精神科病史采集分析

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精神病史采集與診斷思維分析方法

淮安市第三人民醫(yī)院王建文

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精神科病歷書寫的幾個環(huán)節(jié)一、臨床資料的收集

完整的病史

系統(tǒng)的體格檢查

神經系統(tǒng)檢查

精神檢查

實驗室檢查以及其它輔助檢查32024/11/5病歷書寫和精神檢查的重要性目前對精神疾病的診斷主要依據(jù)建立在病史和精神狀態(tài)檢查基礎上，因此精神科醫(yī)師必備全面、正確而熟練地掌握收集病史和進行精神狀態(tài)檢查的基本知識和技能、系統(tǒng)掌握分析臨床資料的思維方法極為重要42024/11/5

二、對病史采集應采取的態(tài)度

一位訓練有素的醫(yī)生要全面、詳細、認真、和耐心地聽取病史全貌.

有些精神病人家屬在報告病史時避重舊輕，隱瞞病況不能客觀而正確地敘述病史.嚴重者個別家屬往往歪曲疾病事實。=52024/11/5

知情人：父母親、子女、配偶、鄰居、要好的同學、朋友以及患者單位負責人等詢問病史之前最好能先觀察一下病人：體態(tài)、儀表、表情、言語、動作、姿勢步態(tài)和軀體情況等等，對診斷有幫助病史了解對象62024/11/5有針對性、耐心的采訪病史不能帶著先入為主印象片面收集資料關于精神癥狀的內容，善于在知情人報告的病史中尋找對診斷有價值的內容采集病史相關問題72024/11/5注意了解發(fā)病的具體時間跨度，分階段了解病情緩解是完全/不完全，精神癥狀是否完全/部分消失，自知力的恢復情況等經過了哪些藥物治療和處置方法，藥物的品種和劑量，最大劑量持續(xù)多長時間，是那一種藥物發(fā)揮療效和那一種藥物出現(xiàn)的副反應、以及副反應的表現(xiàn)形式，均應交代清楚

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特別要注意首發(fā)精神癥狀的出現(xiàn)，分清主要癥狀與繼發(fā)癥狀、附加癥狀的關系。要注意癥狀群的使用。

“幻覺妄想狀態(tài)”

“抑郁妄想狀態(tài)”

“言語運動性興奮”（往往特指精神分裂癥青春型、不協(xié)調性）

“精神運動性興奮”（往往特指情感性精神障礙、協(xié)調性）、“幻覺伴興奮”.

92024/11/5“前驅期”和“精神病期出現(xiàn)的確切時間和確切的癥狀”“前驅期”的癥狀，多在精神病活動期典型癥狀出現(xiàn)一年前的表現(xiàn)

起病的確切時間和主要癥狀102024/11/5

前驅器精神癥狀判斷1）遠離家人和朋友、陷入社會孤獨。

2）工作、學習、家庭活動中遇到麻煩。

3）作怪異的事情，例如收垃圾、公共場合自言自語。

4）不修邊幅、不打扮、衣著不整。

5）情緒反應不合時宜，不適當?shù)膱龊仙敌蚩?、或顯得無感情。

.112024/11/5

6）以一種難以理解的方式說話、不切題等。

7）不尋常的信念或奇異的想法（如:千里眼/第六感官/迷信/“氣功”等宗教活動）。8）不尋常的視覺和聽覺經歷。122024/11/5采集病史注意事項

醫(yī)生在采取病史時必須要主動，思路一定要清楚，不能人家講什么我們記什么，別人牽著我們走.許多家屬在報告病史時他們可以不厭其煩地講一大堆所謂“起病原因”，對精神病談不到點子上或不愿意談疾病的具體表現(xiàn)132024/11/5精神分裂癥患者的家屬、尤其是一級親屬存在認知功能的障礙是值得我們重視。講此目的是我們采集病史時要學會對家屬話題的轉移“原因”和“誘因”是固然重要的信息但不是了解病史的根本，醫(yī)生目的是要了解全部病情的過程和具體癥狀的發(fā)生142024/11/5發(fā)現(xiàn)每一個可疑“精神癥狀”的出現(xiàn)，都不能放過，能否被確定為精神癥狀.每一個癥狀都必須記錄一個清楚、可靠的“典型事例”，“典型事例”并不是醫(yī)生編的、提示性的、而是報告人的原始資料，任何時候都可以確信的問清每一個精神癥狀的關系（如幻覺、妄想、興奮、抑郁、木僵、焦慮等），涉及癥狀與診斷的相互關系152024/11/5

由重性精神癥狀向輕性癥狀追問

了解繼發(fā)和原發(fā)的關系

杜絕啟發(fā)式的了解病史，不能帶著自己的印象和觀點詢問病情，這樣容易忽視客觀性和真實性162024/11/5書寫避免用“專業(yè)術語”，列出精神癥狀如主訴：

“幻覺妄想5年，近2月復發(fā)”。應寫為：“多疑，憑空聽見罵他的聲音5年，加重2月”.

