病案管理制度

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

第十一章病案管理制度

病案管理制度

根據衛(wèi)生部《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，為加強醫(yī)院病案資料的有序管理，特制定以

下制度。

一、病歷保管與傳遞

（一）患者住院期間（含留觀室）的病歷由所在病區(qū)負責集中統(tǒng)一保

管。

（二）患者出院以后（含留觀室）的病歷一律由病案室集中妥善保管。

（三）出院時各病區(qū)（含留觀室）的病歷由各級醫(yī)生簽修后，由主班

護士按照出院病歷排列順序初步整理，在規(guī)定時間內直接交病案室并簽收。

（四）送到病案室的出院病歷，如有各類化驗檢查單未粘貼時，可在3

個工作日內歸入出院病歷中。

（五）病歷資料嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪及竊取病

歷。

二、病歷簽修

（一）每份出院病歷在病房必須由各級醫(yī)師（含主任、副主任醫(yī)師）

完成所有修改、簽字工作。對未能簽改的出院病歷，各級醫(yī)師應

貼上標簽紙加以提示，并在3個工作日內到病案室完成修改工作。每月末3天

的出院病歷可直接到病案室簽修。

（二）在出院后3個工作日內仍未完成簽修的出院病歷，每月匯總，

并列入科室工作質量考核。

（三）各科室

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

病案質量專管員或醫(yī)干督促病歷的簽修工作，并落

實缺陷病歷的整改工作。

（四）出院病歷在規(guī)定時

間內仍未完成簽修的，造成患者（或委

托人）、保險公司、公安、司法機關等復印資料內容不符的，其后果由科室承

擔。

三、病歷管理與借閱

（-）出院病歷經各級醫(yī)師修改簽名后，即成為終末病歷，由病案室

翻拍成電子圖像歸檔上架，原則上不出借。

（二）除本科室醫(yī)務人員及醫(yī)療質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個

人不得擅自查閱病歷。

（三）病歷原件原則上不提供借閱，如科室因醫(yī)療、科研所需的病歷

資料，可向病案室提出申請，經同意后方可閱讀翻拍病歷。

（四）病歷原件借閱限定為死亡病歷討論、有醫(yī)療糾紛的病歷。

死亡病歷討論須辦理相關手續(xù)，期限不超過7個工作日。

（五）因上級質控部門檢查需借閱病歷時，科室須經醫(yī)務科同意后按

借閱病歷的相關規(guī)定借閱。

（六）特定單位借閱特定的評審病歷時，須憑單位介紹信或有效證件,

經病案室同意后辦理。

（七）患者（或委托人）需復印病歷資料的，由患者（或委托人）帶

好身份證等有效身份證件。保險公司、公安、司法機關等需要查閱、復印病歷

資料的，須憑單位介紹信。在出院5個工作日后，到病案室辦理申請手續(xù)并復

印病歷資料，復印件需加蓋病歷復印專用章。

（A）在借閱病歷時，借管雙方都應逐份核對住院號與數量并簽字。

（九）對違反病歷管理規(guī)定的，將根據醫(yī)院有關處罰條例予以處罰。

（十）各科室對病歷中使用的各類紙張格式、規(guī)格應與病歷質控部門標

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準統(tǒng)一，與首頁規(guī)格一致。

病案委員會工作制度

一、工作制度

（-）貫徹執(zhí)行衛(wèi)生行政部門有關病歷檔案工作的規(guī)定、條例。

（二）制定和修改醫(yī)院病案管理的規(guī)章制度。討論決定病案管理的有

關事項。

（三）指導、督促全院醫(yī)師嚴格按病案書寫規(guī)范等書寫病歷。

（四）監(jiān)督、指導醫(yī)院病案管理工作，定期或不定期進行檢查。

（五）定期組織對全院病歷質量進行檢查、考評..及時通報情況，發(fā)

