兒童結(jié)核病課件

兒童結(jié)核病1

兒童結(jié)核病兒童結(jié)核病1全球處于結(jié)核病緊急狀態(tài)!3月24日為“世界防治結(jié)核病日”

兒童結(jié)核病1WHO對全球結(jié)核病疫情

調(diào)查結(jié)果全球有19億的人感染過結(jié)核桿菌10%發(fā)展為結(jié)核病病人（2000萬）每年新增結(jié)核病例800萬每年因結(jié)核病而死亡的病例300萬列入病死率最高的前10位疾病95%結(jié)核病在發(fā)展中國家，感染率最高地區(qū)為非洲，其次為東南亞發(fā)達國家結(jié)核病病例也同樣出現(xiàn)回升兒童結(jié)核病1我國結(jié)核病發(fā)病情況我國結(jié)核病的流行情況也十分嚴峻。大約3.3億人感染結(jié)核桿菌。每年新增結(jié)核病例100多萬、死亡約23萬。0-14歲兒童結(jié)核感染率9.6%。結(jié)核病仍是我國的常見病（包括兒童），其發(fā)病率在全球22個結(jié)核病高負擔國家中排列第2位。兒童結(jié)核病1ThecasenumberoftuberculosisandtuberculousmeningitisinCHCMUfrom1992~2009兒童結(jié)核病1小兒結(jié)核病特點一重癥感染多二組織與器官對結(jié)核桿菌高度敏感性

1.肺內(nèi)表現(xiàn)：原發(fā)病灶周圍有廣泛的炎癥反

2.肺外表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性漿膜炎等

3.PPD反應(yīng)大多呈強陽性反應(yīng):三淋巴系統(tǒng)廣泛波及

四全身播散傾向Aroundwithextensiveinflammation兒童結(jié)核病1五肺部原發(fā)病灶部位特殊六大多數(shù)預后良好，以吸收鈣化痊愈七大多有明確的結(jié)核接觸史八年齡越小，PPD試驗的價值越大兒童結(jié)核病1原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)兒童結(jié)核病1原發(fā)型肺結(jié)核是結(jié)核菌初次侵入肺部后引起的原發(fā)感染。原發(fā)肺結(jié)核包括原發(fā)綜合征支氣管淋巴結(jié)結(jié)核兒童結(jié)核病1病理（Pathology）結(jié)核菌

肺

原發(fā)灶支氣管淋巴結(jié)結(jié)核部位以右肺多見

肺上葉底部肺下葉上部

病理

（滲出

\增殖\壞死）淋巴管炎靠近胸膜

兒童結(jié)核病1－原發(fā)綜合征典型支氣管淋巴結(jié)結(jié)核不典型原發(fā)型肺結(jié)核兒童結(jié)核病1臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)輕重不一，大多數(shù)無癥狀1.

結(jié)核中毒癥狀：2.肺部表現(xiàn)：

癥狀輕、

體征不明顯

(肺部體征與肺內(nèi)病變不一致)3.

支氣管淋巴結(jié)壓迫癥狀：壓迫氣管分叉壓迫支氣管壓迫喉返神經(jīng)

壓迫靜脈4.肺外表現(xiàn)：主要見于高過敏狀態(tài)的患兒5.其它：兒童結(jié)核病1診斷(Diagnosis)一、流行病學史： 結(jié)核接觸史、卡介苗接種史、近期傳染病史。二、臨床表現(xiàn)：

結(jié)核中毒癥狀呼吸道癥狀

結(jié)核過敏表現(xiàn)三、PPD：強陽性陰性轉(zhuǎn)陽性

<3歲、未接種卡介苗而陽性者提示體內(nèi)有活動性結(jié)核病灶hasactivetuberculosiskitcheninbody兒童結(jié)核病1

胸部X線檢查：

診斷的主要依據(jù)。胸部正、側(cè)位片

1.原發(fā)綜合征

：典型征象

：啞鈴狀的雙極影

2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核：可分為三型

：炎癥型、結(jié)節(jié)型、微小結(jié)節(jié)型兒童結(jié)核病1五、CT檢查適用于X線檢查正常或疑診的病人優(yōu)點

六、纖維支氣管鏡檢查主要適用于支氣管內(nèi)膜結(jié)核兒童結(jié)核病1左肺原發(fā)綜合征右肺原發(fā)綜合征

兒童結(jié)核病1支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（炎癥型）支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（結(jié)節(jié)型）兒童結(jié)核病1原發(fā)型肺結(jié)核

