有限空間專項安全檢查表

有限空間專項檢查表檢查對象：檢查日期：年月日序號檢查內(nèi)容檢查結(jié)果備注要素檢查內(nèi)容1規(guī)章制度建立了下列有限空間作業(yè)安全管理制度：是¨否¨2有限空間作業(yè)安全責任制度;是¨否¨3有限空間作業(yè)審批制度;是¨否¨4有限空間作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度;是¨否¨5有限空間作業(yè)現(xiàn)場負責人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應急救援人員安全培訓教育制度;是¨否¨6有限空間作業(yè)應急管理制度；是¨否¨7有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程或作業(yè)指導書。是¨否¨8教育培訓開展有限空間作業(yè)專項安全培訓，有完整的培訓資料,參加培訓的人員簽字確認。是¨否¨9專項安全培訓內(nèi)容是否包括：

①有限空間作業(yè)的危險有害因素和安全防范措施;

②有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程;

③檢測儀器、勞動防護用品的正確使用;

④緊急情況下的應急處置措施。是¨否¨10培訓對象應包括有關(guān)負責人、現(xiàn)場負責人、作業(yè)人員、監(jiān)護人員、應急救援人員等，并確保有簽字記錄或其他證明。是¨否¨11辨識與

臺賬對生產(chǎn)經(jīng)營過程中所有涉及的有限空間進行充分辨識，并建立本企業(yè)有限空間管理基礎(chǔ)臺賬。是¨否¨12賬（清單）內(nèi)容應涵蓋有限空間名稱、數(shù)量、位置、危險因素、安全防護措施、責任人、作業(yè)種類、作業(yè)頻率、風險等級等基礎(chǔ)信息。是¨否¨13有限空間應逐一進行了風險評估。是¨否¨14警示標志有限空間應設(shè)置明顯的安全警示標志和有限空間安全告知牌。

有限空間安全告知牌內(nèi)容應完整、正確，應包括：有限空間的名稱、數(shù)量、責任單位、安全警示標志、作業(yè)場所允許濃度要求、作業(yè)注意事項、現(xiàn)場應急處置措施、應急電話及聯(lián)系人。是¨否¨15為防止無關(guān)人員進入有限空間，在有限空間外醒目處應設(shè)置警戒區(qū)、警戒線、警戒標志。是¨否¨16當作業(yè)人員在與輸送管道連接的封閉、半封閉設(shè)備內(nèi)部作業(yè)時，應關(guān)閉閥門，裝好盲板，并設(shè)置“禁止啟動”等警告信息標識。是¨否¨17應有效切斷（或使用盲板）與有限空間相連的可燃、有毒有害介質(zhì)（含氮氣）系統(tǒng)，并掛牌標識。與有限空間相關(guān)的機械上和電氣上應隔離并掛警示牌。是¨否¨18進入帶有轉(zhuǎn)動部件的有限空間，電源線路與開關(guān)之間有明顯的斷電并設(shè)警示牌，同時在開關(guān)上懸掛“有人檢修、禁止合閘”標識，并設(shè)專人監(jiān)護。是¨否¨19作業(yè)審批有限空間作業(yè)前應先編制有限空間作業(yè)方案，再辦理《有限空間作業(yè)審批表》，作業(yè)中涉及到其他特殊作業(yè)時應按照其他特殊作業(yè)要求辦理相關(guān)作業(yè)審批。

作業(yè)方案應包括：危害因素分析、作業(yè)人員、作業(yè)步驟、安全防護措施、應急措施與裝備等。是¨否¨20進入有限空間作業(yè)前，嚴格履行安全作業(yè)審批手續(xù)。是¨否¨21有限空間作業(yè)審批表內(nèi)容應包括以下內(nèi)容：作業(yè)名稱、地點、作業(yè)時間、主要作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員、危險因素分析、安全告知、安全措施及條件確認、氣體檢測記錄、簽字記錄。是¨否¨22作業(yè)安全作業(yè)現(xiàn)場設(shè)置監(jiān)護人是¨否¨23進入有限空間作業(yè)前應進行危險有害因素辨識，并將危險有害因素及防控措施和應急措施告知作業(yè)人員。是¨否¨24嚴格執(zhí)行“先通風、再檢測、后作業(yè)”。是¨否¨25作業(yè)前采取充分的通風換氣措施，作業(yè)過程中保持空氣流通。是¨否¨26對有限空間的氧濃度、有毒有害、易燃易爆氣體（如一氧化碳、硫化氫、甲烷等）濃度等進行檢測，并記錄檢測時間和結(jié)果。采用間斷性檢測間隔時間不超過2小時。作業(yè)中斷30分鐘以上，再次進入有限空間前應重新檢測。是¨否¨27防爆場所照明應符合防爆要求。有限空間照明應用不大于36V的安全行燈，金屬設(shè)備內(nèi)和特備潮濕的場所安全燈電壓應為12V。是¨否¨28作業(yè)現(xiàn)場應配備通風設(shè)施、氣體檢測儀、呼吸器、通訊器材、安全繩索等防護設(shè)施和應急器材。是¨否¨29作業(yè)現(xiàn)場應設(shè)置安全警示標識、操作規(guī)程、風險告知卡等，保持出入口暢通。是¨否¨30人員進入有限空間作業(yè)前應進行安全條件確認。是¨否¨31發(fā)包管理承包單位應具備相關(guān)的安全生產(chǎn)條件，并與承包單位簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議，明確雙方安全生產(chǎn)職責。是¨否¨32作業(yè)前，承包單位應負責評估、檢測、做好安全措施后方能作業(yè)。是¨否¨33企業(yè)應向承包單位進行安全交底，并將承包單位的安全工作納入本企業(yè)統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理。是¨否¨34應急管理結(jié)合企業(yè)實際，制定符合本單位特點的有限空間作業(yè)應急預案，應急預案應快速、有效救出遇險人員。是¨否¨35按照應急原開展應急演練：

①演練計劃、演練方案、總