現問題，及時討論解決。

二、工作職責

（-）貫

徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部有關病歷書寫和病歷管理的規(guī)定，對

全院醫(yī)務人員進行病歷質量意識教育。

（二）負責制定病歷書寫規(guī)定、病歷管理規(guī)定、病歷評定標準。

（三）負責提供有關病歷書寫問題的咨詢。

（四）監(jiān)督檢查各

有關科室病歷書寫規(guī)定的執(zhí)行情況。負責在院

病歷的定期檢查和網上實時監(jiān)控。對科室運行病歷和出院終末病歷進行督查。

（五）及時向科室反饋病歷質量問題，限期整改，保證質量。對檢查

中發(fā)現的問題及時通知科室相關人員。科室相關人員在接到科室整改通知后3

天內完成病歷整改工作。

（六）按照病歷書寫規(guī)定、病歷管理規(guī)定、病歷評定標準檢查評定全

院病歷的環(huán)節(jié)質量和終末質量，每月統(tǒng)計上報病歷質量檢查情

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況；并將病歷質量信息反饋給科室；分析病歷質量問題，提出整改措

施。

（七）病歷整改應以事實為依據，書寫格式、術語不規(guī)范、書寫

錯誤或記錄不全等可以修改、補充。但若為病情觀察疏漏，診療計劃未實施等

均不能偽造、弄虛作假。審查病歷檢查中發(fā)現的重大醫(yī)療質量問題，必須及時

提交醫(yī)院管理委員會討論。

（八）要求病歷室管理人員在整理出院病歷時，認真審查每一份病歷,

發(fā)現缺陷、資料不全和填寫錯誤，及時通知有關人員修正和補齊。

（九）負責對新畢業(yè)生、新來院的醫(yī)務人員、進修醫(yī)師等進行病歷書

寫崗前培訓。

（十）每季度組織召開一次全院病歷質量問題講評會，以促進病

歷質量的不斷提高。

病案工作制度

根據國務院頒發(fā)并實行的《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構管

理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法規(guī)和

上海市醫(yī)療保險局下發(fā)的有關文件精神，結合我院頒布施

行的《醫(yī)療工作管理制度》、《病案管理規(guī)定》及科室的具體情況，制定病案

管理工作制度如下：

一、負責出院病案的收集、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔和保管工作。

根據我院《病案管理規(guī)定》，出院患者病案必須在患者出院后3個工作日內歸

檔到病案室。按上海市病歷質控要求整理病案，上方、左方對齊，規(guī)范前后順

序。

二、收集病案時應與有關人員做好簽收登記，對逾期未收到的病案，及時

與所屬科室人員聯系催收，并做好登記并上報有關職能部門。

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三、負責疾病編碼、手術編碼和其他相關編碼工作。按時將病案首頁內容

的數據錄入計算機，并做好數據的審核工作，碰到疑難病案編碼與臨床溝通，

科內討論商榷。

四、提供臨床醫(yī)療、教學、科研及各職能部門所需病案的檢索、借閱等服

務。嚴格執(zhí)行病案借閱手續(xù)，保證病案"出入有去向〃原則的實施，防止病案

丟失。

五、提供醫(yī)院認可的人員和機構所需病案復印和調閱等服務，注

意對病案內容的保密，如有疑問及時向科主任匯報。

六、及時完成醫(yī)院各職能部門布置的各項突擊性或階段性工作。

七、病案庫房應經常保持整齊清潔，通風干燥，防止病案霉爛、蟲蛀等情

況的發(fā)生，做好防火、防盜等安全工作。

八、病案庫房內的機械、電器設備按操作規(guī)程操作，保持恒定的工作狀態(tài)。

九、病案室工作區(qū)域內嚴禁煙火，做好安全值日工作。

十、密集柜內病案應保持排架整齊。

病案保管制度

根據衛(wèi)生部《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，為加強醫(yī)院病歷資料的有序管理，特制定以

