師負責。九、在醫(yī)保信息維護管理方面，我們采取以下措施：1.當醫(yī)保新政策出臺時，我們將按照統(tǒng)一要求及時下載并修改相關程序，以確保其符合政策規(guī)定，為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務。2.我們將妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，防止因人為原因導致的數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。若醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障，我們將及時向醫(yī)保中心信息處報告，并限期排除故障，以保證系統(tǒng)的正常運行。3.我們將每日檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常運行，如遇到死機情況將進行程序重啟。同時，我們將合理設置上傳下載的時間間隔（一般為____分鐘），并確保不關閉上傳下載進程，以避免數(shù)據(jù)無法及時上傳下載而影響參保人員的個人賬戶。我們將嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4.在每月對賬過程中，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不符的情況，我們將根據(jù)____如實進行數(shù)據(jù)修改。在數(shù)據(jù)修改過程中，我們將保持嚴謹態(tài)度，避免隨意修改明細和總賬數(shù)據(jù)。十、在處罰規(guī)定方面，我們制定了以下措施以確保醫(yī)保政策的嚴格執(zhí)行：1.醫(yī)保辦將定期和不定期開展現(xiàn)場督查工作。對于發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份、醫(yī)保證歷本/卡與患者本人不符的情況，我們將視情節(jié)輕重對責任人進行____元的扣款處理。對于默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將扣除責任人500-____元（最多可為該費用的十倍及以上）。2.對于醫(yī)保病歷記載不清、不完整的情況，我們將對責任人進行____元的扣款處理，并要求其進行整改。3.對于發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人掛床住院的情況，我們將對經(jīng)管醫(yī)生進行____元的扣款處理。4.我們將定期抽查住院病歷，并對以下情況之一的在目標責任考核中扣____分：（1）超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬；（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；（3）不按規(guī)定范圍使用“限制使用范圍”的藥品、檢查、材料；（4）將應記賬的醫(yī)保范圍內項目由參保患者自費或將不應記賬的醫(yī)保范圍內項目記賬等；（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項目前未征得患者或家屬同意；（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不相符。5.對于各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用，我們將按實際扣款額度進行責任考核：藥品費用扣到醫(yī)生個人；檢查、治療、護理、材料等費用扣到科室并沖減科室收入。每月扣款明細將在院內網(wǎng)公布。6.對于存在以下違規(guī)行為之一的個人或科室除進行處罰外還將視情節(jié)輕重給予行政處分和經(jīng)濟處罰：（1）允許非本人使用社會保障卡享受社會保險住院醫(yī)療待遇造成社會保險基金損失；（2）做假病歷；（3）在疾病診斷、治療轉歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌2024年基本醫(yī)療保險工作制度范文（二）六、用藥管理1.參保人員的就醫(yī)用藥范圍，嚴格遵循____省勞動和社會保障廳頒布的《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄(____版)》執(zhí)行。若參保人員使用的藥品屬于該目錄中的乙類目錄，則需先由參保人員自理____%（特定藥品自理比例為____%-____%），剩余部分再依據(jù)基本醫(yī)療保險的相關規(guī)定進行支付。對于中藥飲片的使用費用，除卻省內明文規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品（涵蓋單味及復方）外，其余均依據(jù)基本醫(yī)療保險的規(guī)定進行支付。依據(jù)患者病情，門診急性病的中西藥處方量應控制在____天以內；慢性病不超過____天；針對特定病種（如高血壓、冠心病、肺結核、糖尿病、癌癥等）及納入規(guī)定病種的疾病，處方量不超過一個月。住院患者出院時所帶藥物，醫(yī)保支付范圍亦不超過一個月。2.對于需控制使用的藥品，嚴格按照《____省基本醫(yī)療保險藥品目錄》中的相關規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師需簽署明確意見，并經(jīng)醫(yī)保辦審批蓋章后，方可納入醫(yī)保支付范圍。3.若因病情需要而使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，醫(yī)師必須明確告知病人或其家屬，并在取得其同意并簽字后，按自費處理。對于未經(jīng)同意而超范圍使用的費用，由開單醫(yī)師承擔相應責任。七、診療項目和醫(yī)療服務設施管理參保人員在就醫(yī)過程中所涉及的檢查、治療、住院床位費等各項費用，均依據(jù)____省勞動和社會保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險診療項目和醫(yī)療服務設施目錄》中的相關規(guī)定執(zhí)行。若需使用超出醫(yī)保支付范圍的項目，必須事先征得參保人員或其家屬的同意（需簽署自費醫(yī)療項目知情同意書），否則，超出部分由開單醫(yī)師負責。八、醫(yī)保信息維護管理1.當醫(yī)保新政策出臺時，按照統(tǒng)一要求及時下載并修改程序，以確保其符合政策規(guī)定，為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務。2.妥善維護醫(yī)保中心提供的終端軟件，嚴防因人為原因造成的數(shù)據(jù)篡改、丟失或設備損壞。一旦醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障，應立即向醫(yī)保中心信息處報告，并盡快排除故障，以保障系統(tǒng)的正常運行。3.每日檢查圈存轉發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如遇死機情況需立即重啟程序。上傳下載的時間間隔應設置合理（一般為____分鐘），嚴禁關閉上傳下載進程，以確保數(shù)據(jù)能夠及時上傳下載，避免影響參保人員的個人賬戶。同時，嚴禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4.在每月對賬過程中，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不符情況，應根據(jù)實際情況如實修改數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)修改過程需保持嚴謹態(tài)度，嚴禁隨意修改明細和總賬數(shù)據(jù)。九、處罰規(guī)定1.醫(yī)保辦將定期或不定期開展現(xiàn)場督查工作。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗患者身份或發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的情況，將視情節(jié)輕重扣除責任人____元；對于默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將扣除責任人500-____元（最高可達該費用的十倍及以上）。2.若醫(yī)保病歷記載不清晰、不完整或存在缺失情況，將扣除責任人____元并要求其立即整改到位。3.對于發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人掛床住院的情況，將扣除經(jīng)管醫(yī)生____元。4.在定期抽查住院病歷時，若發(fā)現(xiàn)以下情況之一者將在目標責任考核中扣除____分：超醫(yī)保藥品目錄范圍及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥并給予記賬；超量用藥、重復用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符；對“限制使用范圍”的藥品、檢查、材料未按限制范圍使用；將可記賬的醫(yī)保范圍內項目轉由參?；颊咦再M或將不可記賬的項目違規(guī)記賬；在使用醫(yī)保目錄范圍外項目前未征得患者或家屬同意并確認；電腦錄入的參保人基本信息、收費項目等與病歷記錄不相符或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等導致的錄入數(shù)據(jù)與實際費用不符。5.對于各級各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費用將按實際扣款額度進行責任考核：藥品費用由醫(yī)生個人承擔；檢查、治療、護理、材料等費用由科室承擔并沖減科室收入。每月扣款明細將在院內網(wǎng)公布。6.若出現(xiàn)以下違規(guī)行為之一者除對直接責任人或科