內(nèi)科主治醫(yī)師相關(guān)專(zhuān)業(yè)知識(shí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)講義7

肺炎

概述

肺炎是指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。

考點(diǎn)：分類(lèi)

「①大葉性肺炎：病原體在肺泡引起炎癥，經(jīng)肺

泡間孔向其他肺泡擴(kuò)散，使部分肺段或整個(gè)肺

段、肺葉發(fā)生炎癥；

1.解剖分類(lèi)②小葉性肺炎：病原體經(jīng)支氣管入侵，

引起細(xì)支氣管'終末細(xì)支氣管及肺泡的炎癥;

⑤間質(zhì)性肺炎：以肺間質(zhì)為主的炎癥，

累及支氣管壁和支氣管周?chē)M織。

「細(xì)菌性：如肺炎鏈球菌等;

病毒性；

2.病因分類(lèi)?亙菌性；

非典型病原所致肺炎；

L理化因素所致肺炎。

考點(diǎn)：社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的概念及臨床特點(diǎn)

（一）社區(qū)獲得性肺炎（CAP）

定義：在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期

內(nèi)發(fā)病的肺炎。

診斷依據(jù)：

①新近出現(xiàn)的咳嗽、膿性痰等；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征；④WB010X109/L或V4X109/L,伴或不伴

中性粒細(xì)胞核左移；

⑤胸部X線檢查示：片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變。

任何1項(xiàng)+第5項(xiàng)，可作出診斷。CAP常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌等。

治療：

抗感染治療是肺炎治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

①青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾?。呵嗝顾仡?lèi)、第一代頭抱菌素等。

②老年人、有基礎(chǔ)疾病或住院的CAP,常用呼吸氟喳諾酮類(lèi)藥物，第二、三代頭抱菌素等。

（二）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）

亦稱(chēng)醫(yī)院內(nèi)肺炎，指患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。

HAP還包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）和衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎（HCAP）。

1.無(wú)感染高危：常見(jiàn)病原體依次為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、肺炎克

雷伯桿菌等；

2.有感染高危：常見(jiàn)病原體為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、腸桿菌屬、肺炎克雷伯桿菌等。

【例題】有感染高危因素的院內(nèi)肺炎病原體排在首位的是

A.大腸桿菌

B.肺炎鏈球菌

C.銅綠假單胞菌

D.肺炎克雷伯桿菌

E.金黃色葡萄球菌

『正確答案』E

肺炎鏈球菌肺炎

考點(diǎn)：病機(jī)與病理

發(fā)病機(jī)制：肺炎鏈球菌為G+球菌，有莢膜，肺炎鏈球菌不產(chǎn)生毒素,不引起原發(fā)性組織壞死或形成空

洞。

病理：充血期、紅色肝變期、灰色肝變期、消散期。

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

1.起病急驟，多有受涼、疲勞、醉酒、病毒感染史。

2.寒戰(zhàn)、高熱，胸痛，痰可呈鐵銹色。

3.肺部早期無(wú)異常體征，實(shí)變期有典型體征（叩診濁音、觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)、支氣管呼吸音），消散期可

聞及濕啰音。

4.自然病程為1?2周。

考點(diǎn)：輔助檢查

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：

（1）血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高達(dá)（10?20）X107L,中性粒細(xì)胞多在80%以上，并有核左移。

（2）痰涂片鏡檢，可發(fā)現(xiàn)典型的革蘭染色陽(yáng)性、帶莢膜的雙球菌或鏈球菌；

（3）痰培養(yǎng)可以確定病原體。

2.X線檢查：大片炎癥浸潤(rùn)陰影或?qū)嵶冇?，在消散期，X線顯示炎性浸潤(rùn)逐漸吸收，可有片狀區(qū)域吸收

較快，呈現(xiàn)“假空洞”征。

考點(diǎn)：治療

1.抗生素治療首選青霉素G,青霉素過(guò)敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟唾諾酮類(lèi)、頭抱曝月虧

或頭抱曲松等藥物，感染MDR菌株者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈噗胺。

2.支持療法臥床休息，補(bǔ)充足夠的熱量、蛋白質(zhì)及維生素。

3.并發(fā)癥的處理抗生素治療后，若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮SP（肺炎鏈球菌）的肺外

感染，若持續(xù)發(fā)熱應(yīng)尋找其他原因。

【經(jīng)典例題】在整個(gè)病變過(guò)程中沒(méi)有肺泡壁和其他結(jié)構(gòu)損壞的肺炎是

A.克雷伯桿菌肺炎

B.金黃色葡萄球菌肺炎

C.念珠菌肺炎

D.銅綠假單胞菌肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

『正確答案』E

【經(jīng)典例題】男，30歲。5天前淋雨，次日出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，繼之咳嗽，咳少量黏液膿性痰，伴右側(cè)

胸痛。查體：T39℃,急性病容，口角和鼻周有皰疹。心率110次/分，律齊。血WBC11X109/L,胸片示

大片實(shí)變影。最可能的診斷是

A.急性肺膿腫B.干酪性肺炎

C.葡萄球菌肺炎D.肺炎支原體肺炎

E.肺炎鏈球菌肺炎

『正確答案』E

克雷伯桿菌肺炎

考點(diǎn)：發(fā)病機(jī)制與病理

肺炎克雷伯桿菌屬腸桿菌屬，為革蘭陰性桿菌。多見(jiàn)于老年、慢性酒精中毒、慢性支氣管肺疾病等。

克雷伯桿菌感染，肺組織發(fā)生炎癥、出血、壞死。

考點(diǎn)：臨床表現(xiàn)

起病急，高熱、咳嗽、胸痛，痰量較多，呈黏稠膿性，可帶血，黃綠色或磚紅色膠凍樣。

X線：表現(xiàn)多樣，為大葉實(shí)變，有多發(fā)性蜂窩狀膿腫，葉間裂（葉間隙）下墜。

考點(diǎn)：治療

1.抗生素治療頭胞菌素類(lèi)藥物和氨基糖昔類(lèi)是目前治療克雷伯菌肺炎的首選藥物。治療至少14天。

2.通氣和支持治療積極引流痰液，給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.外科治療。