下規(guī)定：

一、患者住院期間（含留觀）的病歷由所在病區(qū)負責集中、統(tǒng)一保管。

二、患者出院以后（含留觀）的病歷一律由病案室集中、妥善保管。

三、出院時各病區(qū)（含留觀）的病歷由各級醫(yī)生簽修完畢后，由

主班護士按照出院病歷排列順序初步整理，登記在交接本上，在規(guī)定

時間內直接交病案室及簽收。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

四、送到病案室的出院病歷，如有各類化驗檢查單未粘貼時，可在3個

工作日內歸入出院病歷中。

五、病歷資料嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

六、各科室對病歷中使用的各類紙張格式、規(guī)格應與病歷質控部

門標準統(tǒng)一，與首頁規(guī)格一致。

病案借閱制度

根據衛(wèi)生部《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、

《醫(yī)療事故處理條例》有關規(guī)定，特制定病案借閱制度：

一、出院病歷經各級醫(yī)師簽字后，即成為終末病歷，由病案室翻拍成電

子圖像歸檔上架，原則上不出借。

二、除本科室醫(yī)務人員及醫(yī)療質量監(jiān)控人員外，其他任何機構和個人不得

擅自查閱病歷。

三、原則上不提供病歷原件的借閱，如臨床科室因醫(yī)療、科研所需的病

歷資料，可向病案室提出申請，經同意后方可閱讀病歷。

四、病歷原件借閱限定為死亡病歷討論、有醫(yī)療糾紛的病歷。死

五、因上級部門組織的病歷質量贏

I須經醫(yī)務部同意后按借閱

亡病歷討論須辦理相關手續(xù)，期限不超過7個工作日

六、特定單位借閱特定的評審病歷時）須憑單位介紹信或有效證

病歷的相關規(guī)定借閱。

件，經病案室同意后辦理。

七、患者（或委托人）需復印病歷資料的，由患者（或委托人）

I臨床醫(yī)療制度第十一章因箜*

帶好身份證等有效身份證件。保險公司、公安、司法機關等需要查閱、復印病

歷資料的，須憑單位介紹信。在出院5個工作日后，到社會科辦理申請手續(xù)并

復印病歷資料。復印件需加蓋病歷復印專用章。

八、在借閱病歷時，借管雙方都應逐份核對病歷號與數量并簽字。

九、對違反病歷管理規(guī)定的，根據醫(yī)院有關處罰條例進行處罰。

病案復印制度

根據國務院頒發(fā)并實行的《中華人民共和國侵權責任法》、《醫(yī)療機構管

理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法規(guī)，

結合我院頒布施行的《病案管理規(guī)定》及科室的具體情況，制定病案復印登記

制度如下：

一、提供復印的對象、申請復印的步驟、可以復印的內容、復印后審核、

蓋章及收費標準參見《衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局文件（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號）》

第六條；《上海市物價局、上海市財政局、上海市衛(wèi)生局文件（滬價費[2006]008

號）澗

二、復印病案申請人，應持相關有效身份證明、委托書或法定證明等材料,

向社會科提出申請。

三、復印病案申請人須持科主任核準的《客觀病歷資料復印申請單》后才

能復印。

四、核實患者姓名、申請人簽名、與患者關系等信息，并確認信息完整；

將復印病案申請人的有效證件復印件留檔。

五、根據《客觀病歷資料復印申請單》上選擇的內容復印，內容未列出則

需用文字補充注明，復印完成后經辦人和申請人登記本上雙簽名，并將《客觀

病歷資料復印申請單》按月裝訂。

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《居民死亡醫(yī)學證明書》網絡直報制度

一、各有關科室必須在患者死亡后出具《居民死亡醫(yī)學證明書》，第一聯

復印件在患者死亡后兩個工作日內送病案室，病案室專業(yè)人員按

照ICD-10要求完成死因編碼后,在患者死亡后7天內由病案室專職人員完成

網絡直報。

二、死亡病例報告應用原有用戶密碼登錄進入死亡報告系統(tǒng)，不需要重

新申請賬號，按照寶山區(qū)疾病預防控制中心的相關規(guī)范，直接使用《居民死亡

醫(yī)學證明書》進行網絡直報。

三、報告內容為全死因報告，用*注明的項目應為必填項目。如是住院患

者，住院號應為必填。

四、建立《居民死亡醫(yī)學證明書》復印件簽收制度，病案室設立專門簽收

簿，有收到日期、編碼日期、上報日期和上報審核，確保無遲報和漏報。

五、病案室做好《居民死亡醫(yī)學證明書》復印件的保存工作。

六、病案室完成每月的死因復核表、直報執(zhí)行情況表及每季的死亡證填

報質量表的填寫工作，并及時上交區(qū)疾控。

病案庫房管理制度

認真貫徹執(zhí)行國家頒布的《中華人民共和國消防法》和《安全生產管理條

例》等有關法律、法規(guī)。加強科室的科學管理，為臨床醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)

