2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度范文（二篇）

第7頁共7頁2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度范文人員需自理____%（個(gè)別藥品需自理____%-____%），隨后依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)政策規(guī)定進(jìn)行支付。對(duì)于中藥飲片產(chǎn)生的費(fèi)用，除非屬于省內(nèi)明文規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予覆蓋的藥品（涵蓋單味及復(fù)方），其余均遵照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定執(zhí)行支付。根據(jù)患者的具體病情，中西藥處方量在門診急性病中不超過____天量；慢性病則不超過____天量；針對(duì)納入規(guī)定病種范圍的疾病，以及高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥等特定疾病，其處方量不超過一個(gè)月。對(duì)于住院患者出院時(shí)的帶藥情況，蕭山醫(yī)保及____醫(yī)保均限定在一個(gè)月量以內(nèi)，而省醫(yī)保則規(guī)定不超過____天量。二、對(duì)于需控制使用的藥品，其管理嚴(yán)格遵循《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。涉及審批流程的藥品，包括但不限于a—干擾素（含基因工程干擾素及其亞型）、草分枝桿菌f.u.36、聚肌胞、胸腺肽、金葡液等，診治醫(yī)師需協(xié)助患者填寫“蕭山區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)限制使用藥品審批表”或“____市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)特殊用藥審批單”，并簽署個(gè)人意見，再經(jīng)醫(yī)保辦審批蓋章后方可納入醫(yī)保支付范疇。三、若根據(jù)患者病情需要使用醫(yī)保目錄外的藥品，必須明確告知患者或其家屬，并在獲得其同意并簽字后，按自費(fèi)處理。對(duì)于未經(jīng)同意而擅自超范圍使用的費(fèi)用，將由開具處方的醫(yī)師負(fù)責(zé)承擔(dān)。八、在診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理方面，參保人員在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的檢查、治療、住院床位費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，均需嚴(yán)格遵循____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。若需超出醫(yī)保支付范圍使用相關(guān)項(xiàng)目，必須首先獲得參保人員或其家屬的明確同意（需簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），否則，因未經(jīng)同意而超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的部分，將由開具處方的醫(yī)師負(fù)責(zé)。九、在醫(yī)保信息維護(hù)管理方面，我們采取以下措施：1.當(dāng)醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，我們將按照統(tǒng)一要求及時(shí)下載并修改相關(guān)程序，以確保其符合政策規(guī)定，為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務(wù)。2.我們將妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，防止因人為原因?qū)е碌臄?shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。若醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障，我們將及時(shí)向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并限期排除故障，以保證系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3.我們將每日檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常運(yùn)行，如遇到死機(jī)情況將進(jìn)行程序重啟。同時(shí)，我們將合理設(shè)置上傳下載的時(shí)間間隔（一般為____分鐘），并確保不關(guān)閉上傳下載進(jìn)程，以避免數(shù)據(jù)無法及時(shí)上傳下載而影響參保人員的個(gè)人賬戶。我們將嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4.在每月對(duì)賬過程中，若出現(xiàn)數(shù)據(jù)不符的情況，我們將根據(jù)____如實(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)修改。在數(shù)據(jù)修改過程中，我們將保持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，避免隨意修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。十、在處罰規(guī)定方面，我們制定了以下措施以確保醫(yī)保政策的嚴(yán)格執(zhí)行：1.醫(yī)保辦將定期和不定期開展現(xiàn)場(chǎng)督查工作。對(duì)于發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份、醫(yī)保證歷本/卡與患者本人不符的情況，我們將視情節(jié)輕重對(duì)責(zé)任人進(jìn)行____元的扣款處理。對(duì)于默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將扣除責(zé)任人500-____元（最多可為該費(fèi)用的十倍及以上）。2.對(duì)于醫(yī)保病歷記載不清、不完整的情況，我們將對(duì)責(zé)任人進(jìn)行____元的扣款處理，并要求其進(jìn)行整改。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人掛床住院的情況，我們將對(duì)經(jīng)管醫(yī)生進(jìn)行____元的扣款處理。4.我們將定期抽查住院病歷，并對(duì)以下情況之一的在目標(biāo)責(zé)任考核中扣____分：（1）超醫(yī)保藥品目錄范圍以及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥給予記賬；（2）檢查、治療、用藥等與病情不符；（3）不按規(guī)定范圍使用“限制使用范圍”的藥品、檢查、材料；（4）將應(yīng)記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目由參保患者自費(fèi)或?qū)⒉粦?yīng)記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目記賬等；（5）使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目前未征得患者或家屬同意；（6）電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等引起的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不相符。