2016年上海病歷質(zhì)控中心工作總結(jié)

上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心上海市病歷質(zhì)控中心

工作介紹上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心譚申生

為了深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極探索病歷質(zhì)量控制的辦法，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，努力為人民群眾健康提供良好的醫(yī)療服務(wù)。2009年4月上海市衛(wèi)生局正式發(fā)文建立“上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心”（滬衛(wèi)醫(yī)政[2009]37號/以下簡稱“病歷質(zhì)控中心”），掛靠于上海市第六人民醫(yī)院。2009年11月5日上海市醫(yī)療工作會議正式授牌。

在上海市衛(wèi)生局的正確指導(dǎo)下，在“病歷質(zhì)控中心”各位專家委員的共同努力下，病歷質(zhì)控中心成立七年來主要完成了以下工作：一、組建質(zhì)控中心專家委員會包含各系統(tǒng)各級各類醫(yī)院病歷管理專家、醫(yī)院管理專家組成，質(zhì)控中心主任推薦所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，共17人。設(shè)主任1名。配有1名專職秘書、1名兼職秘書。醫(yī)院提供專用辦公場地，辦公用品及其他設(shè)施。

重大問題由專家委員會集體討論決定。二、制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（一）制定《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則

（試行版）》（2009年第三季度—2010年第一季度）1.發(fā)放問卷調(diào)研現(xiàn)狀（共發(fā)放119份問卷）。2.調(diào)研性督查（發(fā)現(xiàn)存在的共性問題50余項(xiàng)）。3.組織病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)起草小組。4.為了確保“質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)”符合依據(jù)、目的和準(zhǔn)則。初稿發(fā)至全市119家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、鑒定中心、法院，并再次討論采納了其中64條。5.范圍、權(quán)重及分值。門診病歷總分100分（共33項(xiàng)）。

急診病歷總分100分（共34項(xiàng)）。急診留觀病歷總分200分（共22項(xiàng)）。運(yùn)行病歷總分540分（共112項(xiàng)）終末病歷總分600分（共129項(xiàng)）。6.病歷排序。（1）住院病歷排序。（2）出院病歷排序。

7.2010年5月發(fā)放至：（1）全市70家二級甲等以上醫(yī)院。（2）市、區(qū)衛(wèi)生局。（3）市衛(wèi)生監(jiān)督所。（4）市、區(qū)醫(yī)療事故鑒定中心。（5）各大學(xué)醫(yī)管處。（6）全市其余44個質(zhì)控中心。（二）、修訂質(zhì)控手冊

2010年3月，上海市病歷質(zhì)量管理質(zhì)量控制中心制定了《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行版）》。試行版已運(yùn)行五年，經(jīng)專家委員會研究決定，對原標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂。（1）成立了試行版標(biāo)準(zhǔn)修訂專家小組。（2）2014年下半年至2015年一季度7次召開會議討論。

（3）對原《上海市病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（試行版）》進(jìn)行修訂50余處。（4）并新增《上海地區(qū)病歷質(zhì)控考核評價標(biāo)準(zhǔn)考核表（管理部分）》，新增《上海地區(qū)病歷質(zhì)控考核評價標(biāo)準(zhǔn)考核表（病歷首頁部分）》。（6）并下發(fā)至市衛(wèi)生監(jiān)督所，各大學(xué)醫(yī)管處，全市80家二甲以上醫(yī)院征求意見，并統(tǒng)一匯總分析各單位討論意見。（7）并在中心專家委員會會議中原則通過，形成《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2015年版）》。（8）范圍、權(quán)重及分值（共1100分）門診病歷總分100分。

急診病歷總分100分。急診留觀病歷總分160分。終末病歷及病房運(yùn)行病歷總分540分。首頁100分（新增）。管理100分（新增）。三、開展質(zhì)控培訓(xùn)1.培訓(xùn)重點(diǎn)：《上海市病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（修訂版）》《病歷首頁書寫規(guī)范》《病歷管理要求》2.培訓(xùn)講師團(tuán)：組建培訓(xùn)講師團(tuán)，由上海市病歷質(zhì)控中心，上海市衛(wèi)生監(jiān)督所和上海市醫(yī)院協(xié)會病案管理專委會專家組成。3.培訓(xùn)對象：包括醫(yī)院質(zhì)量管理人員，各級臨床醫(yī)師，病案管理人員共計(jì)八千余人次。