院管理活動等工作的開展，提供高效、安全、便捷的服務，增加安全、防范意

識。

一、出院病歷經各級醫(yī)師簽字后，即成為終末病歷，由病案室歸檔上架,

進入密集柜庫房后按住院號排列上架，病案原件原則上不出借。

二、庫房外顯要位置設置明確的防火警示標志。

三、庫房內嚴禁吸煙及明火產生和帶入。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

四、庫房內必須放置滅火器材，科室成員需熟練掌握滅火器材的使用方

法。

五、庫房內保持一定的溫度和濕度，保持整潔和干燥，防止霉變的產生。

六、外來人員未經許可不得擅自進入庫房。

七、開、關計算機及其他電器應嚴格按照規(guī)范操作。

八、病案管理人員應定期巡視各庫房，保證除濕劑、滅火器等設備處于完

好備用狀態(tài)，并做好巡視記錄。

九、每日下班時對水、電、門、窗、計算機、空調等電器設備進行安全檢

查，確保無安全隱患后方可離開。

住院打印病歷書寫規(guī)范

一、醫(yī)院目前實施住院電子打印病歷。

二、電子打印病歷創(chuàng)建必須符合衛(wèi)生部2010年《病歷書寫基本規(guī)范》、

衛(wèi)生部2010年《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、上海市病歷質控中心2010

年制定的《上海地區(qū)病歷質量考核標準實施細則（試行版）》標準要求。

三、新創(chuàng)建病歷時必須首先確認患者基本信息，并補充入院登記時遺漏的

項目。

四、首次病程記錄2小時內、入院記錄24小時內書寫完成，打印并簽名6

五、主治醫(yī)師在48小時內完成第一次查房診斷，記錄在入院記錄中，簽

名及時間，同時審核入院記錄后簽名。

六、首次病程記錄書寫后可隨時續(xù)打，上級醫(yī)師審閱后如無修改，用紅筆

簽名及時間即可，如需修改，須用紅筆修改并在修改處簽名及日期。

七、手術安全核查表、手術風險評估表、術前討論、手術記錄、會診記錄、

疑難病例討論、死亡病例討論、危重病例討論、各項告知

書等均單獨增頁。

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八、不同患者的信息嚴禁復制，同一患者信息復制必須校對。

九、患者出院后，病歷應在48小時內進行提交，出院病歷一經提交，書

寫內容不得再進行任何修改。上級醫(yī)師或科主任在病歷提交前應認真修改。

十、電子打印病歷中，醫(yī)師簽名處應電子錄入全名，打印后手寫簽名。

打印病歷應用管理制度

根據衛(wèi)生部關于《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《電子

病歷書寫基本規(guī)范》、《病歷書寫基本規(guī)范》文件精神，為規(guī)范醫(yī)院醫(yī)生工作

站和電子病歷書寫質量，促進醫(yī)院電子病歷的應用與發(fā)展，維護電子病歷實施

各方當事人的合法權益，特制定本規(guī)定。

電子病歷應用

（一）使用電子病歷系統(tǒng)必須是醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師，新進工作人員使用該系

