泌尿外科診療常規(guī)

459

腎結核

［病史采集］

1.尿頻、尿急、尿痛、血尿、膿尿程度，發(fā)病時間長短，是否呈進行性加重；

2.腰痛及腎區(qū)腫物；

4.有否身體其它部位結核病史；

3.治療經過及反應。

［體格檢查】

1.慢性膀胱刺激癥狀，經抗菌藥物治療無明顯效果者；2.尿液呈酸性，有膿細胞，而普通培

養(yǎng)無細菌生長者；3.附睪、精囊、精索或前列腺發(fā)現硬結，陰囊有慢性竇道者。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可見紅細胞、白細胞；

2.24小時尿找抗酸桿菌，陽性率60%?70%,尿結核菌培養(yǎng)；

3.腎功能測定：包括血清尿素氮檢查、酚紅試驗等；

4.特殊檢查：行泌尿系B超、KUB、IVP檢查，雙腎CT檢查，膀胱鏡檢查，必要時行核素腎

掃描。

［診斷與鑒別診斷】

有逐漸加重的尿頻、尿急、尿痛，或伴有血尿、膿尿的表現。尿檢查對腎桔核診斷有決定意

義。尿沉渣涂片抗酸染色，陽性率50%?70%,結核菌培養(yǎng)陽性率90機

應與慢性腎盂腎炎、腎或膀胱腫瘤、泌尿系統(tǒng)結石作鑒別診斷。

［治療原則】

非手術治療

1.指征：

(1)臨床前期腎結核；

(2)單側或雙側腎結核屬小病灶者；

(3)身體其它部位有活動性結核暫不宜手術者；

(4)雙側或獨腎結核屬晚期不宜手術者；

(5)患者同時患有其它嚴重疾病暫不宜手術者；

(6)配合手術治療，在手術前后應用。

2.藥物：

(1)利福平<45kg者、450mg/d、>45kg者、600mg/d；

(2)異煙腫，300mg/d；

(3)毗嗪酰胺<50kg者1.5g/d>50kg者2.0g/d；

(4)乙胺丁醇15mg/kg.d；

(5)環(huán)絲氨酸250ng/d,tido

3.聯(lián)合用藥與短期化療：利福平+異煙臟+毗嗪酰胺2個月，利福平+異煙脫4個月，

總療程6個月，服用上藥時，應將全日劑量于飯前前半小時一次服完。

手術治療

1.腎切除術的指征：

(1)一側腎功能由于結核病變而嚴重破壞或完全喪失，而對側功能良好，或能負擔患腎功

能者；

(2)腎結核伴有腎輸尿管梗阻、繼發(fā)感染者；

(3)腎結核合并大出血；

(4)腎結核合并難于控制的高血壓；

460第十六章泌尿外科疾病

(5)鈣化后無功能腎結核；

(6)結核菌耐藥，藥物治療效果不佳者。

2.腎部分切除術的指征：

(1)早期滲出型腎結核，局限在腎的一部分，雖經長期治療無進展者；

(2)腎結核的纖維化狹窄發(fā)生于腎盞或漏斗部，藥物難于控制者；

(3)腎臟任何部位的區(qū)域性病變，都可作腎部分切除，但要求所余部分的腎臟，要超過一

腎之1/3?1/2以上。

3.腎病灶清除術的指征：適合于個別范圍不大的閉合性腎結核空洞而長期不愈者。

附睪結核

［病史采集］

1.發(fā)病年齡多見于青壯年，20?40歲居多。多有泌尿系統(tǒng)及其它系統(tǒng)結核病史；

2.主要表現為附睪腫大形成堅硬的腫塊，多數不痛，或僅有輕微痛。

［體格檢查】

附睪尾部有不規(guī)則的局限性結節(jié)、質硬，有明顯的觸痛，可與陰囊皮膚粘連?？捎泻阅撃[，

長期不愈的陰囊部竇道，可能并發(fā)睪丸鞘膜積液?？蓲屑拜斁艽闃幽[物。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)檢查，可有紅細胞、白細胞；

