2024中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀課件

中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南解讀（2024年）引言

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）是一種以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的自身免疫病，發(fā)病高峰年齡為45~60歲，但可發(fā)生于任何年齡

。流行病學(xué)調(diào)查顯示，RA的全球發(fā)病率為0.5%~1%

，我國大陸地區(qū)發(fā)病率為0.42%，據(jù)此估測，我國目前有RA患者超過500萬人

，男女患病比率約為1∶4

。雖然RA的病因與發(fā)病機制目前尚未完全闡明，但已明確其基本病理改變?yōu)榛ぱ?、血管翳形成，并逐漸造成關(guān)節(jié)軟骨和骨破壞，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失

。RA是一種高致殘性疾病，是造成我國人群殘疾的重要原因，且隨著病程延長，RA患者的殘疾率不斷上升

。除此之外，RA亦可并發(fā)肺部和心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松及惡性腫瘤等

，不僅造成患者身體機能、生活質(zhì)量和社會參與度下降，亦給其家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

。指南推薦意見01推薦意見1

推薦意見1：RA的早期診斷對治療和預(yù)后影響重大，臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查做出診斷（1A）；建議參照1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)與2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷（2B）

A的診斷需結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果。越來越多的證據(jù)表明，早期診斷和盡早開始治療可減少RA患者關(guān)節(jié)損傷，降低致殘發(fā)生率，改善患者預(yù)后

。目前國際上主要有兩種分類標(biāo)準(zhǔn)可參考用于RA的診斷。1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對識別早期RA有一定的局限性

，2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)能在出現(xiàn)滑膜炎的炎性關(guān)節(jié)病中篩選出早期RA，從而使患者能夠早期獲得診斷，早期開始使用改善病情抗風(fēng)濕藥物（DMARD）治療，有效延緩疾病進(jìn)展

。推薦意見1

大量研究顯示，與1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)比，2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對早期RA的診斷敏感性更高（72.3%比39.1%），尤其對老年RA患者

，但對血清學(xué)陰性，即類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）均陰性的RA患者的診斷敏感性則較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低

，而影像學(xué)檢查如關(guān)節(jié)超聲、磁共振成像（MRI）可用于輔助診斷此類患者。2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)的特異性較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低（83.2%比92.4%），尤其是在老年RA患者中，而1987年ACR發(fā)布的RA年分類標(biāo)準(zhǔn)對RA特征性的骨侵蝕預(yù)測能力更佳

。如果將2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)用于所有關(guān)節(jié)痛患者，可能會將部分非特異性關(guān)節(jié)炎患者誤診為RA

。推薦意見1

大量研究顯示，與1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)比，2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)對早期RA的診斷敏感性更高（72.3%比39.1%），尤其對老年RA患者

，但對血清學(xué)陰性，即類風(fēng)濕因子（RF）和抗瓜氨酸肽抗體（ACPA）均陰性的RA患者的診斷敏感性則較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低

，而影像學(xué)檢查如關(guān)節(jié)超聲、磁共振成像（MRI）可用于輔助診斷此類患者。2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)的特異性較1987年ACR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)低（83.2%比92.4%），尤其是在老年RA患者中，而1987年ACR發(fā)布的RA年分類標(biāo)準(zhǔn)對RA特征性的骨侵蝕預(yù)測能力更佳

。如果將2010年ACR/EULAR發(fā)布的RA分類標(biāo)準(zhǔn)用于所有關(guān)節(jié)痛患者，可能會將部分非特異性關(guān)節(jié)炎患者誤診為RA

。推薦意見2

影像學(xué)檢查是臨床醫(yī)師診斷和評估RA的有效手段。各種影像技術(shù)對RA的診斷和疾病監(jiān)測價值及優(yōu)劣見

表2

。2013年EULAR發(fā)布的針對RA選擇影像學(xué)檢查的循證醫(yī)學(xué)建議、2018年我國發(fā)布的RA診療指南均對臨床醫(yī)師選擇RA的影像學(xué)檢查提出了指導(dǎo)建議

?？紤]不同地區(qū)的影像設(shè)備和技術(shù)條件等差異，建議臨床醫(yī)師根據(jù)實際情況，選擇合適的影像學(xué)檢查

。推薦意見2推薦意見3

推薦意見3：RA的治療原則為早期、規(guī)范治療，定期監(jiān)測與隨訪（1A）；RA的治療目標(biāo)是達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度，最終目標(biāo)為控制病情，減少致殘率，提高患者的生活質(zhì)量（1B）

