第四版危重病醫(yī)學(xué)課件-第十三章+氧療

危重病醫(yī)學(xué)溫州醫(yī)科大學(xué)金勝威危重病醫(yī)學(xué)第十三章氧療重點(diǎn)難點(diǎn)掌握：氧療的指征，熟悉氧療的方法。熟悉：氧療的副作用及處理，尤其是氧中毒臨床表現(xiàn)及治療；高壓氧治療的種類、方法、適應(yīng)證和禁忌證；高壓氧治療的并發(fā)癥及其防治。了解：高壓氧治療的基本理論。學(xué)會：常見給氧方法。第一節(jié)氧氣吸入療法目錄一、適應(yīng)證二、方法三、注意事項(xiàng)四、并發(fā)癥第一節(jié)氧氣吸入療法概念：簡稱氧療，通過提高吸入氣中的氧濃度，增加肺泡氣氧濃度，促進(jìn)氧彌散，進(jìn)而提高動脈血氧分壓和血氧飽和度，以緩解或糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)的醫(yī)療措施。暫時(shí)性的應(yīng)急措施，不能替代對病因的治療，不適當(dāng)氧療對機(jī)體也會有害。目的：既能緩解機(jī)體缺氧、提高氧儲備，又不增加相關(guān)并發(fā)癥一、適應(yīng)證各種原因引起的缺氧、氧供需求增加。低氧血癥伴通氣量基本正常常有通氣/血流比例失調(diào)，全麻后、胸腹部手術(shù)后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肺炎等。低氧血癥伴通氣不足常見于慢性肺部疾病如慢阻肺。在改善低氧血癥的同時(shí)還可減輕心肺做功，應(yīng)注意改善通氣，防止二氧化碳蓄積。無低氧血癥的高危病人雖無低氧血癥，但隨時(shí)有發(fā)生危及生命低氧血癥的高度危險(xiǎn)，如麻醉手術(shù)病人、昏迷、嚴(yán)重呼吸道感染、大出血、貧血及各種危重病人二、方法（一）非控制性氧療氧濃度不能精確控制常用于通氣功能正常或有輕度抑制的低氧血癥病人及有發(fā)生低氧血癥高度危險(xiǎn)的病人。1.鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法常用氧流量2～3L/min，F(xiàn)iO2一般為25％～35％。鼻咽導(dǎo)管法在相同氧流量的情況下可增加吸入氧濃度。FiO2＝21+4×氧流量（L/min）吸入氧濃度不恒定，受氧氣量、鼻塞的密閉程度或鼻導(dǎo)管的位置、潮氣量、呼吸頻率的影響。（一）非控制性氧療2.面罩給氧法可提供更高的FiO2，達(dá)60%～80%氧流量應(yīng)＞5L/min有多種如普通面罩和附儲袋面罩3.氧帳和頭罩給氧法，適用于小兒或某些不宜用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧的病人，如頭面部燒傷。附儲袋面罩普通面罩（二）控制性氧療通過嚴(yán)格控制吸入氧濃度來提高血氧飽和度的氧氣吸入方法空氣稀釋面罩吸氧法：如venturi面罩，根據(jù)venturi原理制成，基本無重復(fù)吸入，精確控制FiO2在24％～50％呼吸機(jī)給氧法：適用于需要呼吸支持的低氧血癥病人，如ARDS、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇者venturi面罩原理和普通面罩的區(qū)別不同氧濃度的需要低濃度氧療（＜35％）：適用于主要依賴低氧興奮呼吸中樞并伴有慢性CO2者，如COPD中濃度氧療（35％～50％）：適用于有明顯通氣/血流比例失調(diào)或顯著彌散障礙又無CO2潴留，如左心衰竭引起的肺水腫高濃度氧療（＞50％）：適用于無CO2潴留的嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)（有明顯動靜脈分流），

如ARDS，急性嚴(yán)重低氧血癥三、注意事項(xiàng)重視病因治療治療氧療不能替代對原發(fā)病的治療根據(jù)病因選擇合適的氧療方法選擇合適的FiO2

既能達(dá)到適當(dāng)氧合（SaO285％～90％，PaO260～80mmHg）又不引起CO2潴留及氧中毒等相關(guān)并發(fā)癥的最低氧濃度。臨床常用為30％～50%，長期吸氧時(shí)不應(yīng)超過60％。保持氣道通暢及時(shí)評價(jià)氧療效果四、并發(fā)癥（一）高碳酸血癥①嚴(yán)重COPD吸入高濃度氧氣；②慢性低氧血癥者存在通氣/血流比例低下的肺區(qū)域。

