第十八章 醫(yī)療與護(hù)理文件課件

第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件課程內(nèi)容第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫2第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件第一節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的記錄、保管要求常用的醫(yī)療與護(hù)理文件記錄的意義記錄的要求保管的要求排列順序3第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件一、常用的醫(yī)療與護(hù)理文件病歷：醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷體溫單醫(yī)囑單護(hù)理記錄單一般患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄病室交班報(bào)告護(hù)理病歷4第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件二、記錄的意義提供患者信息提供教學(xué)與科研資料提供評價依據(jù)提供法律依據(jù)5第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件三、記錄的要求及時準(zhǔn)確完整簡明扼要清晰6第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件四、保管的要求文件按規(guī)定放置，記錄和使用后須放回必須保持文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失患者和家屬不得隨意翻閱，不得擅自將文件帶出病區(qū)7第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件住院期間病歷由病房統(tǒng)一保管，出院或死亡后，交病案室保存，按衛(wèi)生行政部門規(guī)定的保存期限保管體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單長期保存門（急）診病歷自最后一次就診起保存15年病室交班報(bào)告本保存1年四、保管的要求8第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件有權(quán)復(fù)印部分病歷：

門（急）診病歷、住院病歷首頁、體溫單、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病理資料發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時，應(yīng)于醫(yī)患雙方同時在場的情況下封存或啟封病歷四、保管的要求9第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件五、排列順序住院患者病案體溫單醫(yī)囑單入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告護(hù)理記錄單長期醫(yī)囑執(zhí)行單住院病歷首頁門急診病歷出院患者病案住院病歷首頁出院或死亡記錄入院記錄病史及體格檢查病程記錄會診記錄各種檢驗(yàn)/檢查報(bào)告護(hù)理記錄單醫(yī)囑單體溫單10第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件體溫單醫(yī)囑單出入液量記錄單特別護(hù)理記錄單病室交班報(bào)告護(hù)理病歷第二節(jié)醫(yī)療與護(hù)理文件的書寫11第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件一、體溫單用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，如出入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時間，大便、小便、出入量、血壓、體重等住院期間體溫單排列在病歷的最前面出院病歷體溫單排在最后面12第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件表18－1體

溫

單（范例）姓名

劉××

科別

骨科

病區(qū)

13

床號

1

住院號

20088943眉欄40～42℃間34～40℃間底欄13第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）眉欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫姓名、科別、病室、住院號及日期等項(xiàng)目填寫“日期”欄時，每頁第一日應(yīng)填年、月、日，其余6天只寫日。如在6天中遇到新的年度或月份開始，則應(yīng)填年、月、日或月、日14第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）眉欄填寫“住院日數(shù)”從入院第一天開始用藍(lán)鋼筆填寫，直至出院用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日為第1日，依次填寫至14天為止。若在14天內(nèi)行第二次手術(shù)，則停寫第一次手術(shù)日數(shù)，在第二次手術(shù)當(dāng)日以分式表示，依次填寫到14天為止15第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）40～42℃之間填寫用紅鋼筆縱行在40～42℃間相應(yīng)時間格內(nèi)填寫入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、死亡時間，時間應(yīng)使用24小時制16第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件王××外科三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九時十分入院時間的填寫17第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件王××外科三363811262011.12.30312012.1.12345891011121314手術(shù)于九時十分4140.54012345手術(shù)時間的填寫18第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制口溫藍(lán)“●”，腋溫藍(lán)“×”，肛溫藍(lán)“○”相鄰溫度用藍(lán)線相連，同在一平行線上可不連接體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下19第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制體溫曲線的繪制物理降溫半小時后測量的體溫以紅“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前溫度相連，下次測得溫度仍與降溫前溫度相連體溫若與上次溫度差異較大或與病情不符時，應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號上方用藍(lán)筆寫上英文字母“v”(verified，核實(shí))20第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件·····○×·×····○···××物理降溫的繪制21第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制用紅“●”表示，相鄰脈搏用紅線相連，脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅筆在體溫符號外劃“○”22第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件·····················○·····○···○·脈搏曲線的繪制23第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制脈搏曲線的繪制脈搏短絀時，心率用紅“○”表示，相鄰心率用紅線相連，在脈搏和心率兩曲線間用紅筆劃直線填滿24第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件脈短絀的繪制25第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）體溫、脈搏、呼吸曲線的繪制呼吸曲線的繪制也可以用紅筆在呼吸欄內(nèi)以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，免寫計(jì)量單位，相連兩次呼吸上下錯開記錄，每頁首記呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方使用呼吸機(jī)的患者以黑筆畫26第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件16181716181616呼吸的填寫27第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）底欄填寫用藍(lán)鋼筆填寫，數(shù)據(jù)用阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，免寫計(jì)量單位大便次數(shù)：記前一日的大便次數(shù)，未解大便記“0”，大便失禁記“※”，人工肛門記“☆”，灌腸符號用“E”表示，12/E尿量：記前一日的總量出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量，分母為入量28第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件10※1/E0/E12/E1大便次數(shù)29第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）底欄填寫體重：以Kg計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記，每周記錄一次身高：以cm計(jì)算填寫，新入院應(yīng)記血壓：以mmHg計(jì)算填入，新入院應(yīng)記，住院者每周至少記一次；一日內(nèi)連續(xù)測量時，上午寫在前半格內(nèi)，下午寫在后半格內(nèi)；術(shù)前寫在前，術(shù)后寫在后其他：作為機(jī)動，根據(jù)病情需要進(jìn)行填寫，例如記錄管路情況等30第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80血壓31第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件10※1/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80