RA的關(guān)節(jié)病變以炎性細(xì)胞浸潤及其釋放的炎性介質(zhì)所致的滑膜炎癥為發(fā)病基礎(chǔ)，因此，盡早抑制炎性因子的產(chǎn)生及其作用，控制滑膜炎癥能有效阻止或減緩關(guān)節(jié)滑膜及軟骨病變

，故RA一經(jīng)確診，應(yīng)及時給予規(guī)范治療

。研究顯示，DMARD使用不規(guī)范是導(dǎo)致RA患者關(guān)節(jié)功能受限的獨立危險因素之一

。推薦意見3

盡管RA無法根治，但通過達(dá)標(biāo)（treat-to-target）治療可有效緩解癥狀和控制病情

。達(dá)標(biāo)治療指疾病達(dá)到臨床緩解或低疾病活動度，目前臨床緩解定義為28個關(guān)節(jié)疾病活動度（DAS28）≤2.6，或臨床疾病活動指數(shù)（CDAI）≤2.8，或簡化疾病活動指數(shù)（SDAI）≤3.3；低疾病活動度定義為DAS28≤3.2或CDAI≤10或SDAI≤11。但基于評估工具進(jìn)行疾病活動度評價亦存在一定局限性，有研究顯示，有關(guān)節(jié)腫脹的RA患者即使DAS28≤2.6，仍會發(fā)生進(jìn)一步的關(guān)節(jié)損害

。推薦意見4

推薦意見4：對初始治療或治療未達(dá)標(biāo)的RA患者，建議每1~3個月進(jìn)行一次疾病活動度評估（2B）；對已達(dá)標(biāo)的RA患者，建議每3~6個月進(jìn)行一次疾病活動度評估（2B）

一項系統(tǒng)評價評估了22項RA治療指南，其中18項指南建議使用各種臨床評估方法對RA進(jìn)行定期評估

。一項RA患者達(dá)標(biāo)治療的真實世界隊列研究發(fā)現(xiàn)，每3個月評估一次RA疾病活動性，且持續(xù)采用達(dá)標(biāo)治療策略，可提高RA患者的緩解率。一項對比RA患者強化管理與常規(guī)管理效果的隨機對照試驗（RCT）結(jié)果顯示，每個月評估1次RA患者疾病活動度并調(diào)整用藥，與每3個月評估1次RA疾病活動度比，可以獲得更好的治療反應(yīng)

。對初始治療的RA患者，考慮到DMARD起效時間長及不良反應(yīng)的發(fā)生，建議每個月對RA疾病活動度評估1次；對治療已達(dá)標(biāo)者，可將評估頻率調(diào)整為每3~6個月1次。推薦意見5

推薦意見5：RA患者治療方案的選擇應(yīng)綜合考慮疾病活動度及預(yù)后不良因素，同時兼顧關(guān)節(jié)外受累情況及合并疾?。?B）

RA患者疾病活動度及預(yù)后不良因素評估是臨床醫(yī)師調(diào)整治療方案和選擇相應(yīng)藥物的依據(jù)，在RA治療中具有重要意義。如前所述，包含腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、ESR、CRP等指標(biāo)的復(fù)合指數(shù)如DAS28、SDAI、CDAI，可較為準(zhǔn)確地反映RA疾病活動度，為制定治療目標(biāo)及治療方案的選擇與調(diào)整提供依據(jù)。此外，多項RA患者關(guān)節(jié)損害的預(yù)后研究及預(yù)后預(yù)測模型顯示，除疾病活動度外，RF和ACPA亦是關(guān)節(jié)損害進(jìn)展的重要預(yù)測因素

，但需注意其與RA疾病活動度并無直接關(guān)系，不應(yīng)將RF和ACPA滴度降低作為治療RA的目標(biāo)。RA疾病活動度及預(yù)后不良因素可協(xié)助醫(yī)師確定最佳治療方案。推薦意見5

此外RA患者，特別是病程長、病情控制不佳者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)外組織器官受累，包括類風(fēng)濕結(jié)節(jié)、肺間質(zhì)病變、胸膜炎、心包炎、血管炎、周圍神經(jīng)病變、角膜炎、鞏膜炎、Felty綜合征等

