受傷訴求協(xié)議書(shū)（2篇）

受傷訴求協(xié)議書(shū)甲方（受傷方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話(huà)：_____________乙方（責(zé)任方）：__________地址：_________________聯(lián)系人：_______________聯(lián)系電話(huà)：_____________鑒于甲方因乙方的原因受傷，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則基礎(chǔ)上，達(dá)成如下協(xié)議：一、受傷情況1.甲方受傷發(fā)生在____年__月__日，地點(diǎn)為_(kāi)___（具體地點(diǎn)）。2.甲方受傷原因是因?yàn)橐曳絖___（具體原因描述）。二、賠償訴求1.甲方提出以下賠償訴求：-醫(yī)療費(fèi)：人民幣_(tái)___元整；-誤工費(fèi)：人民幣_(tái)___元整；-護(hù)理費(fèi)：人民幣_(tái)___元整；-交通費(fèi)：人民幣_(tái)___元整；-精神損害賠償金：人民幣_(tái)___元整；-其他費(fèi)用：人民幣_(tái)___元整。上述費(fèi)用總計(jì)：人民幣_(tái)___元整（大寫(xiě)：__________________元整）。三、賠償方式及時(shí)間1.乙方同意按照本協(xié)議第二條的賠償訴求，向甲方支付賠償金。2.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后____日內(nèi)，將賠償金支付給甲方。四、權(quán)益保障1.乙方同意保障甲方合法權(quán)益，不得對(duì)甲方進(jìn)行任何形式的騷擾和侵害。2.甲方同意在收到賠償金后，不再就本次受傷事件向乙方提出任何形式的索賠。五、違約責(zé)任1.任何一方違反本協(xié)議的約定，導(dǎo)致合同無(wú)法履行或造成對(duì)方損失的，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，向?qū)Ψ街Ц顿r償金。2.如因不可抗力因素導(dǎo)致合同無(wú)法履行，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議在履行過(guò)程中，如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。2.如協(xié)商無(wú)果，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他約定1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（受傷方）：__________乙方（責(zé)任方）：__________簽訂日期：____________受傷訴求協(xié)議書(shū)（二）甲方（受傷方）：________________乙方（責(zé)任方）：________________鑒于甲方在某些情況下受傷，經(jīng)雙方友好協(xié)商，就甲方受傷事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額1.乙方應(yīng)一次性支付給甲方人民幣_(tái)___元（大寫(xiě)：____元整）作為賠償金額。二、賠償方式1.乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)，將賠償金額支付給甲方。三、其他約定1.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。2.本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。甲方（簽名）：_________