四、規(guī)范知情同意書（2012年）1.成立起草小組。2.起草、制定全市統(tǒng)一知情同意書（普通版）（1）根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司關(guān)于推薦使用《醫(yī)療知情同意書》的函（衛(wèi)醫(yī)政便函醫(yī)政便函〔2010〕42號）。（2）依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的有關(guān)法律條文。（3）結(jié)合北京大學(xué)人民醫(yī)院的《醫(yī)療知情同意書》及上海的具體情況。（4）7次會議專項(xiàng)討論。（5）兩次征求全市70所二甲以上醫(yī)院意見。3．目前已制定普通版知情同意書（試行版），包括（1）創(chuàng)傷性檢查、治療知情同意書；（2）手術(shù)知情同意書；（3）勸阻住院患者外出告知書；（4）自動出院或轉(zhuǎn)院告知書；（5）拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書；（6）病情危重通知書；（7）授權(quán)委托書；（8）病員告知書；并已征求各院及相關(guān)部門意見，并于2012年9月28日下發(fā)全市70家二甲以上醫(yī)院，要求統(tǒng)一執(zhí)行。五、規(guī)范電子打印病歷1.組織電子打印病歷起草專家小組工作（5次）。2.廣泛調(diào)研70家二甲以上醫(yī)院并征求意見后制定。3.標(biāo)準(zhǔn)制定后報質(zhì)控中心專家委員會全體會議通過后下發(fā)。六.與其他專業(yè)質(zhì)控中心合作，制定專業(yè)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)（1）與口腔質(zhì)控中心合作。a.制定口腔門診病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。b.參加口腔質(zhì)控中心舉辦的質(zhì)控培訓(xùn)班，5次對全市口腔專業(yè)人員600余人進(jìn)行病歷質(zhì)量培訓(xùn)。（2）與康復(fù)質(zhì)控中心合作。a.制定康復(fù)病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。七.建立全市病歷質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)網(wǎng)絡(luò)由全市80家二甲以上醫(yī)院醫(yī)務(wù)處（科）處（科）長，或分管病歷質(zhì)量的醫(yī)務(wù)處（科）副處（科）長組成。召開了質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)工作會議，80名網(wǎng)絡(luò)成員與會。（1）會議明確網(wǎng)絡(luò)成員工作任務(wù)。（2）會議研討了病歷質(zhì)控工作。（3）建立了網(wǎng)絡(luò)成員聯(lián)系方式。

八.建立督查專家?guī)烊藛T組成：1.80家二甲以上醫(yī)院各推選一至二名專家。2.專家均為副高職稱以上人員。3.身體健康、能夠堅(jiān)持參加督查工作。4.在崗在職。5.專業(yè)覆蓋內(nèi)、外、婦、兒和管理等。6.專家?guī)旃灿?20名專家組成，每次督查從專家?guī)熘谐槿＜?。九、進(jìn)行病歷質(zhì)量督查1.全年二次督查（按《上海地區(qū)病歷質(zhì)量考核評價標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》督查，進(jìn)行匯總打分。）2.在全市6個質(zhì)控區(qū)域組安排下，各督查組開展工作。3.督查開展前，督查專家由質(zhì)控中心統(tǒng)一培訓(xùn)。4.督查結(jié)果全市集中匯總、分析、上報。5.統(tǒng)一印制考核量表。6.上半年均為與上海市衛(wèi)生監(jiān)督所開展聯(lián)合督查。7.2016年上半年第一次使用PAD進(jìn)行督查。（1）每位專家配備一臺PAD,取消紙質(zhì)督查表。（2）自主選院選類選項(xiàng)。（3）觸摸點(diǎn)擊扣分。（4）扣分原因點(diǎn)擊選擇。（5）拍照存檔、備注錄入。（6）支持語音錄入。（7）各區(qū)域組可在區(qū)域范圍內(nèi)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)匯總。（8）自動統(tǒng)計(jì)得分情況?？勺鲈簝?nèi)縱向比較和院間橫向比較，并有各種圖表顯示。（9）所有信息數(shù)據(jù)庫長期保存。（10）所查情況可以電子版反饋各家醫(yī)院。3月中下旬開始進(jìn)行項(xiàng)目規(guī)劃、立項(xiàng)及前期需求分析、設(shè)計(jì)收集專家上傳的數(shù)據(jù)，進(jìn)行領(lǐng)隊(duì)數(shù)據(jù)分析、質(zhì)控中心數(shù)據(jù)上報等工作經(jīng)過2個多月的時間，開發(fā)出移動平板端的督查軟件以及配套后臺客戶端配置、查詢平臺6月下旬團(tuán)隊(duì)人員分組跟隨各組督查專家去醫(yī)院督查項(xiàng)目歷程后臺分配登陸賬戶給各位專家，一人一號軟件登陸根據(jù)分配的對應(yīng)片區(qū)，展示可以督查的醫(yī)院列表醫(yī)院選擇根據(jù)權(quán)限展示可督查列表及對應(yīng)明細(xì)病歷數(shù)可自由添加操作主界面病歷信息可輸入操作主界面扣分制選擇，分?jǐn)?shù)自動顯示、可調(diào)整，支持拍照存檔操作明細(xì)督察匯總、上傳數(shù)據(jù)匯總&上傳專家在確認(rèn)分?jǐn)?shù)無誤后，通過上傳操作可將督查結(jié)果上傳至病歷質(zhì)控中心。各組長可以匯總看到本組組員的所有打分情況后臺匯總各組長也可以匯總看到本組組員的所拍攝的照片等內(nèi)容。后臺匯總根據(jù)上傳上來的扣分項(xiàng)，自動計(jì)算醫(yī)院得分情況，支持導(dǎo)出到excel自動評分片區(qū)或醫(yī)院各類扣分明細(xì)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)分析柱狀圖點(diǎn)擊看具體扣分內(nèi)容統(tǒng)計(jì)分析使用pad進(jìn)行信息化督查，改變了專家們傳統(tǒng)的紙質(zhì)打分手段，為后期的數(shù)據(jù)采集、分析等帶來了很大幫助。督查的扣分項(xiàng)前期也在各位專家的幫助下，經(jīng)行了拆解和細(xì)化，目的是盡量減少專家的手工輸入，用平板勾選，以達(dá)到最高效率。督查過程十、組織督查結(jié)果集中通報反饋會1.全年兩次，反饋對象為質(zhì)控中心網(wǎng)絡(luò)成員（80家）。2.各督查組組長或領(lǐng)隊(duì)對所督查醫(yī)院病歷質(zhì)量情況進(jìn)行通報，內(nèi)容為該院病歷質(zhì)量的亮點(diǎn)、主要問題和建議。3.對各醫(yī)院的病歷質(zhì)量督查情況書面通知各醫(yī)院，提出整改要求。十一、組織全市病歷質(zhì)量交流會十二.區(qū)縣質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)1.召開區(qū)縣質(zhì)控小組會議，培訓(xùn)修改版標(biāo)準(zhǔn)。2.介紹市質(zhì)控工作思路、方法。3.聽取區(qū)縣質(zhì)控意見。4.對區(qū)縣質(zhì)控提出工作要求，并指導(dǎo)相關(guān)工作。5.組建了16個區(qū)質(zhì)控小組（崇明區(qū)籌備中），165位督查專家，覆蓋335醫(yī)院，其中公立醫(yī)院265家，民營醫(yī)院70家，共督查病歷約9400份。十三、制定日間病房質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1.2016年6月至8月，組織著手制定《日間病房病歷書寫規(guī)范（試行）》。2.主要做以下改動。（1）取消首次病程記錄。（2）日間病房實(shí)行2級查房，主治或主任醫(yī)師首次查房記錄臺頭改為上級醫(yī)師查房錄：應(yīng)當(dāng)于患者入院治療或手術(shù)前完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷和診斷依據(jù)、手術(shù)或治療前評估（手術(shù)/治療指征、方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等）及診療計(jì)劃等。

