第四版危重病醫(yī)學(xué)課件-第十三章+氧療

危重病醫(yī)學(xué)溫州醫(yī)科大學(xué)金勝威危重病醫(yī)學(xué)第十三章氧療重點(diǎn)難點(diǎn)掌握：氧療的指征，熟悉氧療的方法。熟悉：氧療的副作用及處理，尤其是氧中毒臨床表現(xiàn)及治療；高壓氧治療的種類、方法、適應(yīng)證和禁忌證；高壓氧治療的并發(fā)癥及其防治。了解：高壓氧治療的基本理論。學(xué)會(huì)：常見(jiàn)給氧方法。第一節(jié)氧氣吸入療法目錄一、適應(yīng)證二、方法三、注意事項(xiàng)四、并發(fā)癥第一節(jié)氧氣吸入療法概念：簡(jiǎn)稱氧療，通過(guò)提高吸入氣中的氧濃度，增加肺泡氣氧濃度，促進(jìn)氧彌散，進(jìn)而提高動(dòng)脈血氧分壓和血氧飽和度，以緩解或糾正機(jī)體缺氧狀態(tài)的醫(yī)療措施。暫時(shí)性的應(yīng)急措施，不能替代對(duì)病因的治療，不適當(dāng)氧療對(duì)機(jī)體也會(huì)有害。目的：既能緩解機(jī)體缺氧、提高氧儲(chǔ)備，又不增加相關(guān)并發(fā)癥一、適應(yīng)證各種原因引起的缺氧、氧供需求增加。低氧血癥伴通氣量基本正常常有通氣/血流比例失調(diào)，全麻后、胸腹部手術(shù)后、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及肺炎等。低氧血癥伴通氣不足常見(jiàn)于慢性肺部疾病如慢阻肺。在改善低氧血癥的同時(shí)還可減輕心肺做功，應(yīng)注意改善通氣，防止二氧化碳蓄積。無(wú)低氧血癥的高危病人雖無(wú)低氧血癥，但隨時(shí)有發(fā)生危及生命低氧血癥的高度危險(xiǎn)，如麻醉手術(shù)病人、昏迷、嚴(yán)重呼吸道感染、大出血、貧血及各種危重病人二、方法（一）非控制性氧療氧濃度不能精確控制常用于通氣功能正?；蛴休p度抑制的低氧血癥病人及有發(fā)生低氧血癥高度危險(xiǎn)的病人。1.鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法常用氧流量2～3L/min，F(xiàn)iO2一般為25％～35％。鼻咽導(dǎo)管法在相同氧流量的情況下可增加吸入氧濃度。FiO2＝21+4×氧流量（L/min）吸入氧濃度不恒定，受氧氣量、鼻塞的密閉程度或鼻導(dǎo)管的位置、潮氣量、呼吸頻率的影響。（一）非控制性氧療2.面罩給氧法可提供更高的FiO2，達(dá)60%～80%氧流量應(yīng)＞5L/min有多種如普通面罩和附儲(chǔ)袋面罩3.氧帳和頭罩給氧法，適用于小兒或某些不宜用鼻導(dǎo)管和面罩吸氧的病人，如頭面部燒傷。附儲(chǔ)袋面罩普通面罩（二）控制性氧療通過(guò)嚴(yán)格控制吸入氧濃度來(lái)提高血氧飽和度的氧氣吸入方法空氣稀釋面罩吸氧法：如venturi面罩，根據(jù)venturi原理制成，基本無(wú)重復(fù)吸入，精確控制FiO2在24％～50％呼吸機(jī)給氧法：適用于需要呼吸支持的低氧血癥病人，如ARDS、嚴(yán)重呼吸衰竭、心肺復(fù)蘇者venturi面罩原理和普通面罩的區(qū)別不同氧濃度的需要低濃度氧療（＜35％）：適用于主要依賴低氧興奮呼吸中樞并伴有慢性CO2者，如COPD中濃度氧療（35％～50％）：適用于有明顯通氣/血流比例失調(diào)或顯著彌散障礙又無(wú)CO2潴留，如左心衰竭引起的肺水腫高濃度氧療（＞50％）：適用于無(wú)CO2潴留的嚴(yán)重通氣/血流比例失調(diào)（有明顯動(dòng)靜脈分流），

如ARDS，急性嚴(yán)重低氧血癥三、注意事項(xiàng)重視病因治療治療氧療不能替代對(duì)原發(fā)病的治療根據(jù)病因選擇合適的氧療方法選擇合適的FiO2

既能達(dá)到適當(dāng)氧合（SaO285％～90％，PaO260～80mmHg）又不引起CO2潴留及氧中毒等相關(guān)并發(fā)癥的最低氧濃度。臨床常用為30％～50%，長(zhǎng)期吸氧時(shí)不應(yīng)超過(guò)60％。保持氣道通暢及時(shí)評(píng)價(jià)氧療效果四、并發(fā)癥（一）高碳酸血癥①嚴(yán)重COPD吸入高濃度氧氣；②慢性低氧血癥者存在通氣/血流比例低下的肺區(qū)域。