120/80其他32第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件二、醫(yī)囑單醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情的需要擬定的書面囑咐，由醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行醫(yī)囑單是醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，也是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑的依據(jù)33第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、患者姓名、床號、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、飲食、體位、藥物治療（藥物名稱、濃度、劑量、用藥途徑、時間）、各種治療、檢查、術(shù)前準(zhǔn)備及醫(yī)生、護(hù)士的簽名34第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件分級護(hù)理護(hù)理級別適用對象護(hù)理內(nèi)容特級護(hù)理病情危重，需隨時觀察，以便進(jìn)行搶救①安排專人24h護(hù)理，嚴(yán)密觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄③備好急救所需藥品和用物④做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保安全一級護(hù)理病情危重，需絕對臥床休息①每15～30min巡視患者一次，觀察病情及生命體征變化②制定護(hù)理計(jì)劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)診療護(hù)理措施，及時準(zhǔn)確逐項(xiàng)填寫特護(hù)記錄③做好基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)防并發(fā)癥，滿足患者身心需要二級護(hù)理病情較重，生活不能自理①每1～2h巡視患者一次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予必要的生活及心理協(xié)助，滿足患者身心需要三級護(hù)理病情較輕，生活能基本自理①每日巡視患者2次，觀察病情②按護(hù)理常規(guī)護(hù)理③給予衛(wèi)生保健指導(dǎo)，督促遵守院規(guī)，滿足患者身心需要35第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件醫(yī)院常用的外文縮寫及中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯縮寫中文意譯sos需要時（限用一次）bid每日二次id皮內(nèi)注射prn必要時tid每日三次H皮下注射St立刻qid每日四次im肌內(nèi)注射biw每周二次q4h每4h一次iv靜脈注射qn每晚一次q6h每6h一次ivgtt靜脈滴注qm每晨一次am,AM上午ac飯前hs臨睡前pm,PM下午pc飯后qod隔日一次12n中午12點(diǎn)po口服qd每日一次12mn午夜12點(diǎn)DC停止36第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）醫(yī)囑的種類長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，至醫(yī)生注明停止后醫(yī)囑方才失效一級護(hù)理；消心痛10mgpotid37第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）醫(yī)囑的種類臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，一般只執(zhí)行一次立即執(zhí)行：0.1%鹽酸腎上腺素1mlHst限定時間內(nèi)執(zhí)行：會診、X線攝片、出院等38第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）醫(yī)囑的種類備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑（prn）：病情需要時才執(zhí)行，兩次執(zhí)行之間有間隔時間；哌替啶50mgimq6hprn臨時備用醫(yī)囑（sos）：為12小時內(nèi)有效，病情需要時才執(zhí)行執(zhí)行1次，過期未執(zhí)行則失效：索米痛0.5gposos一日內(nèi)連續(xù)用藥數(shù)次：奎尼丁0.2gq2h×539第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）與醫(yī)囑相關(guān)的表格醫(yī)囑記錄單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單各種執(zhí)行卡服藥單、注射單、治療單、輸液單、飲食單長期醫(yī)囑執(zhí)行單包括序號式、表格式、黏貼式40第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）醫(yī)囑的處理1.處理原則先執(zhí)行，后轉(zhuǎn)抄先急后緩先臨時后長期醫(yī)囑執(zhí)行者應(yīng)簽全名41第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）醫(yī)囑的處理2.處理方法長期醫(yī)囑：醫(yī)生開寫長期醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護(hù)士分別轉(zhuǎn)抄其至各種執(zhí)行單上，執(zhí)行長期醫(yī)囑后，在長期醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間、簽全名42第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）醫(yī)囑的處理臨時醫(yī)囑：醫(yī)生開寫臨時醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名立即執(zhí)行的醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行時間并簽全名；有限定時間的應(yīng)及時轉(zhuǎn)抄至臨時治療本或交班記錄本上43第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）醫(yī)囑的處理備用醫(yī)囑：長期備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫長期備用醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護(hù)士每次執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間，簽全名臨時備用醫(yī)囑醫(yī)生開寫臨時備用醫(yī)囑于臨時醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護(hù)士執(zhí)行后在臨時醫(yī)囑單內(nèi)記錄執(zhí)行時間，簽全名；過時未執(zhí)行，護(hù)士則用紅筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”44第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件停止醫(yī)囑醫(yī)生開寫停止醫(yī)囑于長期醫(yī)囑單上，注明日期和時間，簽上全名護(hù)士將相應(yīng)執(zhí)行單上的有關(guān)項(xiàng)目注銷，注明停止日期和時間在醫(yī)囑單原醫(yī)囑后，填寫停止日期和時間，執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑的處理45第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件重整醫(yī)囑適用于：長期醫(yī)囑單超過3張，醫(yī)囑調(diào)整項(xiàng)目較多，手術(shù)、分娩或轉(zhuǎn)科后重整醫(yī)囑由醫(yī)生進(jìn)行，在原醫(yī)囑最后一行下面劃一紅橫線，紅線下用紅筆寫“重整醫(yī)囑”/“術(shù)后醫(yī)囑”/“分娩醫(yī)囑”/“轉(zhuǎn)入醫(yī)囑”