2.精液涂片尋找抗酸桿菌，精液結核桿菌培養(yǎng)；

3.輸精管及精囊造影；

4.匕尿路X線檢查，CT或膀胱鏡檢查明確有否結核灶存在。

【診斷與鑒別診斷】

多見于中、青年，有泌尿系及其它系統(tǒng)結核，有陰囊墜脹疼痛不適，附睪尾部有不規(guī)則的結

打、質硬。輸精管及精囊造影有特殊表現，精液培養(yǎng)結核菌陽性可明確診斷。

應與非特殊性附睪炎、淋菌性附睪炎作鑒別診斷。

［治療原則】

1.抗結核藥物治療：如泌尿系統(tǒng)同時存在結核，則應按泌尿系結核治療原則處理，如單純附

睪結核則用藥時間可稍短，一般仍以手術治療為主；

2.手術治療：附睪結核宜行附睪切除術，術中徹底清除附睪及其病變組織，輸精管應高位切

斷。

急性腎盂腎炎

［病史采集］

1.腰痛，同時可有突發(fā)膿毒性征候和胃腸道癥狀；

2.膀胱刺激征如尿頻、尿急、尿痛；

3.艮寒、高熱、頭脹、頭痛、惡心、嘔吐等。

［體格檢查】

1.患側腎區(qū)肌肉強直；

2.肋脊角有明顯叩痛。

［化驗及影像學】

1.血中白細胞總數和分葉核粒細胞升高，血沉較快，尿液有少量蛋白，若干紅細胞，大量膿

細胞，偶有顆粒管型，尿沉渣可找到致病菌，細菌培養(yǎng)陽性。

2.X線檢查：腎外形不清，I.V.P腎盞顯影延緩和腎盂顯影減弱，有時可見輸尿管上段和腎

盂輕度擴張。

3.CT掃描，患側腎外形腫大。

4.B超顯示腎皮質髓質界限不清，并有比正常回聲偏低區(qū)域。

［診斷與鑒別診斷】

主要根據病史和體征，實驗室及影像學檢查。

1.應與急性膀胱炎鑒別；無發(fā)熱、全身狀態(tài)良好，疼痛在下腹部而不在腰部。

2.應與腎皮質化膿性感染或腎周圍炎鑒別：雖都有全身癥狀和腎區(qū)腫脹或疼痛，但無膀胱刺

激征，尿中不含膿細胞。

3.應與腎周圍膿腫鑒別：患側髓關節(jié)屈曲；

4.應與胰腺炎鑒別：血清淀粉酶升高，尿中不含膿細胞；

5.應與肺底部肺炎鑒別：胸部透視明確診斷；

6.應與急性闌尾炎、膽囊炎相鑒別。

［治療原則】

1.全身支持療法：補充液體，保持水電解質平衡，足夠營養(yǎng)，臥床休息，加強護理；

2.應用抗菌藥物：根據尿培養(yǎng)結果給敏感藥物，抗生素應用至體溫正常，全身癥狀消失，細

菌培養(yǎng)陰性后2周方可停藥；

3.對伴有腎功能不良者，應使用對腎臟毒性輕的抗生素。

慢性腎盂腎炎

［病史采集］

1.有反復急性尿路感染病史；

2.常有腎區(qū)輕微不適感，或伴有尿頻、尿急、尿痛癥狀；

3.可伴有局部腎區(qū)疼痛，畏寒、發(fā)熱，雙腎侵犯可表現慢性腎功能衰竭、高血壓、面腫、眼

部水腫、惡心嘔吐和貧血等尿毒癥癥狀。

［體格檢查】

1.腎區(qū)叩壓痛或不適；

2.高血壓、貧血（尿毒癥時）。

［實驗室檢查】

尿液細菌培養(yǎng)，尿液菌落計數每毫升尿液超過10'細菌可肯定為感染。

［診斷與鑒別診斷】

需作全面徹底檢查，以明確（1）致病菌；（2）單側或雙側感染；（3）原發(fā)病灶；（4）腎實質

損害范圍及腎功能減損程度；（5）有無尿路梗阻。

鑒別診斷區(qū)別上、下尿路感染非常重要，處理和預后不同。

上卜.尿路的定位方法：

1.輸尿管導尿法（Stamney試驗）收集尿液標本作培養(yǎng)，表明感染是一側或雙側腎。

2.膀胱沖洗試驗（Fairley試驗）。

3.抗體包裹細菌試驗（ACBT）。

4.微球蛋白排泄：6—微球蛋白是一種小分子量蛋白質（分子量11800）,腎盂腎炎患

者尿8一微球蛋白排泄增加，而下尿路感染則無。

5.尿乳酸脫氫酶（LDH）測定。

6.尿酶測定：尿中r一谷氨酰轉肽酶（r-GT）和亮氨酸基肽酶（LAP）以腎皮質近曲小管

上皮細胞含量豐富，下尿路上皮細胞含量很低。

462第十六章泌尿外科疾病

慢性腎盂腎炎與泌尿系結核，臨床癥狀有相似之處。慢性腎盂腎炎與黃色肉芽腫腎盂腎炎的

區(qū)別。

【治療原則】

慢性腎盂腎炎的治療應采用綜合措施。

1.全身支持療法：注意休息，加強營養(yǎng)和糾正貧血。

2.加強抗菌藥物治療：徹底地控制菌尿和反復發(fā)作，抗生素的選擇應根據，尿液細菌培養(yǎng)+

抗生素敏感試驗結果，選用最有效和毒性小的抗生素。

3.徹底控制和清除體內感染病灶。

4.外科治療：及時糾正引起感染的原發(fā)病變，如尿路梗阻.、結石、畸形和膀胱輸尿管返流等。

腎周圍炎及腎周圍膿腫

［病史采集］

1.腰部痛：性質、過程、時間；

2.有無尿路感染；

3.腎周圍膿腫形成時寒戰(zhàn)、發(fā)熱等癥狀；

4.上腹痛，患側腰部痛等。

5.如繼發(fā)于泌尿系感染，可能有反復發(fā)作的尿路感染病史。

［體格檢查】

L患側腎區(qū)叩痛；

2.腰部肌肉緊張和皮膚水腫，觸及包塊；

3.患側下肢屈伸及軀干向健側彎曲時，均可引起劇痛。

［實驗室檢查】

貧血、白細胞總數和分葉核粒細胞升高，因系血運擴散，尿中無白細胞或菌尿。如繼發(fā)腎本

身感染，則尿中可找到膿細胞和細菌，血培養(yǎng)可發(fā)現細胞生長。

［診斷與鑒別診斷】

1.根據病史、體檢、實驗室檢查外，可行X線KUB+I.V.P,B超或CT,穿刺診斷等。

2.應與胸膜炎、膈下膿腫、腹膜炎和腰椎結核引起腰大肌膿腫等相鑒別。

［治療原則】

1.早期腎周圍膿腫未形成前，及時應用合適抗生素和局部理療，炎癥可以吸收。

2.膿腫形成應切開引流。

3.B超指引下置管引流，配合有效抗菌藥物。

4.腎周圍膿腫若繼發(fā)于尿路結石而引起膿腎，或繼發(fā)于感染的腎積水，該側腎功能嚴重損害，

應考慮做腎切除術切開引流術和腎切除術，是同時進行，還是分兩期進行，應根據病情決定。

腎結石

【病史采集】

1.疼痛：是腎結石的主要癥狀，一般是腰部和上腹部隱痛和鈍痛。當結石嵌頓腎盂、尿管連

接部時產生絞痛，并向下腹部放射，同時伴有惡心、嘔吐。發(fā)作時間持續(xù)幾分鐘至幾小時不等。

2.血尿：常在疼痛或活動后出現肉眼血尿或鏡下血尿，后者多見。約20%患者在疼痛發(fā)作時

可無血尿，也有病人偶因無痛性血尿就診。

3.膿尿：合并感染時可見膿尿，急性發(fā)作時可有發(fā)冷、發(fā)熱、腰痛、尿急、尿頻、尿痛等癥

狀。

4.排石史：急性絞痛發(fā)作后尿液中可能有結石或尿砂排出。

5.尿閉：雙腎結石引起兩側尿路梗阻的尿閉，或一側結石梗阻而對側發(fā)生反射性尿閉。

6.腎結石引起兩側腎功能損害，可出現尿毒癥的一系列癥狀。

［體格檢查】

1.發(fā)病時脊肋角有觸痛或腎區(qū)叩擊痛。

2.結石梗阻引起嚴重腎積水時，可在腰部或上腹部捫及包塊。

［輔助檢查】

1.尿液檢查：

(1)常規(guī)可見紅細胞，特別在絞痛后出現，合并感染時有白細胞、膿細胞及輕度蛋白尿。

(2)尿液pH值、鹽類晶體檢查及24小時尿鈣、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等測定有助于發(fā)