制定社區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，多少款項(xiàng)，各一夜，分別是12和13（3）取消術(shù)后首次病程記錄，增加術(shù)后評估或治療后病程記錄：內(nèi)容包括病人回病區(qū)時間、病人一般情況、生命體征、術(shù)后處理措施、注意觀察的事項(xiàng)等。（4）由日間病房轉(zhuǎn)出的病人，接收科室按常規(guī)書寫轉(zhuǎn)入錄及相關(guān)病程記錄。轉(zhuǎn)入前為日間病房病歷，無需更改。3、分值100分，共92個項(xiàng)目。十四、制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)1、2016年7月-9月，組織著手制定《2016年上海市住院病歷質(zhì)控檢查標(biāo)準(zhǔn)（試行版）（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心版）》。2、該標(biāo)準(zhǔn)主要做以下主要改動：（1）對病情穩(wěn)定的患者，入院14天內(nèi)，至少3天記錄一次病程記錄，入院大于14天的患者，病程記錄至少5天一次。（2）住院14天內(nèi)患者主治醫(yī)師日常查房記錄每周2次；住院大于14天以后，主治醫(yī)師日常查房記錄每周1次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。主治醫(yī)師查房可以作為一次病程記錄。（3）住院14天內(nèi)患者主任醫(yī)師查房記錄每周1次；住院大于14天的慢性穩(wěn)定性疾病患者、老年護(hù)理病人按照主任醫(yī)師查房記錄每2周1次，可以作為一次病程記錄。3.分值540分，共88個項(xiàng)目。十五、及時完成市衛(wèi)生局交辦的其他任務(wù)1.

制定病假單規(guī)范按市衛(wèi)生局要求對全市病假單現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)研，制定了開具病假單的相關(guān)規(guī)定和式樣，供衛(wèi)生行政部門參考，目前該規(guī)定衛(wèi)生局已下發(fā)至各單位要求執(zhí)行。2.組織參加全國病歷質(zhì)量評比，經(jīng)專家評審，選送中山醫(yī)院、市六醫(yī)院、瑞金醫(yī)院的病歷至衛(wèi)生部參加評比。3.按醫(yī)院等級評審中心要求，將督查結(jié)果整理提供納入等級評審范圍。4.按市衛(wèi)生局委托，制定“醫(yī)療質(zhì)量萬里行和三好一滿意”病史質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，共11條，分值共30分。并選派4位病歷督查專家參加檢查。5.按市衛(wèi)生局委托，召集病歷管理專家反復(fù)研究，參考廣州和天津等外省市文件，起草制定《關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)注銷后病歷保管的建議》。6.針對大學(xué)生意外死亡的情況，按市衛(wèi)生局委托，經(jīng)反復(fù)征求意見，起草制定《學(xué)生健康信息表》。7.按市衛(wèi)生局委托，起草制定《上海市電子病歷標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范（試行版）》。8.按市衛(wèi)生局委托，起