；再將紅線以上有效的長期醫(yī)囑，按原日期、時間順序排列抄于紅線下；抄錄畢核對無誤后簽全名護(hù)士核對無誤后在整理后的有效醫(yī)囑執(zhí)行欄內(nèi)簽全名（四）醫(yī)囑的處理46第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件3.注意事項(xiàng)醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)生簽名后才有效，一般不執(zhí)行口頭醫(yī)囑對有疑問的醫(yī)囑應(yīng)查詢清楚后執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)每班、每日查對，每周總查對一次，查對后注明查對時間、簽全名（四）醫(yī)囑的處理47第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（四）醫(yī)囑的處理3.注意事項(xiàng)凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護(hù)士交班記錄上注明凡寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑,不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項(xiàng)醫(yī)囑的第2個字上重疊用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍(lán)鋼筆簽全名48第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件三、出入液量記錄單心臟病、腎病、肝硬化腹水、大面積燒傷、休克及大手術(shù)后、機(jī)體對液體的調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂者，通過記錄患者24小時液體攝入量和排出量，以了解體內(nèi)液體平衡狀況，對掌握病情、確定治療很重要49第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件水的入量（ml）水的出量（ml）飲水1000～1300皮膚不感性蒸發(fā)500食物含水700～900呼吸道蒸發(fā)350代謝水300糞便排水150