必需用形象化的語言描述病人的具體病情.真切和具體172024/11/5病程長、病情復雜的病例，醫(yī)生一定要耐心，絕不能單憑自己的經驗閉門造車去編寫病例.

要重視“三原”（原始癥狀、原始病歷、原始診斷）

否定他人的診斷之前必須慎重、和有充分的依據(jù)

182024/11/5精神癥狀涉及到酒、藥，必須細問酒、藥用量的增減和精神癥狀的關系，酒、藥的“三性”特點

依賴性-精神和軀體的依從關系

戒斷性-戒斷性癥狀的出現(xiàn)

中毒性-驅體器官的損害性癥狀

判斷病人目前的狀態(tài)和處于哪一階段192024/11/5（二）精神癥狀檢查

認真，態(tài)度和藹可親，注意自己形象，對某些信任病人要給他們一定的信任程度.消除緊張拘謹?shù)臍夥?，在較短的時間內建立相互信任的談話方式，給患者鼓勵和信心.既不主張在病人面前過度炫耀自己，又不能讓病人對疾病和治療喪失信心.目的是了解他（她）們的精神癥狀

202024/11/5良好檢查的基礎是建立在醫(yī)生具備嫻熟的臨床技能和對病人總體情況的了解.如門診病人不可能允許醫(yī)生有較長的時間去考慮分析，所以就要靠有豐富的臨床經驗，使用篩選方法，首先分清是“重性”還是“輕性”（自知力是判斷的重要依據(jù)，）212024/11/5

精神檢查嫉諱開門見山直接講出病人精神癥狀

如：你是不是對誰有懷疑？你們家人講你有幻聽？你的精神活動是不是受儀器控制等？

讓病人充分自由聯(lián)想、回憶，檢查最初醫(yī)生僅僅用“我想問你幾個問題，你過去可能經歷過也可能沒有遇到過”

深入檢查運用“還有什么”？“還有什么”？…222024/11/5或可用“再想一想”？等用語提問，利用這種自由聯(lián)想的方式，一方面是尊重病人的客觀癥狀，另一方面是發(fā)現(xiàn)新的精神癥狀病人確實沒有再講時，醫(yī)生可以由被動聽轉為主動問，對門診記錄的精神癥狀和家屬提供的“精神異常癥狀”給予核實，確定病人的自知力，要做到以上幾個方面則不至于遺漏精神癥狀

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PSE（現(xiàn)狀檢查）：配合ICD—9的診斷（140個癥狀，歸納為38組癥狀群）癥狀定義

APSE（簡化現(xiàn)狀檢查）：30個重性精神癥狀SCAN（神經精神檢查表）：配合ICD—10的診斷性癥狀定義

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陽性和陰性量表檢查（

PANSS）

陽性癥狀7個（PositiveSymptoms）

陰性癥狀7個（NegativeSymptoms）

一般性癥狀16個（GeneralPsychosisSymptoms）

應用上述一個檢查系統(tǒng)都可以全面了解精神癥狀252024/11/5對于緘默病人（原發(fā)或是繼發(fā)）以及一個不合作的病人（思維內向），怎么辦?

多采取鼓勵和啟發(fā),中心目的是讓病人在他（她）們的心目里會對醫(yī)生有信任感，可以向病人訊問“你遇到麻煩了,可以告訴醫(yī)生嗎?我們或許能幫助你”

或采用心理暗示

或采用麻醉分析方法262024/11/5檢查結束時,醫(yī)生要尊重病人的意見,以良好友善的態(tài)度問病人:“對工作人員有什么要求建議?”實際上是對輕躁狂病人的又一次檢查最后,判斷自知力——對精神癥狀的認識和批判能力

分析思路原則捋順病例,自圓其說,癥狀清楚,證據(jù)確鑿,按照標準,診斷明確

272024/11/5起病的原因和（誘因）是否在病中占據(jù)一定的作用;病程的特點是反復波動,間隙良好還是遷延不愈,經常不斷發(fā)作,難以完全緩解要明確兩個基本概念