好轉(zhuǎn)

進展

惡化

(血行播散)吸收硬結(jié)鈣化原發(fā)灶擴大空洞原發(fā)灶擴大侵犯胸膜結(jié)核性胸膜炎支氣管淋巴結(jié)腫大肺不張壓迫支氣管

阻塞性肺氣腫

支氣管內(nèi)膜結(jié)核支氣管淋巴結(jié)周圍炎形成支氣管淋巴結(jié)瘺干酪性肺炎

原發(fā)型肺結(jié)核的轉(zhuǎn)歸

肺V：全身粟粒型結(jié)核肺A：粟粒型肺結(jié)核兒童結(jié)核病1吸收硬結(jié)鈣化兒童結(jié)核病1空洞結(jié)核性胸膜炎

阻塞性肺氣腫干酪性肺炎

肺不張

粟粒性肺結(jié)核兒童結(jié)核病1治療（Treatment）1.抗結(jié)核治療

(1)原則：早期、適量、聯(lián)合

、規(guī)則、全程

(2)方案：:

活動性原發(fā)型肺結(jié)核:INH+RFP+PZA+SM

強化治療階段:3月3月3月3月鞏固治療階段:

9-15月6月3月總療程:12-18月9月6月3月：兒童結(jié)核病1(3)抗結(jié)核藥物的副作用

：異煙肼i：肝損害、周圍神經(jīng)炎、神經(jīng)精神癥狀等利福平

：肝損害、胃腸道反應(yīng)吡嗪酰胺P：肝損害、關(guān)節(jié)炎等鏈霉素：耳毒性、腎毒性等乙胺丁醇：球后視神經(jīng)炎

等兒童結(jié)核病1總結(jié)(Summary)

兒童時期結(jié)核病的特點(重點、掌握）原發(fā)型肺結(jié)核

病理（熟悉、了解）轉(zhuǎn)歸（熟悉、了解）

臨床表現(xiàn)（重點、掌握）診斷（重點、掌握）治療（熟悉、掌握）兒童結(jié)核病1結(jié)核性腦膜炎（TuberculousMeningitis）兒童結(jié)核病1結(jié)核性腦膜炎（結(jié)腦）是結(jié)核桿菌侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病是小兒結(jié)核病最嚴重的一個類型常常是全身粟粒型結(jié)核的一部分多發(fā)生于原發(fā)感染后1年內(nèi)發(fā)生，尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒，約占60%兒童結(jié)核病11結(jié)腦是結(jié)核桿菌血行播散的結(jié)果2顱內(nèi)隱匿病灶破潰

3鄰近器官結(jié)核病灶直接蔓延直接蔓延原發(fā)病灶血蛛網(wǎng)膜下腔

炎癥形成

腦實質(zhì)、腦膜隱匿病灶破潰

外力、疾病

(麻疹、百日咳)

發(fā)病機理（pathogenesis）兒童結(jié)核病1病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死。2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)兒童結(jié)核病1Intuberculousmeningitisthereisatendencyfortheexudatetobeprimarilylocatedontheundersurfaceofthebrain,particularlyovertheventralsurfaceofthebrainstem.兒童結(jié)核病1病理（Pathology）1.腦膜彌漫性充血、水腫、炎性滲出物、結(jié)核結(jié)節(jié)、干酪樣壞死。2.蛛網(wǎng)膜下腔大量滲出物在腦底聚集顱神經(jīng)損害:VII，III，VI等3.腦實質(zhì)有結(jié)核結(jié)節(jié)、結(jié)核瘤、干酪樣壞死可出現(xiàn)腦膜腦炎表現(xiàn)兒童結(jié)核病14.腦血管

早期：急性動脈炎中晚期：動脈內(nèi)膜炎

管腔閉塞腦梗塞腦軟化灶兒童結(jié)核病15.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加室管膜炎脈絡(luò)膜叢充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水兒童結(jié)核病15.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加脈絡(luò)膜充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水早期室管膜炎兒童結(jié)核病15.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦脊液生成增加脈絡(luò)膜充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水早期中晚期室管膜炎兒童結(jié)核病15.腦積水交通性腦積水腦脊液回吸收減少腦脊液循環(huán)通路受阻阻塞性腦積水腦萎縮腦脊液生成增加脈絡(luò)膜充血蛛網(wǎng)膜顆粒粘連交通性腦積水早期中晚期室管膜炎兒童結(jié)核病1兒童結(jié)核病1Figure.AxialSectionofaBrainfromaPatientwithTuberculousMeningitis.Ventriculardilatationispresent(asterisks),aswellasinflammatoryexudateintheambientcistern(blackarrows)andmultiplefociofvasculitis-associatedsubacute,ischemicnecrosis(whitearrows).兒童結(jié)核病16.脊髓