現結石的病因。

(3)尿培養(yǎng)：在合并感染時則細菌培養(yǎng)陽性，多為革蘭陰性菌。

2.血液檢查：

(1)測定血鈣、血磷：血鈣>2.7mmol/L(llmg/dl)或血磷<0.8mmoL/L(2.5mg/dl)時,

應考慮甲狀旁腺功能亢進癥的可能。尿酸結石時血尿酸>440umoL/Lo

(2)血清總蛋白和白蛋白的比值，血鈣可分為兩部分，即游離鈣和結合蛋白鈣。正常人的

比例是每1克血鈣有0.5毫克結合蛋白鈣，但當甲狀旁腺功能亢進時，游離鈣離子增加，因此血

清白蛋白往往升高。

(3)血清尿素氮和肌酊在腎結石致使總腎功能下降時均升高。

3.B超檢查：可明確結石的存在和了解腎積水情況，尤其對于陰性結石有幫助。

4.X線檢查：

(1)尿路平片90%以上的結石可以顯影，為診斷腎結石的重要手段。

(2)靜脈尿路造影：可明確結石的位置和雙腎功能。

(3)逆行尿路造影：不作為常規(guī)檢查，僅適用于靜脈尿路造影診斷仍不明確，X線陰性結

石、碘過敏者、IVU不顯影者采用。

5.核醫(yī)學檢查：可判斷結石對腎功能及尿流的影響。

6.CT檢查：對X線平片不顯影的陰性結石可以明確，但一般不作為首選方法。

【診斷】

腎結石的診斷一般不難，通過上述癥狀、體檢、必要的輔助檢查，多數病例可以確診。但不

能滿足于腎結石診斷，同時應了解結石大小、數目、形態(tài)、部位、有無梗阻或感染、腎功能情況

以及潛在病因。

［鑒別診斷】

1.膽石癥、膽囊炎、潰瘍病、胰腺炎、急性闌尾炎等所引起的疼痛，可與腎結石的疼痛相混

淆，但尿中常無紅細胞。

2.腎結核：可表現血尿及腎內鈣化灶，但有明顯的進行性尿路刺激征。X線平片上鈣化灶多

分布在腎竇質內，為斑片狀，密度不均勻。

3.腎腫瘤：本病可表現為腹痛及血尿。X線平片可有腫瘤區(qū)鈣化，有時易與結石混淆，尿路

造影、B超及CT檢查可發(fā)現占位性腫塊。

4.腹腔內淋巴結鈣化，膽道結石等在X線平片均可顯示陰影，但側位平片它們位于椎體前方,

而腎結石位于椎體前緣之后。

5.女性患者有時需與卵巢囊腫扭轉及宮外孕鑒別，一般經過短時間的觀察，必要時行妊娠尿

試驗及穿刺檢查盆腔有無出血，即能確診。

［治療原則】

464第十六章泌尿外科疾病

1.排石療法：適用于直徑〈0.5cm的腎結石，采用多飲水、中草藥、利尿劑、解痙劑、體位

引流，促進結石排出。

2.化學溶石：適用于較小的尿酸石，低噂吟飲食、堿化尿液，高尿酸血癥者內服別噂吟。

3.體外沖擊波碎石（ESWL）

1.適應癥：1一般用于面積小于2cm的腎盂結石最適合碎石治療；

2腎盂結石易擊碎，腎下盞結石若腎盂-腎大盞〈70度者不易排石；

3較疏松的草酸鈣石、磷酸鎂鍍石、尿酸石交易擊碎，致密的?水草酸鈣石、

胱氨酸石難擊碎；結石與腎盂粘連難以擊碎和排出。

2.禁忌癥：1全身出血性疾??；

2妊娠婦女；

3感染疾病活動期；

4結石以下尿路梗阻；

5老年體弱，全身情況差或有嚴重內科疾病者；

6帶心臟起搏器者；

3.注意事項:1.合并慢性尿路感染需使用抗生素3-4日，在靜脈滴注廣譜抗生素保護卜進

行碎石。

2.嚴格參照各型碎石機規(guī)定的工作電壓范圍，沖擊次數液電沖擊波少于2500-

3000次，點此沖擊波少于6000次。療程間隔7-14日，?般不宜超過3個

療程。

3.必要時插入雙J管。

4.經皮腎鏡取石

1.適用于較大的腎結石、鑄形腎結石、腎盞內多發(fā)性結石、憩室內結石，手術或ESWL后殘

余結石、腎盂輸尿管連接部梗阻合并結石。腔內碎石采用激光、彈道或液電碎石器，需

放置腎造痿管或雙J管。

2.經皮腎鏡取石術可與體外沖擊波碎石聯(lián)合治療大的鹿角形結石。

5.輸尿管鏡取石術

1.輸尿管硬鏡技術與ESWL聯(lián)合適用于腎盂結石；

2.軟性輸尿管鏡與可曲性腔內碎石器可聯(lián)合治療腎盞結石。

6.腹腔鏡腎盂切開取石，適用于簡單的腎外型腎盂結石（經腹膜后腔入路）。

7.開放手術

1.適應癥：1.復雜性腎結石占據整個腎盂，伸展至多個腎盞或全鑄形結石：

2.ESWL或腔內治療失敗。

3.解劑畸形需同時施行成形手術。

4.因解剖關系不宜作E$WL或腔內操作，如過度肥胖、嚴重肢體痙攣、不能采取

所需治療體位、異位腎、腎旋轉不良、腎移植術后。

5.兼有其他疾病需縮短療程，避免并發(fā)癥，需1次取石成功者。

2.術式選擇：盡可能保存腎實質，按具體情況選擇，腎盂切開加彈道碎石，腎實質切開取

石；結石位于高度擴張的腎盞或腎極，做腎盞或腎極切除；腎切除術只適用

與腎功能嚴重損害的腎結石，合并難治感染，而對側腎功能良好者。

3.感染性腎結石手術前后使用抗感染藥物，盡量取凈結石，根除感染，以防復發(fā)。

（注意事項】

1.施行手術或各種治療前應向患者說明各種可選療法的優(yōu)缺點，按具體情況列舉可能發(fā)生的