------用低濃度控制性氧療可減少這一并發(fā)癥。（二）吸收性肺不張：吸入高濃度氧氣(＞60％)時(shí)，氧氣迅速彌散入血，如相應(yīng)肺泡得不到氧氣補(bǔ)充可發(fā)生萎陷。

----防治方法：①Fi02不要超過60％；

②鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；

③機(jī)械通氣時(shí)可用適度PEEP。四、并發(fā)癥：氧中毒在不適當(dāng)?shù)母邏合挛趸蜷L時(shí)間高濃度吸氧也可造成人體組織和功能上的損害，稱為氧中毒1.臨床類型（1）肺型：也稱高氧性肺損害。取決于吸入氧分壓。與活性氧化合物和自由基、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)有關(guān)。早期為胸骨后疼痛，干咳，漸進(jìn)性呼吸困難；晚期為嚴(yán)重呼吸困難，紫紺，肺部干濕啰音，最終死于心肺功能衰竭。氧中毒臨床類型眼型：即晶狀體后纖維組織形成。常見于早產(chǎn)兒接受高濃度氧療后，表現(xiàn)為永久性失明，與PaO2高及視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有關(guān)。神經(jīng)型：即中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。主要見于高壓氧治療，特別是氣壓>2.5ATA時(shí)。典型表現(xiàn)為吸氧后發(fā)生意識喪失、抽搐和癲癇大發(fā)作。第二節(jié)高壓氧治療

第二節(jié)高壓氧治療概念：在一個(gè)密閉的加壓艙內(nèi)，給病人吸人超過1個(gè)大氣壓的純氧的治療方法稱為高壓氧(hyperbaricoxygen，HBO)療法。1887年valenzuela首創(chuàng)，至今已成為臨床重要的輔助治療方法之一，廣泛用于急救和危重病學(xué)領(lǐng)域HBO治療的病種已有一百多種，涉及臨床各科，尤其在心肺腦復(fù)蘇、神經(jīng)、心血管、感染、中毒、減壓病、氣栓癥等臨床疾病治療中效果較顯著。第二節(jié)目錄一、基本原理與治療作用二、適應(yīng)證與禁忌證三、治療方法四、并發(fā)癥一、基本原理與治療作用1.提高氧的彌散：HBO下肺泡氧分壓增高，氧從肺泡向血液彌散增大，動脈氧分壓增高，血液中的氧向組織彌散增加。HBO下氧在組織中的有效彌散半徑亦延伸，彌散范圍擴(kuò)大。如人腦灰質(zhì)毛細(xì)血管靜脈端，常壓吸空氣時(shí)氧有效彌散半徑約為30um，在3ATA氧下可延伸至100um左右。這些均有利于組織氧供。由此可治療因?yàn)檠茏枞?、血管痙攣、或細(xì)胞水腫所致的局部組織、細(xì)胞缺氧。

一、基本原理與治療作用

2.大幅度增加血氧含量：氧合血紅蛋白含量不可能大幅提高。溶解于血液的氧量隨血氧分壓成正比例的增加。動脈氧分壓達(dá)2000mmHg時(shí)，溶解氧量可達(dá)6vol％，每100ml血液中溶解氧量已有6ml，相當(dāng)于動靜脈血氧差。機(jī)體代謝僅靠物理溶解氧供應(yīng)即可滿足。3.增加組織氧含量和氧儲量：3ATA下吸純氧時(shí)，組織儲氧量可增至53ml/kg，阻斷循環(huán)的安全時(shí)限可延長至8～12min，如配合低溫等措施，更可延長至20min。4.抑菌作用：對需氧菌和厭氧菌都有毒性或抑制作用。在2.5ATA氧下，所有厭氧菌都不能生長。增加某些抗生素的抗菌作用并促進(jìn)白細(xì)胞的殺菌活性。5.促使組織內(nèi)氣泡消失：可使氣泡的體積相應(yīng)縮小，并通過氧氣把氣泡內(nèi)的惰性氣體置換出來，促使氣泡內(nèi)氣體的溶解。6.增強(qiáng)化療、放療對惡性腫瘤的作用7.血管的收縮作用：可減少滲出、水腫，促使側(cè)支循環(huán)形成，有利于組織修復(fù)及傷口的愈合。一、基本原理與治療作用二、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.減壓病與氣體或空氣栓塞癥是絕對適應(yīng)證。2.一氧化碳中毒治療的指征為：(1)昏迷：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、心電圖S-T段下降或碳氧血紅蛋白水平超過40％者，HBO治療開始得越早越好，中毒6h內(nèi)如有條件，均可HBO治療。(2)一氧化碳中毒引起呼吸心跳驟停者：最好在復(fù)蘇過程中使用HBO治療。3.氣性壞疽：如有可能，應(yīng)在患病早期用HBO治療。適應(yīng)證4.