。合并關(guān)節(jié)外受累的RA患者并發(fā)癥更多，預(yù)后更差，特別是肺間質(zhì)病變嚴(yán)重影響RA患者的預(yù)后

。

研究表明，與一般人群比，RA患者發(fā)生心腦血管疾病

、骨質(zhì)疏松與脆性骨折

、肌少癥

、惡性腫瘤和結(jié)核感染

等的風(fēng)險增加。合并這些疾病亦會對RA患者的疾病活動度、關(guān)節(jié)損害進(jìn)展、治療方案等產(chǎn)生不良影響

。

因此，臨床醫(yī)師應(yīng)全面了解RA患者的病情，對RA疾病活動度、預(yù)后不良因素、關(guān)節(jié)外受累及合并疾病進(jìn)行充分評估和定期監(jiān)測，合理制訂和調(diào)整用藥方案。推薦意見6推薦意見6：RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)合成DMARD（csDMARD）治療（1A）；推薦甲氨蝶呤單藥作為初始治療的首選藥物，當(dāng)存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，應(yīng)選擇其他傳統(tǒng)合成DMARD（1B）

RA一經(jīng)確診，應(yīng)盡早開始csDMARD治療，有利于緩解臨床癥狀、延緩影像學(xué)進(jìn)展、改善患者預(yù)后。目前國際各大RA指南均推薦甲氨蝶呤單藥作為RA初始治療的首選藥物。甲氨蝶呤治療RA的口服劑量通常為7.5~20mg/周，并應(yīng)根據(jù)病情、治療效果及不良反應(yīng)及時調(diào)整劑量。在甲氨蝶呤治療時建議每周補充葉酸5mg以減少不良反應(yīng)。當(dāng)存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受時，建議使用柳氮磺吡啶或來氟米特。柳氮磺吡啶的推薦劑量為每日3g。來氟米特的推薦劑量為每日20mg。推薦意見6推薦意見7

推薦意見7：csDMARD初始治療RA或改變csDMARD方案時，可根據(jù)疾病活動度短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素（2B）；治療過程中密切監(jiān)測其相關(guān)不良反應(yīng)，不推薦糖皮質(zhì)激素單用、長期或大劑量使用（1A）糖皮質(zhì)激素具有高效的抗炎作用，可用于抑制RA的急性炎癥。大量研究證據(jù)表明，在csDMARD治療的基礎(chǔ)上短期聯(lián)合小劑量糖皮質(zhì)激素可改善活動性RA患者的疼痛癥狀，縮短晨僵時間，減少腫脹和壓痛關(guān)節(jié)數(shù)，改善身體機能，提高患者生活質(zhì)量，提高醫(yī)師和患者對疾病的整體評分

。但糖皮質(zhì)激素?zé)o法阻止或延緩RA的關(guān)節(jié)侵蝕，故不應(yīng)單獨應(yīng)用，且由于糖皮質(zhì)激素可增加感染、心腦血管疾病、骨質(zhì)疏松等多種并發(fā)癥的風(fēng)險

，故不推薦長期或大劑量使用。糖皮質(zhì)激素治療RA的劑量不應(yīng)超過潑尼松10mg或其等效劑量糖皮質(zhì)激素，并應(yīng)盡早減停，應(yīng)用時間最長不應(yīng)超過6個月。而對使用bMDARD/tsDMARD的RA患者，目前多認(rèn)為不需要繼續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。推薦意見8

推薦意見8：單一csDMARD治療3個月無臨床改善或6個月未達(dá)到治療目標(biāo)，應(yīng)調(diào)整csDMARD治療藥物，可更換或聯(lián)合其他csDMARD，或使用一種csDMARD聯(lián)合一種bDMARD/tsDMARD進(jìn)行RA的治療（2B）

經(jīng)甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶或來氟米特等csDMARD單藥規(guī)范治療效果不佳的RA患者，應(yīng)及時對DMARD治療方案做出調(diào)整。一般認(rèn)為，RA患者治療3個月未達(dá)到疾病緩解或低疾病活動度且復(fù)合疾病活動度指數(shù)改善不足50%，或治療6個月仍未達(dá)到緩解或低疾病活動度時均定義為療效不佳，應(yīng)使用二線治療藥物。RA二線治療優(yōu)先選擇更換或聯(lián)合csDMARD，抑或加用bDMARD或tsDMARD，目前尚無足夠的臨床研究證據(jù)明確前述兩種治療策略的優(yōu)劣。推薦意見8

有限的RCT顯示，更換/聯(lián)合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD的差異并不顯著

。盡管EULAR發(fā)布的RA治療推薦和ACR發(fā)布的RA治療指南中有條件地推薦，RA在某些情況下優(yōu)先加用bDMARD或tsDMARD，但證據(jù)級別較低，推薦主要是出于對起效時間、藥物保留性等方面的考慮