并發(fā)癥，如出血、感染、殘余結石、碎石阻塞、尿路狹窄、尿屢、腎功能受損。需要攜帶腎造屢

管或雙J管，必要時再次施行手術取石、整形甚至腎切除。取得患者完全理解、自愿，將上述情

況記錄在手術申請書上，由患者簽字認可。

2.術后使用抗菌藥物至病情穩(wěn)定。

3.出院前拍KUB或作B超檢查，了解有無結石殘留。作尿培養(yǎng)及腎功能檢查。

4.出院后定期返院復查。

5.雙側結石、復發(fā)性結石患者宜積極找尋病因，建議到有條件的醫(yī)院做尿石危險因素分析，

指定防治方案。

輸尿管結石

［病史采集］

1.疼痛：多見為突發(fā)性絞痛，發(fā)生在患側上腹部及腎區(qū)，沿輸尿管向下放射到陰囊或陰唇和

大腿內側，同時伴有冷汗、惡心、嘔吐與腹脹等癥狀。

2.血尿：常于絞痛發(fā)作時出現，鏡下血尿多見。

3.尿頻尿痛：多見于膀胱壁外緣和壁段結石。

4.尿路梗阻和感染輸尿管結石側腎積水。尿路梗阻后常誘發(fā)尿路急性或慢性炎癥。

5.腎衰竭偶見于雙側輸尿管結石，或孤立腎輸尿管結石梗阻。

［體格檢查】

1.腎區(qū)叩擊痛；

2.腎區(qū)包塊，輸尿管梗阻引起腎積水時可觸及腫大的腎臟；

3.無尿，偶見于雙側輸尿管結石完全梗阻或孤立腎的輸尿管完全梗阻。

4.如結石反復發(fā)作，應仔細觸摸頸部有無腫大的甲狀旁腺。

（輔助檢查】

1.尿常規(guī)：可見紅細胞、有感染時可見白細胞和管型。

2.X線檢查：包括泌尿系平片、靜脈尿路造影或逆行尿路造影，以判斷結石的準確部位和影

響腎功能的程度。

3.B超檢查：梗阻明顯時發(fā)現腎盂積水，輸尿管擴張，結石部位、大小等。

4.膀胱鏡及輸尿管鏡檢查：不僅可以發(fā)現，還可以使部分輸尿管結石得以取出。

5.核醫(yī)學檢查：可測定腎功能情況，特別是對碘過敏病人。

6.CT檢查：偶對X線平片不顯影的結石可以確診。

【診斷】

診斷中應注意的問題和腎結石相同，一側絞痛發(fā)作和鏡下血尿是重要的診斷依據。如有繼發(fā)

感染則很快破壞腎功能，同時血液白細胞升高，靜脈尿路造影對診斷幫助最大，能了解結石部位、

腎功能及梗阻情況，并可了解對側腎功能。

［鑒別診斷】

1.X線平片匕顯影的結石陰影有時需與腹腔淋巴結鈣化、盆腔內靜脈石、闌尾內糞石等相鑒

別。

2.右側輸尿管結石的疼痛需與膽囊結石、急性闌尾炎、腸梗阻和其他急腹癥相鑒別。膽石癥

的疼痛、壓痛和肌緊張部位、疼痛的放射，?般與輸尿管結石不同，并無血尿。急性闌尾炎在麥

氏點有最大壓痛、反跳痛，局部肌緊張，腎區(qū)無壓痛和叩擊痛，脈搏增快、體溫上升，血液白細

胞升高較顯著。輸尿管結石癥也可導致腹痛、腹脹，肛門停止排氣，嘔吐等，類似急性腸梗阻，

但詳細的病史、體格檢查、腹部的壓痛點，特別是腎區(qū)有叩擊痛和血尿，可提供重要的診斷依據。

如有疑問應作X線腹部平片和其他檢查加以鑒別。

466第十六章泌尿外科疾病

3.女性病人應與卵巢囊腫蒂扭轉、黃體破裂、宮外孕等作鑒別診斷。

［治療原則】

1.雙側輸尿管結石，先處理梗阻嚴重側，若條件允許，可同時取出雙側結石；

2.一側輸尿管結石，對側腎結石，先處理輸尿管結石；

3.雙側輸尿管結石或孤立腎輸尿管結石引起急性完全性梗阻性無尿時，診斷明確，全身情況

允許，應及時施行手術。若病情嚴重不能手術，可試行輸尿管插管，若能通過結石可留置導管引

流，否則可經皮腎盂造瘦，帶病情好轉后再行手術。

4.擬定治療方案前，需考慮各種治療方法的并發(fā)癥，如術中結石移動、輸尿管損傷、感染、

尿疹、輸尿管狹窄等。

非手術治療:

1.排石療法：大多數直徑＜0.5cm的輸尿管結石常能自行排出。直徑＜L0cm的結石，無尿路

梗阻或感染，嵌頓時間較短者，可試行中西醫(yī)結合排石療法，排石療法以不超過4周為宜。

2.ESWL?般宜用于結石直徑〉0.5cm,嵌頓時間超過2周，合并輕至中度腎輸尿管積水者，

行原位ESWL,或經膀胱鏡用輸尿管導管將結石推回腎盂內作ESWL。育齡女性的輸尿管中下段結石

慎用ESWL要了解E$WL禁忌癥，以減少其合并癥的發(fā)生。

3.輸尿管鏡取石或碎石術：首選輸尿管中、下段結石，輸尿管上段結石可用經皮腎穿刺及輸

尿管鏡順行取石，可在輸尿管鏡直視下碎石或推回腎盂作ESWL。治療需要有經驗的醫(yī)生完成，因

有發(fā)生輸尿管穿孔等并發(fā)癥的可能。

手術治療：

適應癥：L結石直徑大于等于1cm,嵌頓時間較長，合并腎輸尿管積水，腎功能減退；

2.結石梗阻、尿路感染重、或合并輸尿管病變者。

注意事項：1.梗阻合并急性感染，或結石梗阻性無尿，尿毒癥，不宜施行取石手術者，

需先于結石近側造屢，2-3周后控制感染，腎功能恢復正常，才施行取石手術；

2.術前作X線或超聲診斷結石定位；

3.結石部位管壁病變嚴重或狹窄，須留置輸尿管支架引流管;