脊髓膜、脊髓、脊神經(jīng)可受累，引起截癱、大小便失禁等兒童結(jié)核病1臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

一、早期（前驅(qū)期）約1~2周

1.結(jié)核中毒癥狀（發(fā)熱、納差、乏力、盜汗、消瘦）

2.性格改變（嗜睡、少言、懶動；煩躁、激惹、脾氣暴躁。）

3.其他：頭昏、頭痛、嘔吐等此時腦脊液已有改變

兒童結(jié)核病1二、中期（腦膜刺激期）約1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征：

4.

顱神經(jīng)損害：VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂：

6.

其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

兒童結(jié)核病1左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹兒童結(jié)核病1左側(cè)動眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面神經(jīng)麻痹兒童結(jié)核病1二、中期（腦膜刺激期）1~2周

1.

結(jié)核中毒癥狀更明顯

2.顱內(nèi)壓增高：頭痛、嘔吐、意識障礙、抽搐等

3.

腦膜刺激征：

4.

顱神經(jīng)損害：VII，III，VI等

5.

植物神經(jīng)功能紊亂：

6.

其他：偏癱，病理征+，腱發(fā)射亢進、淺反射減弱、肌張力增高等。臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

兒童結(jié)核病1三、晚期（昏迷期）1~3周

1.

一般情況極差，惡病質(zhì)

2.

頻繁抽搐或持續(xù)抽搐

3.

昏迷、去皮質(zhì)狀態(tài)

4.

頑固性的低鈉血癥原因：稀釋性的低鈉血癥腦性失鹽綜合征

5.

其他臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestations)

結(jié)腦自然病程為3~4周兒童結(jié)核病1惡病質(zhì)兒童結(jié)核病1嬰幼兒結(jié)腦的特點1、嬰幼兒結(jié)腦起病急驟、病情發(fā)展快，可以沒有前驅(qū)期，以驚厥為首發(fā)。2、病情重3、顱內(nèi)壓增高癥狀表現(xiàn)不典型：哭吵不安、皺眉、尖叫；、前囟張力高、前囟隆起，腦積水時有顱骨縫增寬。4、腦膜刺激征不明顯。兒童結(jié)核病1實驗室檢查（Labstudies）

1.腦脊液檢查（早期已有改變、是診斷的主要依據(jù)）壓力、外觀常規(guī)：白細胞數(shù)數(shù)十~數(shù)百(50~500×106/L)，單核細胞為主.

生化：蛋白↑，1~3g/L，糖↓，氯化物↓。病原學檢查：薄膜涂片找抗酸桿菌結(jié)核桿菌培養(yǎng)

2.胸部影像學檢查常規(guī)進行胸片、必要時CT。

3.頭顱CT或磁共振掃描（MRI）

4.PPD兒童結(jié)核病1診斷(Diagnosis)一、病史：結(jié)核患者接觸史、卡介苗接種史、既往結(jié)核史、近期傳染病史等。二、臨床表現(xiàn)：起病緩慢、漸進發(fā)展結(jié)核中毒癥狀、性格改變。顱壓增高癥狀、腦膜刺激征、顱神經(jīng)損害等。

三、腦脊液：四、胸部X線攝片：多有結(jié)核病灶；五、腦CT或磁共振（MRI）：六、PPD陽性。兒童結(jié)核病1鑒別診斷（Differentialdiagnosis）

一、化膿性腦膜炎二、病毒性腦膜炎三、新隱球菌腦膜炎兒童結(jié)核病1治療（Treatment）

一、一般治療：二、抗結(jié)核治療：

1.強化治療階段：方案INH+RFP+PZA+SM

療程3月3月3月3月劑量/日<0.3<0.45<0.75<0.75兒童結(jié)核病12.鞏固治療階段：方案INH+RFP+PZA

療程15-21月6月3月總療程：INH18-24月(1.5-2年)RFP9月

PZA6月

SM3月治療（Treatment）

兒童結(jié)核病1三、腎上腺皮質(zhì)激素：常規(guī)使用

1.作用：

2.藥物：地塞米松或強的松

3.療程：8~12周