波動是指疾病癥狀從未消失,好好壞壞,癥狀輕度中經常有重度發(fā)作反復是指疾病達到痊愈程度且至少穩(wěn)定在三月以上,又可能因為一些因素而再次發(fā)病

282024/11/5

臨床特點分析

1)、最初發(fā)生的精神癥狀或癥狀群的形成過程,繼發(fā)和原發(fā)，初犯時的精神癥狀對于診斷、愈后的評估有重要的意義

2)、對病史中已有的精神癥狀要給以充分的肯定,與此同時必須詢問有排除價值的重要癥狀

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3)、確定一個癥狀的存在必須是描述性的,要充分記錄病人精神檢查時的原話,記錄1-2個具體事例,經典的特征性癥狀必須經得起任何人考驗,使得大家都能認可

4)、最后是要作出癥狀或癥狀群的診斷,列出具體的癥狀.同時也要列出有診斷和鑒別診斷的癥狀

302024/11/5

5)、疾病學診斷的分析,首先是肯定第一診斷,如須作出多軸診斷則按照有關編碼作出相應的診斷軸1：臨床表現(xiàn)軸2：人格診斷軸3：軀體情況軸4：心理社會和環(huán)境問題軸5：全面功能評估312024/11/5

6)、疾病學診斷的分析,首先是肯定第一診斷,如須作出多軸診斷則按照有關編碼作出相應的診斷.例如:一個癥狀學為幻覺妄想狀態(tài),或者言語運動性興奮，或者是具有離奇、不可理解的思維行為病人,我們的分析是要抓住兩點：時間和臨床癥狀322024/11/5（1）時間小于兩周---ICD-10，F(xiàn)23急性短暫性精神障礙，分類為F23．0：不伴精神分裂癥癥狀的急性多形性精神病性障礙F23．1：伴有精神分裂癥癥狀的急性多形性精神病性障礙F23．2：急性精神分裂癥樣精神病性障礙急性短暫的精神病性障礙診斷標準

兩周以內急性起病

存在典型的綜合征

存在相應的急性應激332024/11/5

所謂“相應的急性應激因素”指的是：當一件或多件在類似環(huán)境下對文化處境的大多數(shù)人構成應激的事件發(fā)生后，兩周以內出現(xiàn)第一個精神癥狀.典型的應激狀態(tài)是——親人死亡，非預期性的失去工作、婚姻、朋友或受到嚴刑等.由于長期存在的痛苦或煩惱不應包括在本應激因素內.病人往往2—3個月恢復痊愈（常見幾天或幾周）342024/11/5F23．0診斷基本要點

急性起病（兩周內或更短的時間內從非精神病狀態(tài)轉變?yōu)槊黠@的精神病性狀態(tài)）

具有多種類型的幻覺及妄想，其類型和程度在每天或在同一天內不斷變化

情緒變化也是如此；或

沒有任何一組癥狀達到診斷精神分裂癥，情感性精神病的標準352024/11/5F23·1的診斷標準必須符合急性多形性精神病性障礙的標準—F23．0（1）（2）（3）：此外在明顯的精神病臨床相出現(xiàn)后的大部分時間內必須符合存在精神分裂癥（F20·—）的診斷

362024/11/5病程◆大于兩周而小于一月（ICD—10）◆小于一月（CCMD—3）◆小于六月（DSM—Ⅳ，包括精神病性癥狀的前驅期和殘留期）診斷：精神分裂癥樣精神病性障礙診斷標準：時間如上；癥狀已經達到足以診斷精神分裂癥的要求372024/11/5如果存在一整套相互關聯(lián)的妄想，妄想往往持久、以致持續(xù)終生，沒有確切的心境障礙癥狀存在，妄想內容變異較大，常常為關系、被迫害、疑病、受影響、或夸大性的，但也可與訴訟或嫉妒有關，整個妄想結構相對嚴密和固定；時間大于三個月。對此，應作出妄想性障礙（也稱：偏執(zhí)性精神障礙）382024/11/5

存在腦器質性病變或明顯的酒、藥因素影響時，必須弄清他們的相互關系，沒有確切的證據(jù)排除上述疾病可能，我們不能輕易作出精神分裂癥的診斷392024/11/5

如果一個病人存在高度言語運動性興奮，其興奮活動范圍較小，有的病人多在床鋪上折騰，輕度意識模糊（意識范圍狹窄），精神癥狀發(fā)展快且不典型，有可疑的神經系統(tǒng)體征，萬萬切記！多考慮腦器質性精神障礙的