4.取石術畢放置輸尿管旁引流。

【療效標準】

1.治愈：無殘留結石，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，手術切口愈合。

2.好轉：尚有殘余結石或遺有泌尿系感染。

［出院標準］

無殘留結石和泌尿系感染，手術切口愈合。

膀胱結石

［病史采集］

1.疼痛：排尿時疼痛，有時放射至睪丸、外陰，運動時加劇。

2.血尿：常為終末血尿，少見大量全血尿。

3.排尿中斷；由于結石突然墜入膀胱頸部，而出現排尿時尿流突然中斷。

4.尿頻：由于結石刺激膀胱三角區(qū)，有明顯的尿頻。如伴有感染，則尿頻、尿急、終末尿痛

等癥狀更加明顯。

5.繼發(fā)于前列腺增生者，可主要表現為前列腺增生的癥狀伴感染。

［體格檢查】

1.較大的結石，男性經直腸和下腹部，女性經陰道和下腹部的雙合診可摸到結石。

2.金屬尿道探條插入膀胱，有時可有觸及結石的感覺。

【輔助檢查】

1.X線檢查：膀胱區(qū)平片需包括前列腺，可見到結石之致密影。膀胱結石的一部分是上尿路

結石下降膀胱，故X線檢查時應包括上尿路。

2.B超檢查：尤其是透X線的陰性結石可明確診斷。

3.膀胱鏡檢查：可窺見結石的大小、數目和形狀，并可檢查膀胱有無其他病變。

4.尿常規(guī)：可見到紅細胞和白細胞。

【診斷】

膀胱結石的診斷，主要根據病史、體檢、B超、X線檢查，必要時作膀胱鏡檢查。雖然不少病

例可根據典型癥狀，如疼痛的特征、排尿時突然尿流中斷和終末血尿，作出初步診斷，但這些癥

狀絕非膀胱結石所獨有。

［鑒別診斷】

1.膀胱異物：可引起排尿困難，有尿頻、尿急、尿痛和血尿，有膀胱異物置入的病史，膀胱

鏡檢查是主要的鑒別手段，膀胱區(qū)X線平片對不透光的異物，有鑒別診斷價值。

2.前列腺增生癥：發(fā)生于老年人，排尿困難的病史長，逐漸加重，不似膀胱結石突然排尿中

斷，排尿時劇痛。輔助檢查可進一步確診。

3.后尿道瓣膜：常見于小兒，有排尿困難，尿道造影可確診，尿道鏡檢查在后尿道看到活瓣

樣隔膜，多位于前壁。

4.尿道結石：主要來源于上尿路，下行嵌頓于尿道。有排尿困難、排尿疼痛、排尿中斷和梗

阻。用金屬探條可碰到結石。X線平片可看到不透光陰影。

［治療原則】

采用手術治療同時治療原發(fā)?。话螂赘腥緡乐貢r，應用抗菌藥物治療。

1.繼發(fā)性者需同時處理原發(fā)病變，如解除下尿路梗阻。

2.對于較大的結石（直徑大于4cm）采用恥骨上經膀胱切開取石術。

3.較?。ㄖ睆叫∮?cm）質地較疏松的結石可采用經膀胱鏡或碎石術（機械、液電、激光、

超聲波、氣壓彈道碎石等）及ESWL。在不具上述設備的醫(yī)療單位，亦可予手術取石。

［疔效標準】

1.治愈：無殘留結石，癥狀消失，尿常規(guī)檢查正常，無泌尿系感染，切口愈合。

2.好轉：無殘留結石，癥狀好轉，仍有泌尿系感染癥狀，切口未完全愈合。

【出院標準】

無殘留結石，癥狀消失或好轉，無泌尿系感染，切口愈合。

尿道結石

［病史采集］

1.既住有腎絞痛或排石史；

2.尿頻、尿痛、排尿困難、尿流突然中斷或尿潴留；

3.伴有尿道狹窄和感染者常有排尿困難、膿尿、尿道口血性或膿性分泌物。

［體格檢查】

1.沿尿道或直腸檢查可觸及結石；

2.金屬尿道探條有觸及結石的碰擊或摩擦感。

［輔助檢查】

1.X線平片：在尿道相應部位可見結石影，注意是否有上尿路結石。

2.B超檢查：可顯示尿道結石部位強光團伴聲影。

468第十六章泌尿外科疾病

3.尿道鏡檢查：可窺見結石。

4.必要時尿道造影可顯示尿道病變，如狹窄、憩室等。

【診斷】

絕大多數是在男性，尿道結石引起急性尿路梗阻時，臨床表現較為典型，其診斷并不困難。

原發(fā)性尿路結石往往與某些疾病容易混淆，須與之鑒別。

［鑒別診斷】

1.尿道狹窄：主要癥狀為排尿困難、尿線變細無力、中斷或滴瀝；并發(fā)感染時亦有尿路刺激

征，但往往有其發(fā)病原因，如損傷、炎癥、醫(yī)源性等原因，排尿困難非突發(fā)性，尿道探通術可于

狹窄部位受阻；X線平片無結石陰影，尿道造影可顯示狹窄段。

2.尿道損傷：有損傷史、尿道外口出血，尿道內疼痛及排尿困難、尿潴留，常伴有尿外滲，

局部皮膚腫脹、皮下淤血.，試插導尿管不易插入膀胱。

3.尿道異物：有病因可尋，引起尿道梗阻時出現排尿困難甚至尿潴留，異物刺激或繼發(fā)感染

時，可有尿頻、尿急、尿痛及血尿，尿道鏡檢查可見異物。

［治療原則】

1.尿道結石需及時處理。原發(fā)于尿道的結石應同時治療其原發(fā)疾病。

2.體積較小、表面光滑的前尿道結石可從尿道外口試注無菌液狀石蠟油，讓患者排尿以助結

石排出或慢慢將結石擠出尿道。前尿道較大的結石，可鉤取或鉗碎后取出，或應用腔內器械碎石，

對靠近后尿道的前尿道結石也可經后尿道推回膀胱按照膀胱結石處理。確實不能通過上述方法取

出的前尿道結石，可行尿道切開取石，但需注意皮膚切口和尿道切口應錯開，并作膀胱造疼暫時

轉流尿液以利尿道傷口愈合。

［療效標準】

1.治愈：結石取出或排出，排尿通暢。

2.好轉：結石雖取出，排尿仍困難，或有感染或形成疹管。

［出院標準］

結石取出或排出，排尿通暢，手術切口愈合。

腎損傷

［病史采集］

閉合性損傷，體表皮膚完整，受傷主要原因有：

1.直接暴力：腎區(qū)直接受到暴力打擊'擠壓或撞擊；

2.間接暴力：高處下墜，劇烈震動傳遞至腎臟發(fā)生破裂；

3.自發(fā)破裂：腎臟原有病變腎積水，腫瘤；

4.醫(yī)源性損傷：輸尿管導管插入過深而發(fā)生腎損傷。

開放性損傷，由彈傷、爆炸、刀刺傷合并腹胸部臟器損傷。

［體格檢查】

1.疼痛，鏡下或肉眼血尿，注意血尿程度于腎損傷程度不成比例；

2.受傷側腰部可捫及包塊；

3.可因劇烈疼痛及大量失血導致休克；

［輔助檢查】

1.尿液檢查；

2.影像學檢查：

(1)X線平片：可見腎影增大，邊緣模糊，腰大肌陰影消失提示腎周血腫或尿外滲。

(2)靜脈尿路造影：大多采用大劑量靜脈腎盂造影，對腎損傷傷情分類很重要。

(3)CT：可顯示腎實質損傷，腎周出血，尿外滲及腎蒂血管損傷。

(4)B超：為無損傷檢查，也可了解腎損傷情況。

【診斷】

1.一般比較容易，但確定被損傷的程度及治療方法，必須經過嚴密的觀察；

2.外傷史：對全面估計傷情，進一步檢查處理意義重大；

3.休克：嚴重損傷時發(fā)生；

4.血尿：是主要癥狀之一；

5.腰痛和腫塊：出血或尿外滲，引起腎區(qū)腫脹疼痛；

6.影像學檢查：比較容易檢查出腎損傷的程度。

［治療原則】

1.緊急處理：休克時應極早迅速輸血、補液，密切觀察脈博、血壓，盡快定位、定性確定腎

損傷程度、范圍。

2.保守治療：適合非穿透性外傷，休克的控制，輕度腎挫傷和腎裂傷：

(1)安靜臥床，觀察血壓、脈博變化；

(2)止血藥物；

(3)鎮(zhèn)靜止痛藥物；

(4)抗生素；

(5)觀察血尿，注意腎區(qū)腫塊是否增大。

3.手術治療：

經輸血、輸液休克不能糾正，血尿進行性加重，傷側腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有

其它臟器損傷，穿通傷，應考慮手術治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術方法：

(1)腎周引流：適應于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲；

(2)腎修復或腎部分切除術：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分

切除；

(3)腎切除：嚴重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側腎情況。

輸尿管損傷

［病史采集］

1.手術損傷：手術損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術，可發(fā)生結扎。結扎

側腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側結扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏；

2.外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷；

3.器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂；

4.放射性損傷：高強度放射性，可造成輸尿管損傷，出現狹窄和管壁的硬化。

【檢查】

1.腹腔穿刺：了解有無尿液；

2.超聲波檢查：可發(fā)現腎區(qū)積液；

3.膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位；

4.靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側被結扎。

5.放射性核素檢查，病側腎臟呈梗阻型腎圖。

【診斷】

輸尿管損傷臨床表現決定于發(fā)現時間，單側或雙側損傷感染存在與否，以及尿疹發(fā)生時間及

部位。

470第十六章泌尿外科疾病

1.尿痿或尿外滲：損傷后即時或數天內出現，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿?？煞e聚形成