腎臟排水1000～1500總量2000～2500

2000～2500正常成年人每日水的出入量

50第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件水、鈉失衡脫水入量不足：飲水量不夠、禁食、上消化道變病不能攝入出量增加：嘔吐、腹瀉、大面積燒傷、大量出汗、過度呼吸、大手術(shù)、利尿劑的使用等水過多/水中毒入量過多：輸入過多液體、溺水出量不足：右心衰、各種腎炎和腎病、肝硬化等51第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）記錄目的了解病情、協(xié)助診斷、決定治療方案的依據(jù)常用于大面積燒傷大手術(shù)后心臟病腎病肝硬化、腹水休克 52第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）記錄內(nèi)容-攝入量飲水量食物含水量輸入的液體量53第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）記錄內(nèi)容-排出量尿量大便量嘔吐量咳血量痰量胃腸減壓量腹腔抽出液量各種引流液量傷口滲出量54第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件出入水量記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.日期攝入物含水量（毫升）排出物含水量（毫升）簽名月日時間55第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫記錄均以ml為單位記錄同一時間的攝入量和排出量，應(yīng)自同一橫線上開始，記錄不同時間的攝入量或排出量均應(yīng)各自另起一行56第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（三）記錄方法每12小時用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時用紅鋼筆作總結(jié)，并用藍(lán)鋼筆將24小時總出入量填寫在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)57第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件四、特別護(hù)理記錄單危重、大手術(shù)后或特殊治療須嚴(yán)密觀察病情的患者，以便及時了解病情變化，觀察治療或搶救后的效果58第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（一）記錄內(nèi)容患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護(hù)理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等59第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件特別護(hù)理記錄單姓名

性別

年齡

科別

病室

床號

病歷號

.日期時間體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg入量出量病史處理記錄簽名項(xiàng)目實(shí)入量ml項(xiàng)目實(shí)出量ml60第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）記錄方法眉欄用藍(lán)鋼筆填寫7am～7pm用藍(lán)鋼筆填寫，7pm～7am用紅鋼筆填寫及時準(zhǔn)確的記錄患者的生命體征、出入量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字61第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）記錄方法病情及處理欄內(nèi)詳細(xì)記錄患者的病情變化、治療、護(hù)理措施以及效果，并簽全名每12小時用藍(lán)鋼筆作小結(jié)、每24小時用紅鋼筆作總結(jié)患者出院或死亡后應(yīng)歸入病案保存62第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件五、病室（交班）報(bào)告由值班護(hù)士書寫的書面交班報(bào)告，其內(nèi)容為值班期間病室的情況及患者動態(tài)變化63第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件日班中班夜班床號總數(shù)：入院：轉(zhuǎn)出：

總數(shù)：

入院：

轉(zhuǎn)出：

總數(shù)：

入院：

轉(zhuǎn)出：

診斷出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

出院：

轉(zhuǎn)入：

死亡：

姓名手術(shù)：

分娩：

病危：

手術(shù)：

分娩：

病危：

手術(shù)：

分娩：

病危：

簽字

簽字

簽字

.

病室交班報(bào)告時間：年－月－日64第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件(一)書寫要求應(yīng)在經(jīng)常巡視和了解病情的基礎(chǔ)上書寫書寫內(nèi)容應(yīng)全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出字跡清楚、不得隨意涂改，日間用藍(lán)鋼筆書寫，夜間用紅鋼筆書寫填寫時，先寫姓名、床號、診斷；后報(bào)告生命體征，并注明時間；再簡要記錄病情、治療和護(hù)理65第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件(一)書寫要求對新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩患者，在診斷的右下方分別用紅筆注明“新”“轉(zhuǎn)入”“手術(shù)”“分娩”，危重患者做紅色標(biāo)記“*”或“?！弊⒚黜摂?shù)后簽名，護(hù)士長應(yīng)每班檢查，符合質(zhì)量后簽全名66第十八章醫(yī)療與護(hù)理文件（二）書寫順序順序：根據(jù)下列順序，按床號先后書寫先