擠壓傷，區(qū)隔綜合征(compartmentsyndrome)和其他急性創(chuàng)傷缺血：毛細(xì)血管血流減低引起局部缺血性缺氧時(shí)可用HBO。5.

氰化物中毒6.有病變的移植皮片及皮瓣：在皮瓣紫紺或不能成活的最初征象出現(xiàn)時(shí)，立即給予治療。7.感染性疾?。很浗M織混合性感染伴有外周組織缺血者，慢性頑固性骨髓炎對手術(shù)及抗生素治療無效者；選擇性頑固性厭氧菌感染；放線菌病對抗生素和手術(shù)治療無效或不能手術(shù)切除者。適應(yīng)證8.熱燒傷：深Ⅱ度燒傷應(yīng)在24h內(nèi)開始治療，越早越好。9.各種原因所致的急性腦缺氧和腦水腫：10.心肌缺血與急性心肌梗死11.放射性壞死：如放射性軟組織和骨壞死。12.特殊的出血性貧血：拒接接受血制品、嚴(yán)重溶血或無合適供血者的病例。13.促進(jìn)特殊損傷的愈合：包括糖尿病損傷及伴動脈功能不足的損傷。禁忌證未經(jīng)處理的氣胸是絕對禁忌證早產(chǎn)兒易發(fā)生晶狀體后纖維組織形成，禁用HBO相對禁忌證有凝血機(jī)制異?；虺鲅獌A向者；自發(fā)性氣胸病史者；胸部手術(shù)史者；任何肺部病變者；如肺大泡、肺不張、呼吸道阻塞性疾病、肺炎、呼吸道感染等；卡他性與化膿性中耳炎，耳咽管阻塞或通氣困難，急慢性鼻竇炎者；青光眼，視網(wǎng)膜剝離，視神經(jīng)炎病史者；未被控制的高熱；癲癇；精神失常；孕婦或月經(jīng)期；氧過敏試驗(yàn)陽性者；血壓160/100mmHg以上者；先天性球形紅細(xì)胞癥；全身極度衰竭與疲勞者等。二、治療方法專用設(shè)備：高壓氧艙，一般分為單人氧艙和多人氧艙。治療過程分為三個(gè)階段，即加壓、穩(wěn)壓吸氧和減壓。HBO療程：每日治療1~3次，7~10天為一個(gè)療程。治療方案需根據(jù)治療需要而定。33高壓氧艙HBO治療注意事項(xiàng)慎重選擇適應(yīng)證，杜絕禁忌證防止火災(zāi)，嚴(yán)禁火種、易燃易爆物品入艙人員進(jìn)艙前排空大小便，摘除手表、鋼筆艙內(nèi)若用氣囊式供氧裝置吸氧時(shí)，嚴(yán)禁拍打、擠壓氣囊搶救危重病人時(shí)，必須保持其呼吸道通暢。艙內(nèi)輸液應(yīng)用開放式輸液法。10mi以上的安瓿，應(yīng)在艙外開啟加壓減壓時(shí)注意冷暖艙內(nèi)氧濃度不得超過30％。減壓前，病人身上所有的引流管均需開放并保持通暢；若有帶氣囊的氣管導(dǎo)管，需放氣治療全過程中，崗位人員不得擅離職守

氧中毒減壓病氣壓傷HBO并發(fā)癥減壓病病因：因快速減壓使機(jī)體組織和血液中氣泡形成而發(fā)生氣栓臨床表現(xiàn)：減壓后出現(xiàn)皮膚瘙癢，肌肉關(guān)節(jié)痛，皮膚丘疹斑紋、氣腫，脈搏頻弱，胸痛，咳嗽，胸悶氣急，感覺失常，四肢強(qiáng)直，失語，頭痛，聽視覺障礙，運(yùn)動失調(diào)、癱瘓，甚至休克死亡。預(yù)防：按現(xiàn)有減壓程序正