腫塊；

2.感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹

膜炎；

3.無尿：雙側輸尿管損傷會產生無尿；

4.血尿：血尿不一定出現也不一定持續(xù)存在；

5.影像學檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。

【治療原則】

1.非手術治療：輕微器械性鉗夾損傷，僅傷及粘膜或小的穿孔，經抗生素治療，休息和多飲

水等，可自行瘙愈；穿孔較大者，可置入雙J形導管引流。

2.手術治療：

（1）手術中發(fā)現輸尿管損傷者，應根據情況作如下處理：誤扎者行部位松解；切破者行局

部修補；切斷者行輸尿管端端吻合術或輸尿管膀胱吻合術。術后均需行輸尿管內支架引流。

（2）若損傷未及時發(fā)現，在手術后2?3天才確診，治療原則是：

1）引流外滲尿液；

2）適當的尿流改道；

3）后期修復，修復時間一般2?3個月后為宜。

（3）后期修復手術方式的選擇：輸尿管損傷經前期治療后，損傷局部形成狹窄或閉塞，可

選擇以下手術治療。

1）輸尿管端端吻合術狹窄或閉鎖長度在2cm以內，切除后行端端吻合。

2）輸尿管膀胱吻合或輸尿管膀胱瓣吻合術適用于輸尿管下段損傷后缺損、狹窄或閉

鎖者，根據輸尿管殘端與膀胱間的距離選用。

3）回腸代輸尿管術：一側或雙側輸尿管損傷，缺損或病變段太長，不能左輸尿管端端

吻合或輸尿管膀胱瓣吻合，而腎功能尚好者，適合采用本手術。

4）腎臟向下移位或腎臟自體移植術輸尿管上中段缺損廣泛，以至無法端端吻合時，

可將腎臟、腎蒂及斷裂以上的輸尿管全部游離，使腎向下移位，以便行輸尿管吻合術；若上述方

法仍不能吻合者可自行腎臟自體移植術。

膀胱損傷

［病史采集］

1.閉合性損傷：

多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破

膀胱。

所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結核、潰瘍、憩室病變，當膀胱內壓增加到一定程度，病變

部分發(fā)生破裂。

2.開放性損傷：多見于戰(zhàn)時，常合并其它臟器的損傷。

3.醫(yī)源性損傷：膀胱鏡、尿道擴張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術等容易

損傷膀胱。

【檢查】

1.疼痛與腹膜刺激癥狀；

2.尿常規(guī)檢查，可發(fā)現紅細胞；

3.導尿試驗：在導盡尿液后的膀胱內注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，

表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂；

4.膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。

5.排尿障礙；

6.全身中毒癥狀；

【診斷】

1.排尿障礙與血尿；

2.腹腔穿刺

3.導尿試驗；

4.IVU或膀胱造影。

【治療】

1.膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理；

2.膀胱小裂口：使用抗生素，保留導尿管持續(xù)引流尿液；

3.嚴重膀胱破裂：積極手術探查、修補裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導尿管，積極防

治感染。

4.合并傷的處理：膀胱損傷最多見的合并傷是骨盆骨折，其次為直腸損傷。同時伴有骨盆骨

折者，根據骨折部位及移位情況等決定治療方案：單純的骨折無移位者可行臥床休息，如有骨盆

環(huán)雙處骨折、移位等則按不同情況選擇下肢牽引、骨盆懸吊或手術復位治療。合并直腸損傷者，

原則上如可能時行一起修補，分別縫合腸管及膀胱破口，如因創(chuàng)傷嚴重，組織界限不清，或已繼

發(fā)感染修補困難，先行結腸造屢，使糞便改道，控制感染，改善般狀況后行二期修補。

尿道損傷

［病史采集］

1.根據致傷因素分為：

(1)尿道內損傷：尿道注入化學藥品，尿道器械損傷、尿道結石異物損傷；

(2)尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折；

(3)開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷，牲畜咬傷。

2.根據損傷部位分為：

(1)前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部；

(2)后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。

【體格檢查】

1.尿道疼痛，排尿時加??；

2.尿道內出血；

3.排尿障礙；

4.尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰及下腹壁；后尿道破裂，尿外滲在膀胱

外腹膜外間隙，可延后腹膜向上擴散；

5.骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺；

6.試插導尿管，多不能進入膀胱；

7.必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。

【診斷】

1.病史：仔細詢問受傷經過，是騎跨傷還是擠壓傷；

2.癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表

現；

3.檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲；

472第十六章泌尿外科疾病

4.肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂；

5.導尿管插入情況，若尿道完合破裂，導尿管插至破裂處不能前進；

6.尿道膀胱造影。

7.注意合并傷的診斷。

［治療原則】

1.病情嚴重者首先處理好休克、補液，必要時輸血，待般情況好轉穩(wěn)定后再處理尿道損傷；

2.應用抗生素預防感染；

3.尿道內化學灼傷應立即用生理鹽水沖洗；

4.有尿外滲應切開引流，防止感染：

5.球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道；

6.后尿道斷裂，若條件允許，應爭取斷端I期吻合或行手術對合兩斷端，然后氣囊導尿管牽