統(tǒng)需向醫(yī)務部申請，審核批準后，由信息科培訓合格方可在系統(tǒng)中增加用戶及

使用權限。

（二）使用人員必

須嚴格保管好自己的用戶名和密碼，工作人員

的口令視其為本人的簽名，因泄露口令密碼而造成不良后果的將承擔相應責任。

（三）醫(yī)生在操作完畢或暫時離開時，應立即退出醫(yī)生工作站，避免旁

人修改或誤操作。

（四）電子病歷系統(tǒng)按住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師三個級別設定三

級權限，各級醫(yī)師在各自的權限范圍內使用系統(tǒng)。

（五）電子病

歷系統(tǒng)限定各科醫(yī)師創(chuàng)建本科室患者的病歷，原則

上由住院醫(yī)師錄入，在提交上級醫(yī)師修改之前允許誰創(chuàng)建誰修改，其

他醫(yī)生對他人建立的病程記錄無權修改，只能查看或新建。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

（六）上級醫(yī)師對

下級醫(yī)師提交的病歷具有修改權限,主任醫(yī)師

提交后的病歷任何人無權修改。

（七）電子病歷使用只限于

對患者診斷治療、科研教學、論文撰

寫，不得挪作他用。

（A）醫(yī)務部將依據提交后的文檔進行考核6

病歷質量督察、反饋及講評制度

病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切

片等資料的總和，是具有重要醫(yī)學信息、法律效力的正式醫(yī)療文書。高質量的

病歷不僅體現撰寫醫(yī)師的診治水平和工作態(tài)度，而

且也能反映科室、醫(yī)院醫(yī)療質量、醫(yī)療技術和科學管理水平,為加強病歷質量

管理，提高醫(yī)務人員病歷書寫質量，特制定本制度。

一、病歷質量院科兩級監(jiān)控職責

（一）臨床科室

1、科室醫(yī)療質量管理小組指定1名病歷質量專管員，負責本科室病歷質

量監(jiān)控工作。

2、科室病歷質量專管員負責本科室運行病歷、出院病歷的全面

自查工作，對病歷書寫中存在的問題督促相關人員及時整改，并檢查

落實情況。

（二）醫(yī)務部

1、醫(yī)務部、質控科組織醫(yī)院病歷檢查專家組定期檢查病歷質量，

每月按比例抽查各科室的運行病歷和出院病歷，對病歷中存在的缺陷

以書面形式及時反饋科室，要求科室分析原因，制定整改措施，在規(guī)定時限內

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

反饋醫(yī)務科。

2、醫(yī)務部、質控科復核科室整改落實情況，并每月匯總考核成

績，考核結果納入科室工作質量評價內容，與科室績效掛鉤，對病歷缺陷的相

關責任人根據醫(yī)院處罰規(guī)定予以處罰。

3、在每月科主任會上歸納匯總病歷質量檢查情況進行講評分析，對存在

問題進行分析討論，并提出整改措施，并對病歷質量標準及新要求進行講解。

4、每季度全院醫(yī)療質量講評會上點評分析，并提出后續(xù)整改措施。

二、運行病歷質量監(jiān)控由醫(yī)務部負責

（一）病歷質量專管員督促各醫(yī)療組，按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)

范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、上海市病歷質控中心制定的

《上海地區(qū)病歷質量考核標準實施細則（試行版）》要求，明確時間節(jié)點完成

病歷的相關記錄，上級醫(yī)師必須及時審核下級醫(yī)師書寫的病程記錄，并及時修

改簽名。

（二）醫(yī)務部定期組織醫(yī)院病歷質量專家組對運行病歷進行隨機抽查,

重點抽查危重病歷。對檢查中存在的缺陷，現場反饋科室整改。

（三）醫(yī)務部及時督查科室整改落實情況。

三、出院病歷質量監(jiān)控由質控科負責

（-）病歷質量自查：分管的主治醫(yī)師對出院病歷自查并填寫《病歷

質量自查評分表》?？剖也v質量專管員負責本科室所有出院病歷

質量的自杳工作，并在病歷首頁上簽名。

（二）病歷篩查：病案室有專人對全院出院病歷進行初步篩查，對病歷

缺陷直接反饋科室進行整改，并督查科室整改落實情況。

（三）醫(yī)

院病歷質量檢查專家組每月抽查臨床科室出院病歷，重

點抽查死亡、危重、疑難病歷。對病歷質量缺陷填寫《病歷質量檢查整改反饋

表》，書面反饋各臨床科室，并限期進行整改，質控科科及時復核落實情況。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理