5.對(duì)于各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用，我們將按實(shí)際扣款額度進(jìn)行責(zé)任考核：藥品費(fèi)用扣到醫(yī)生個(gè)人；檢查、治療、護(hù)理、材料等費(fèi)用扣到科室并沖減科室收入。每月扣款明細(xì)將在院內(nèi)網(wǎng)公布。6.對(duì)于存在以下違規(guī)行為之一的個(gè)人或科室除進(jìn)行處罰外還將視情節(jié)輕重給予行政處分和經(jīng)濟(jì)處罰：（1）允許非本人使用社會(huì)保障卡享受社會(huì)保險(xiǎn)住院醫(yī)療待遇造成社會(huì)保險(xiǎn)基金損失；（2）做假病歷；（3）在疾病診斷、治療轉(zhuǎn)歸等方面弄虛作假；（4）利用電腦系統(tǒng)盜取社保統(tǒng)籌2024年基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度范文（二）六、用藥管理1.參保人員的就醫(yī)用藥范圍，嚴(yán)格遵循____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳頒布的《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄(____版)》執(zhí)行。若參保人員使用的藥品屬于該目錄中的乙類目錄，則需先由參保人員自理____%（特定藥品自理比例為____%-____%），剩余部分再依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行支付。對(duì)于中藥飲片的使用費(fèi)用，除卻省內(nèi)明文規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的藥品（涵蓋單味及復(fù)方）外，其余均依據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定進(jìn)行支付。依據(jù)患者病情，門診急性病的中西藥處方量應(yīng)控制在____天以內(nèi)；慢性病不超過____天；針對(duì)特定病種（如高血壓、冠心病、肺結(jié)核、糖尿病、癌癥等）及納入規(guī)定病種的疾病，處方量不超過一個(gè)月。住院患者出院時(shí)所帶藥物，醫(yī)保支付范圍亦不超過一個(gè)月。2.對(duì)于需控制使用的藥品，嚴(yán)格按照《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。診治醫(yī)師需簽署明確意見，并經(jīng)醫(yī)保辦審批蓋章后，方可納入醫(yī)保支付范圍。3.若因病情需要而使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，醫(yī)師必須明確告知病人或其家屬，并在取得其同意并簽字后，按自費(fèi)處理。對(duì)于未經(jīng)同意而超范圍使用的費(fèi)用，由開單醫(yī)師承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。七、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理參保人員在就醫(yī)過程中所涉及的檢查、治療、住院床位費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，均依據(jù)____省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳公布的《____省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。若需使用超出醫(yī)保支付范圍的項(xiàng)目，必須事先征得參保人員或其家屬的同意（需簽署自費(fèi)醫(yī)療項(xiàng)目知情同意書），否則，超出部分由開單醫(yī)師負(fù)責(zé)。八、醫(yī)保信息維護(hù)管理1.當(dāng)醫(yī)保新政策出臺(tái)時(shí)，按照統(tǒng)一要求及時(shí)下載并修改程序，以確保其符合政策規(guī)定，為參保病人提供全天候的持卡就醫(yī)服務(wù)。2.妥善維護(hù)醫(yī)保中心提供的終端軟件，嚴(yán)防因人為原因造成的數(shù)據(jù)篡改、丟失或設(shè)備損壞。一旦醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)故障，應(yīng)立即向醫(yī)保中心信息處報(bào)告，并盡快排除故障，以保障系統(tǒng)的正常運(yùn)行。3.每日檢查圈存轉(zhuǎn)發(fā)和上傳下載的程序是否正常，如遇死機(jī)情況需立即重啟程序。上傳下載的時(shí)間間隔應(yīng)設(shè)置合理（一般為____分鐘），嚴(yán)禁關(guān)閉上傳下載進(jìn)程，以確保數(shù)據(jù)能夠及時(shí)上傳下載，避免影響參保人員的個(gè)人賬戶。同時(shí)，嚴(yán)禁修改數(shù)據(jù)庫中的索引和觸發(fā)器。4.在每月對(duì)賬過程中，若發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)不符情況，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況如實(shí)修改數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)修改過程需保持嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度，嚴(yán)禁隨意修改明細(xì)和總賬數(shù)據(jù)。九、處罰規(guī)定1.醫(yī)保辦將定期或不定期開展現(xiàn)場(chǎng)督查工作。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師未經(jīng)校驗(yàn)患者身份或發(fā)現(xiàn)醫(yī)保證歷本、卡與患者本人不符的情況，將視情節(jié)輕重扣除責(zé)任人____元；對(duì)于默許或縱容患者冒名就診并以醫(yī)保名義記賬的行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將扣除責(zé)任人500-____元（最高可達(dá)該費(fèi)用的十倍及以上）。2.若醫(yī)保病歷記載不清晰、不完整或存在缺失情況，將扣除責(zé)任人____元并要求其立即整改到位。3.對(duì)于發(fā)現(xiàn)醫(yī)保病人掛床住院的情況，將扣除經(jīng)管醫(yī)生____元。4.在定期抽查住院病歷時(shí)，若發(fā)現(xiàn)以下情況之一者將在目標(biāo)責(zé)任考核中扣除____分：超醫(yī)保藥品目錄范圍及超出醫(yī)保政策規(guī)定范圍用藥并給予記賬；超量用藥、重復(fù)用藥、給出院參保人超范圍、超劑量帶藥等；檢查、治療、用藥等與病情不符；對(duì)“限制使用范圍”的藥品、檢查、材料未按限制范圍使用；將可記賬的醫(yī)保范圍內(nèi)項(xiàng)目轉(zhuǎn)由參?；颊咦再M(fèi)或?qū)⒉豢捎涃~的項(xiàng)目違規(guī)記賬；在使用醫(yī)保目錄范圍外項(xiàng)目前未征得患者或家屬同意并確認(rèn)；電腦錄入的參保人基本信息、收費(fèi)項(xiàng)目等與病歷記錄不相符或因醫(yī)院電腦系統(tǒng)不完善、操作不規(guī)范等導(dǎo)致的錄入數(shù)據(jù)與實(shí)際費(fèi)用不符。5.對(duì)于各級(jí)各類醫(yī)保審核中剔除的違規(guī)費(fèi)用將按實(shí)際扣款額度進(jìn)行責(zé)任考核：藥品費(fèi)用由醫(yī)生個(gè)人承擔(dān)；檢查、治療、護(hù)理、材料等費(fèi)用由科室承擔(dān)并沖減科室收入。每月扣款明細(xì)將在院內(nèi)網(wǎng)公布。6.若出現(xiàn)以下違規(guī)行為之一者除對(duì)直接責(zé)任人或科