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——2———PAGE1—電子印章及數(shù)字證書(shū)申請(qǐng)表單位名稱單位類型□機(jī)關(guān) □事業(yè)單位 □其他統(tǒng)一社會(huì)信用代碼通信地址印章全名印章類型□法定名稱章 □內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)章 □業(yè)務(wù)專章 □其他電子印章業(yè)務(wù)□初次申請(qǐng) □到期續(xù)章 □遺失補(bǔ)領(lǐng) □印章注銷數(shù)字證書(shū)業(yè)務(wù)□初次申請(qǐng) □到期續(xù)證 □遺失補(bǔ)領(lǐng) □證書(shū)注銷經(jīng)辦人姓 名身份證號(hào)碼所在部門(mén)辦公電話電子郵箱手機(jī)號(hào)碼本單位授權(quán) 為電子印章業(yè)務(wù)辦人辦理電子印章字證書(shū)申請(qǐng)事宜。（單位蓋章）授權(quán)日期： 年 月 日經(jīng)辦人簽字：申請(qǐng)日期： 年 月 日——2———4—實(shí)物印章模板（空白處加蓋四次）經(jīng)辦人身份證正面復(fù)印件或電子掃描件粘貼處經(jīng)辦人身份證反面復(fù)印件或電子掃描件粘貼處申請(qǐng)單位在此鄭重聲明：

部門(mén)名稱自建系統(tǒng)名稱部門(mén)名稱自建系統(tǒng)名稱證照類型證照名稱填報(bào)人姓名填報(bào)人電話備注—3—

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