。基于現(xiàn)有證據(jù)，并考慮到我國患者的經(jīng)濟(jì)條件、病毒性肝炎及結(jié)核感染等合并癥，本指南并未對更換/聯(lián)合csDMARD與加用bDMARD/tsDMARD兩種治療策略的優(yōu)先性做出區(qū)別推薦。此外，本指南并未根據(jù)有無RA預(yù)后不良因素對治療方案加以特殊區(qū)分，雖然這是臨床醫(yī)師在制定治療方案時需要考慮的重要因素，但現(xiàn)有的證據(jù)尚不足以說明僅根據(jù)有無預(yù)后不良因素決定二線治療時應(yīng)選擇調(diào)整csDMARD抑或加用bDMARD/tsDMARD

。推薦意見8

植物藥雷公藤制劑治療RA的療效已得到初步認(rèn)可。有研究顯示，雷公藤多苷單藥治療RA的效果不劣于甲氨蝶呤單藥，雷公藤聯(lián)合甲氨蝶呤或腫瘤壞死因子α（TNFα）抑制劑治療RA亦顯示出較好的療效和安全性

。雷公藤制劑可作為甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等csDMARD之外的選擇之一，但因其具有明確的生殖毒性，禁用于備孕、妊娠、哺乳患者，慎用于有生育需求的RA患者。雖然有少量報道植物藥白芍總苷聯(lián)合csDMARD治療RA顯示出更好的療效，但其對RA的治療作用尚需更多的證據(jù)證實。推薦意見8

TNFα抑制劑是目前證據(jù)較為充分、應(yīng)用較為廣泛的治療RA的bDMARD，我國上市的TNFα抑制劑包括單克隆抗體類藥物阿達(dá)木單抗、英夫利西單抗、戈利木單抗、培塞利珠單抗，以及受體融合蛋白類藥物依那西普，均有較充分的證據(jù)證明其治療RA的療效和安全性

。TNFα抑制劑用于治療RA時均建議聯(lián)合一種csDMARD

。對接受TNFα抑制劑治療的RA患者，需特別注意發(fā)生肝炎病毒和結(jié)核分枝桿菌感染，或原有感染復(fù)燃的風(fēng)險，在使用TNFα抑制劑治療前應(yīng)進(jìn)行篩查，在用藥期間應(yīng)定期監(jiān)測

。用藥前的篩查內(nèi)容包括乙型肝炎病毒和丙型肝炎病毒的血清學(xué)檢查（包括乙型肝炎病毒抗原和抗體、丙型肝炎病毒抗體，必要時進(jìn)行病毒載量檢測）；根據(jù)醫(yī)療條件選擇結(jié)核菌素試驗（PPD）和/或干擾素γ釋放試驗；胸部影像學(xué)檢查（根據(jù)醫(yī)療條件及患者情況選擇X線或CT）

。對存在肝炎病毒感染和潛伏性結(jié)核分枝桿菌感染的患者，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的預(yù)防治療，具體治療方案應(yīng)參考感染科專家意見，根據(jù)患者具體情況制定

。推薦意見9

推薦意見9：RA患者病情持續(xù)緩解至少6個月以上，可考慮DMARD（bDMARD/tsDMARD或csDMARD）減量，減量過程中需嚴(yán)密監(jiān)測，謹(jǐn)防復(fù)發(fā)（2C）；DMARD聯(lián)合治療的RA患者，如一種藥物減量后病情仍能持續(xù)緩解，可考慮逐漸減停該藥物（2C）基于目前證據(jù)，國際上多認(rèn)為RA患者病情持續(xù)緩解一定時間后，可考慮DMARD減量，但僅作為可考慮的選擇而非推薦，且對減量的RA患者應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測

。

目前“持續(xù)緩解”的具體時間尚無定論，系統(tǒng)綜述顯示，6個月的緩解期可能較為適合

。2021年ACR發(fā)布的RA指南中亦認(rèn)為，6個月是確保疾病穩(wěn)定控制的最小合理時間。對聯(lián)用csDMARD和b/tsDMARD的RA患者，優(yōu)先進(jìn)行csDMARD抑或bDMARD/tsDMARD減量目前尚無定論

。由于大多數(shù)RA患者停用所有DMARD均存在中至高度復(fù)發(fā)風(fēng)險及潛在的發(fā)生不可逆損傷風(fēng)