統(tǒng)計工作制度

一、各級部門認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計

調查制度》、《上海市衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度》以及上海市疾病控制中心及上海市

婦幼所下發(fā)的相關文件精神，如實提供統(tǒng)計資料，不得虛報、瞞報、拒報、遲

報，不得偽造、篡改。

二、及時、準確并完整地按期編報批準文號有效期內的各項統(tǒng)計報表和統(tǒng)

計調查報表，如《滬衛(wèi)統(tǒng)報表》、《疾控報表》、《婦幼報表》、

《出生醫(yī)學記錄單》等，統(tǒng)計資料繕寫完畢后，必須核對準確、完整,根據需

要附以必要的文字說明，并注意數據的保密工作。

三、努力鉆研業(yè)務，不斷提高統(tǒng)計理論水平，保管好各種統(tǒng)計資料，嚴格

遵守統(tǒng)計保密紀律，不得隨意泄露統(tǒng)計數據和相關信息。

四、負責病房工作日志的收集、整理核對和錄入工作，并及時編制反映醫(yī)

院床位使用動態(tài)情況的報表。

五、將門急診、急診觀察室、各醫(yī)療技術科室及相關實驗室等部門的原始

數據按時收集、核對、登記、制表并存檔。

六、對病房工作日志、門急診、急診觀察室、各醫(yī)療技術科室及相關實驗

室等部門出現的數據遺漏或有疑問的數據及時負責催收和校正，并分別進行登

記。

七、督促各科室做好相關的醫(yī)療業(yè)務登記并根據需求及時給予必要的幫

助。

八、按時做好統(tǒng)計臺帳登記和統(tǒng)計資料的各項匯編工作。

九、及時、準確地提供醫(yī)院各職能部門、臨床醫(yī)療、教學、科研和醫(yī)院管

理所需的統(tǒng)計數據和統(tǒng)計分析資料。

十、根據醫(yī)院管理活動的需要,結合實際情況，開展統(tǒng)計調查，并撰寫統(tǒng)

計分析報告。

十一、協(xié)助臨床醫(yī)療、教學和科研活動，提供必要的統(tǒng)計分析工

__________________________臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)箜理____________________________

十二、及時完成醫(yī)院各職能部門布置的各項突擊性或階段性工作。

十三、按時完成院內月度工作量報表，向院領導及科室提供月度《基本資

料匯總》、《統(tǒng)計信息匯編》，并上傳至0A網信息科主頁。

十四、完成每年度的《信息與分析》。

計算機操作規(guī)程

為了加強對計算機病毒的預防和治理，保護計算機信息系統(tǒng)安全，保障計

算機的應用與發(fā)展，根據《中華人民共和國計算機信息系統(tǒng)安全保護條例》的

規(guī)定,制定如下計算機操作規(guī)程：

一、嚴格按照規(guī)定的操作流程正確使用計算機。

二、在應用軟件的使用過程中，嚴格按照相關提示正確操作。

三、加強學習計算機知謝是高計算機的操作能力。

四、加強病毒防范，確保計算機正常工作。不得擅自使用u盤、移動硬

盤等外置移動設備，外來人員未經許可不得擅自使用和操作計算機。

五、加強安全和保密意識，操作人員需經常維護自己的密碼，防

止密碼外泄，防止信息泄露，保護患者的隱私，維護患者的權益。

六、做好計算機的清潔工作，維護計算機的工作環(huán)境，

質量審核制度

樹立愛崗敬業(yè)和一切為醫(yī)療臨床服務的觀念，培養(yǎng)良好職業(yè)道德和操守，

加強病案管理工作的責任心，提高統(tǒng)計數據的準確性和及時性，根據國務院頒

發(fā)并實行的《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理

條例》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等相關法規(guī)，結合我院頒布施行

的《病案管理規(guī)定》及科室的具體情況，制定質量審核工作職責如下：

一、根據各崗位工作職責，建立質量審核制度，由專人定期進行編碼和統(tǒng)