拉，同時做恥骨上膀胱造口，如全身條件差，先行恥骨上膀胱造口，3?6個月以后再作尿道修補。

前列腺增生癥

［病史采集］

1.下尿路梗阻：排尿費力，尿線變細，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁；

2.尿路感染：合并感染時，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重；

3.血尿：鏡下或大量肉眼血尿；

4.膀胱結石；

5.腎功能損害

6.長期排尿困難，依靠增加腹壓幫助排尿，可引起腹股溝疝、痔及肛門脫垂。

［體格檢查】

1.一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊；

2.直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或導尿后進行，前列

腺大小采用I度、n度、m度、N度描述；質地分為軟、中、硬三類；有結節(jié)者需記錄結節(jié)質地、

位置；前列腺的移動度和觸痛情況。

［實驗室檢查】

血常規(guī)、出血、凝血時間、血型、尿常規(guī)、合并感染時要作尿液細菌培養(yǎng)+藥敏，肝功能、

腎功能、血電解質及空腹血糖，前列腺特異性抗原(PSA)?

［輔助檢查】

1.胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超：

2.測量殘余尿：導尿法為準確；

3.尿流動力學檢查(有條件需進行)；

4.排泄性尿路造影(IVP)；

5.膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結石及前列腺中葉增生等情況。

【鑒別診斷】

1.膀胱頸攣縮；

2.異位前列腺；

3.苗勒管囊腫；

4.前列腺癌；

5.前列腺結核；

6.神經性膀胱機能障礙。

［治療原則】

1.飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒；

2.藥物治療：

（1）5-a還原酶抑制劑，如保列治（prosar）每次5mg,每日1次，6個月為1個療程；

（2）a-受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin）,每次2mg,每日1次，唾前服，對合并高血壓

者較適用。此外還有哈樂（Harnal）、酚芾明、哌哇嗪等；

（3）植物藥制劑。

3.急性尿潴留時可在無菌操作下導尿，留置尿管；無法留置導尿者可作膀胱造瘞以引流尿液。

對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時間引流尿液，改善腎功能，作術前準備。

4.局部加溫熱療：如射頻、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。

5.手術治療：

（1）手術指征：

1）絕對手術指征（下列其中之一者）：

A：尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或多次尿潴留）。

B:反復肉眼血尿。

C：繼發(fā)腎功能損害。

D：繼發(fā)膀胱結石。

E：繼發(fā)反復尿路感染。

F：繼發(fā)膀胱較大憩室。

2）相對手術指征（下列其中之?者）：

A:中-重度癥狀，不愿接受其他治療要求手術。

B：中-重度癥狀，藥物治療效果不顯著。

C：最大尿流率＜10ml/s。

D：殘余尿量＞60T00ml。

（2）手術方式：

1）經尿道前列腺電切術（TURP）。

2）恥骨上前列腺切除術（TVP）。

3）恥骨后前列腺切除術（TRCP）。

4）經尿道前列腺切開術

5）經尿道前列腺氣化術（TUVP）。

前列腺癌

［病史采集］

1.下尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進行性加重。

2.有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約?。?/p>

3.會陰部疼痛，坐骨神經痛，骨盆和腰舐部持續(xù)性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。

4.排便困難或結腸梗阻癥狀。

［體格檢查】

1.晚期病人全身檢查可發(fā)現貧血.、消瘦等；

2.直腸結核：可發(fā)現前列腺有不規(guī)則硬結性腫物。

［實驗室檢查】

1.血常規(guī)，出血時間、凝血時間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質、空腹血糖，

酸性和堿性磷酸酶測定，血清前列腺特異性抗原；

474第十六章泌尿外科疾病

2.尿細菌學培養(yǎng)+藥敏。

（輔助檢查】

1.肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖；

2.膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查；

3.肝、腎、B超檢查；

4.ECT全身骨顯象檢查有無骨轉移癌；

5.靜脈尿路造影；

6.癌胚抗原（CEA）前列腺特異抗原（PSA）測定；

7.前列腺液涂片癌細胞檢查；

8.活組織檢查：

（1）經會陰或直腸對可疑部位穿刺取組織；

（2）經尿道電切取組織；

9.盆腔淋巴結切除活檢（可用腹腔鏡）。

［鑒別診斷】

1.肉芽腫性前列腺炎；

2.前列腺結石；

3.結核性前列腺炎：

4.前列腺增生結節(jié)。

【治療原則】

1.全身性治療，對癥處理如止痛、治療貧血等；

2.內分泌治療：

（1）抗雄激素藥物如已烯雌酚（$tiebestroe）每次Img,每日一次，長期服用；緩退瘤

（Flutamide）,每日250mg,每日三次，長期服用；

（2）雙側睪丸切除加已烯雌酚或緩退瘤長期服用，適用于晚期病人。

3.化學療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）800mg/m2,靜注，每周一次，6周為療程，也

可采取聯(lián)合化療。

4.放射治療：

（1）內裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效；

（2）外照射治療，強度大，療效較高，但可能并發(fā)嚴重的結、直腸炎和出血性膀胱炎；

（3）姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。

5.手術治療:

（1）手術指征：

1）局限于前列腺包膜內的A和B期病人。

2）偶發(fā)前列腺癌。

3）膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術。

（2）手術方式：

1）經會陰根治性前列腺切除術。

2）經恥骨后根治性前列腺切除術。

3）保留性神經的根治性前列腺切除術。

4）姑息性前列腺切除，經尿道電切、經尿道激光、冷凍治療、雙側睪丸切除術。

急性前列腺炎

［病史采集］

1.全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關節(jié)和肌肉痛，惡心、嘔吐等；

2.下腹部、盆腔和會陰深部疼痛、尿痛，還會出現排尿困難、排尿費力等下尿路梗阻癥狀。

［體格檢查】

1.體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。

2.直腸指診：前列腺腫脹，整個腺體或部分腺體堅韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動

感。

［實驗室檢查】

1.血常規(guī)，尿常規(guī)；

2.尿道分泌物涂片；

3.尿液細菌培養(yǎng)+藥敏。

［特殊檢查1

前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成；

［鑒別診斷】

1.急性尿道膀胱炎；

2.急性精囊、輸精管炎。

［治療原則】

1.臥床休息，多飲水，退熱，止痛，禁止飲酒及辛辣食物；

2.已烯雌酚Img,每日三次口服；

3.全身應用抗菌藥物；

4.局部熱水坐浴或溫熱鹽水保留灌腸；

5.尿潴留者可留置導尿管數日；

6.有膿腫形成者，經會陰切開引流或經尿道電切引流術。

慢性前列腺炎

［病史采集］

1.全身癥狀：易疲倦乏力，腰般部、恥骨上或會陰部不適及疼痛；

2.排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多；

3.偶有射精痛，血精、早泄和陽萎。

【體格檢查】

直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結。

［實驗室檢查】

1.尿常規(guī)，三杯試驗；

2.前列腺按摩液（EPS）鏡檢；

3.EPS細菌培養(yǎng)+藥敏；

4.EPS衣原體、支原體培養(yǎng)+藥敏。

［特殊檢查】

1.前列腺B超：其內大小不等、部位各異的斑狀回聲；

2.盆腔X光照片可發(fā)現前列腺結石。

【鑒別診斷】

1.慢性膀胱、尿道炎；

2.慢性附睪、精囊炎；

3.前列腺疼痛癥。

476第十六章泌尿外科疾病

［治療原則】

1.加強身體鍛煉，忌酒和刺激性食物；

2.抗菌藥物；復方新若明（TMP-SMD）2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、

環(huán)丙沙星、強力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易復發(fā)；

3.前列腺內藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散；

4.泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀；

5.中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿；

6.局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效；

7.定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液；

8.合并前列腺結石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放前列腺精囊全切除，或經尿道前列

腺電切術。

［治愈標準】

1.臨床癥狀消失；

2.尿三杯試驗正常；

3.EPS中的白細胞每高倍視野10個以內；

4.EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。

腎癌

【病史采集】

1.全程間歇性無痛性肉眼血尿；

2.腰痛；

3.精索靜脈曲張；

4.腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經肌肉癥狀，真性紅細胞增多癥、

胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現；

5.晚期腫瘤的表現：消瘦乏力、體重下降、食欲不振等

6.無癥狀性偶發(fā)癌：體檢做B超或CT等影像學檢查時意外發(fā)現腎臟有實質性占位性病變。

【體格檢查】

1.腰部腫塊：腫瘤較大時可于肋弓下觸及腹部腫塊。

2.精索靜脈曲張：當腎靜脈內有癌栓形成時，患側精索靜脈曲張，臥位時仍不消失。

［輔助檢查】

1.B超：腎臟內實質性占位性病變：

2.CT：腎臟內實質性占位性病變；

3.X線：尿路平片示腎影增大，可出現環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，

充盈缺損等；

4.MRI：腎臟占位性病變；

5.腎動脈造影或數字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。

6.血沉快、貧血、高血鈣、紅細胞增多、肝功能異常。

［診斷】

腎癌癥狀多變，亦可以無癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥

狀，是在常規(guī)體檢做B超時發(fā)現，稱偶發(fā)癌。腎癌的診斷主要依據B超及CT示腎臟內有實質性占

位性病變，因腎臟的實質性占位性病變絕大多數是腎癌。診斷的同時做腫癌分期：分期如下：

腎癌的Robson分期：

A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜；

B期：腫瘤突破腎包膜達腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto's）筋膜內；

C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結；

D期：腫瘤有遠處轉移或鄰近器官受累。

［鑒別診斷】

1.腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別；

2.錯構瘤：B超局部強回聲光團，CT示腫塊的CT值為負值；

3.其它：如球旁細胞瘤、炎性腫塊等。

【治療原則】

腎癌的治療主要是手術治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。

1.手術治療：有腎腫瘤剜出術，腎部分切除術，靜脈癌栓摘除術，根治性腎癌切除術，腹腔

鏡腎切除術，姑息性或輔助性腎切除術等幾種術式；

1）手術適應證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應手術治療；

2）術式選擇：腎腑的手術術式公認是根治性腎癌切除術，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓

應一并切除之。目前有人主張對腎癌直經〈3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立

腎癌、或對側腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術，稱保留腎組織手術。晚期腎癌手術難以

切除時考慮腎動脈栓塞術。

2.腫瘤局部高溫或低溫治療采用射頻、微波、聚焦超聲波、液氮等進行治療。

3.介入治療：常采用經皮股動脈穿刺插管，再選擇性插入患腎動脈進行栓塞。

1）術前腎動脈栓塞；

2）姑息性腎動脈栓塞或加局部化療。

4.放射治療和化療

5.生物治療。

［療效標準】

1.近愈標準：腫瘤切除，未發(fā)現轉移灶。切口愈合；

2.好轉標準：腫瘤切除，殘留有轉移灶?；蚪浕?、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉。

［出院標準］

傷口愈合即可出院。

腎盂癌

［病史采集］

1.全程間歇性肉眼血尿；

2.腰痛;

3.腫瘤轉移癥狀。

（體格檢查】

腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉移者有時可捫及鎖骨上淋巴結腫大。

［輔助檢查】

1.尿常規(guī)：血尿；

2.尿脫落細胞學檢查：可找到癌細胞；

3.B超：腎盂、腎盞內占位性病變；

4.靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內充盈缺損；

5.CT：腎盂、腎盞內有占位性病變；

6.MRL腎盂、腎盞內有占位性病變;

478第十六章泌尿外科疾病

7.膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤；

8.輸尿管鏡檢：技術要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。

【診斷】

對任何肉眼血尿的病人均應想到腎盂癌的可能性。診斷依據B超、CT及靜脈尿路造影等影像

學檢查發(fā)現腎盂腎盞內有占位性病變，如果尿中查到瘤細胞則可進?步確診。

［鑒別診斷】

1.腎結石：B超可作鑒別；

2.腎盞內血塊：如果當時鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別；

3.息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長，尿中無瘤細胞，息肉在尿路造影

上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術上要求高。腫瘤的分期如下：

腎盂癌分四期：

1.0期：腫瘤局限于粘膜層；

2.A期：腫瘤侵犯固有膜層；

3.B期：腫瘤侵犯肌層；

4.C期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質；

5.D期：區(qū)域淋巴結受累或其它部位有轉移。

［治療原則】

腎盂癌治療以手術治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。

1.手術治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法；

2.手術適應證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術治療；

3.術式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術切除范圍包括患側腎、腎周脂肪、筋膜及腎門淋巴結、

輸尿管全段、輸尿管膀胱開口作袖口狀切除部分膀胱壁。

［療