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計等工作審核，并做好相關記錄，作為個人考評的依據。

二、定期從各臨床科室隨機抽取一定比例的當月出院病案進行審

核，內容包括：病案收集、整理、疾病和手術編碼、數據錄入和歸檔等方面的

及時性、準確性和完整性。

三、針對審核中發(fā)現的問題，及時提出整改，杜絕同類問題的再生。

四、健全科務會制度，及時傳達上級有關精神和規(guī)定，定期講評審核中發(fā)

現的問題。

五、定期組織討論學習疑難疾病編碼、混合疾病編碼和手術編碼，提高整

體業(yè)務水平。

五、及時對每份翻拍病案進行質量檢查，存在質量問題的刪除后重新翻拍。

《居民死亡醫(yī)學證明書》收集和編碼制度

根據上海市衛(wèi)生局、上海市疾病控制中心滬衛(wèi)疾控（（2004）56號《關

于上海市醫(yī)療機構死亡病例監(jiān)測方案通知》的精神，修訂本院《居民死亡醫(yī)學

證明書》收集和編碼制度。

一、在規(guī)定時段內專人負責接收對臨床科室上報的《居民死亡醫(yī)學證明

書》，并對所填寫的各項內容進行核對。

二、督導臨床科室完整填寫《居民死亡醫(yī)學證明書》的內容。

三、定時與死亡統(tǒng)計報表核對死亡病例人數，杜絕漏我發(fā)生。

四、定時與死亡網絡直報核對死亡病例人數，杜絕漏我發(fā)生。

五、對《居民死亡醫(yī)學證明書》診斷進行編碼，移送院感科，進

行交接登記。

醫(yī)院統(tǒng)計網絡直報工作制度

為加強醫(yī)院統(tǒng)計網絡直報工作的管理，提高衛(wèi)生統(tǒng)計數據的質量，及吐

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準確地上報衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務信息。依據《中華人民共和國統(tǒng)計法》、《全

國衛(wèi)生統(tǒng)計工作管理辦法》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計調查制度》、《國家衛(wèi)生統(tǒng)計信

息網絡直報管理規(guī)定（試行）》等相關法律法規(guī)。制定本工作制度?

一、臨床科室規(guī)范原始記錄，并將此原始記錄按要求及時準確、完整送病

案室。

二、病案室及時將原始記錄錄入電腦、建立統(tǒng)計臺帳,對數據審核、分析

后按規(guī)定及時上報。

三、網絡直報內容主要為：

（一）《國家衛(wèi)生資源與醫(yī)療服務調查制度》規(guī)定的7個調查表，即：

衛(wèi)生機構調查表（滬衛(wèi)統(tǒng)1」表）、衛(wèi)生人力基本信息調查表（滬衛(wèi)統(tǒng)2表）、

醫(yī)用設備調查表（滬衛(wèi)統(tǒng)3表）、醫(yī)院出院患者調查表（滬衛(wèi)統(tǒng)4表）、家庭

病床工作情況表（滬衛(wèi)統(tǒng)工?9表）、醫(yī)療機構月報表

（滬衛(wèi)統(tǒng)表）、醫(yī)療機構門急診工作量日報（滬衛(wèi)統(tǒng)L12表）；

（二）衛(wèi)生局布置的其他調查任務，及根據工作需要增加的調查項目。

四、網絡直報時限分為年報、季報、月報、日報和實時報告五類。不同的

調杳表執(zhí)行不同的直報時限。

五、衛(wèi)生人力基本信息調查表（滬衛(wèi)統(tǒng)2表）按實時報告,由人事科按時

限和要求上報。

六、醫(yī)用設備調查表（滬衛(wèi)統(tǒng)3表）按實時報告，由設備科按時限和要求

上報。

七、衛(wèi)生局布置的其他調查任務,及根據工作需要增加的調查項目，落實

有關科室按時限、要求完成相關任務。

八、網絡直報方式有在線填報、在線上傳二種。

臨床醫(yī)療制度第十一章醫(yī)技管理