------用低濃度控制性氧療可減少這一并發(fā)癥。（二）吸收性肺不張：吸入高濃度氧氣(＞60％)時(shí)，氧氣迅速?gòu)浬⑷胙?，如相?yīng)肺泡得不到氧氣補(bǔ)充可發(fā)生萎陷。

----防治方法：①Fi02不要超過(guò)60％；

②鼓勵(lì)病人咳嗽排痰；

③機(jī)械通氣時(shí)可用適度PEEP。四、并發(fā)癥：氧中毒在不適當(dāng)?shù)母邏合挛趸蜷L(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧也可造成人體組織和功能上的損害，稱為氧中毒1.臨床類型（1）肺型：也稱高氧性肺損害。取決于吸入氧分壓。與活性氧化合物和自由基、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的炎癥介質(zhì)有關(guān)。早期為胸骨后疼痛，干咳，漸進(jìn)性呼吸困難；晚期為嚴(yán)重呼吸困難，紫紺，肺部干濕啰音，最終死于心肺功能衰竭。氧中毒臨床類型眼型：即晶狀體后纖維組織形成。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒接受高濃度氧療后，表現(xiàn)為永久性失明，與PaO2高及視網(wǎng)膜血管發(fā)育不成熟有關(guān)。神經(jīng)型：即中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害。主要見(jiàn)于高壓氧治療，特別是氣壓>2.5ATA時(shí)。典型表現(xiàn)為吸氧后發(fā)生意識(shí)喪失、抽搐和癲癇大發(fā)作。第二節(jié)高壓氧治療

第二節(jié)高壓氧治療概念：在一個(gè)密閉的加壓艙內(nèi)，給病人吸人超過(guò)1個(gè)大氣壓的純氧的治療方法稱為高壓氧(hyperbaricoxygen，HBO)療法。1887年valenzuela首創(chuàng)，至今已成為臨床重要的輔助治療方法之一，廣泛用于急救和危重病學(xué)領(lǐng)域HBO治療的病種已有一百多種，涉及臨床各科，尤其在心肺腦復(fù)蘇、神經(jīng)、心血管、感染、中毒、減壓病、氣栓癥等臨床疾病治療中效果較顯著。第二節(jié)目錄一、基本原理與治療作用二、適應(yīng)證與禁忌證三、治療方法四、并發(fā)癥一、基本原理與治療作用1.提高氧的彌散：HBO下肺泡氧分壓增高，氧從肺泡向血液彌散增大，動(dòng)脈氧分壓增高，血液中的氧向組織彌散增加。HBO下氧在組織中的有效彌散半徑亦延伸，彌散范圍擴(kuò)大。如人腦灰質(zhì)毛細(xì)血管靜脈端，常壓吸空氣時(shí)氧有效彌散半徑約為30um，在3ATA氧下可延伸至100um左右。這些均有利于組織氧供。由此可治療因?yàn)檠茏枞?、血管痙攣、或細(xì)胞水腫所致的局部組織、細(xì)胞缺氧。

一、基本原理與治療作用

2.大幅度增加血氧含量：氧合血紅蛋白含量不可能大幅提高。溶解于血液的氧量隨血氧分壓成正比例的增加。動(dòng)脈氧分壓達(dá)2000mmHg時(shí)，溶解氧量可達(dá)6vol％，每100ml血液中溶解氧量已有6ml，相當(dāng)于動(dòng)靜脈血氧差。機(jī)體代謝僅靠物理溶解氧供應(yīng)即可滿足。3.增加組織氧含量和氧儲(chǔ)量：3ATA下吸純氧時(shí)，組織儲(chǔ)氧量可增至53ml/kg，阻斷循環(huán)的安全時(shí)限可延長(zhǎng)至8～12min，如配合低溫等措施，更可延長(zhǎng)至20min。4.抑菌作用：對(duì)需氧菌和厭氧菌都有毒性或抑制作用。在2.5ATA氧下，所有厭氧菌都不能生長(zhǎng)。增加某些抗生素的抗菌作用并促進(jìn)白細(xì)胞的殺菌活性。5.促使組織內(nèi)氣泡消失：可使氣泡的體積相應(yīng)縮小，并通過(guò)氧氣把氣泡內(nèi)的惰性氣體置換出來(lái)，促使氣泡內(nèi)氣體的溶解。6.增強(qiáng)化療、放療對(duì)惡性腫瘤的作用7.血管的收縮作用：可減少滲出、水腫，促使側(cè)支循環(huán)形成，有利于組織修復(fù)及傷口的愈合。一、基本原理與治療作用二、適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證1.減壓病與氣體或空氣栓塞癥是絕對(duì)適應(yīng)證。2.一氧化碳中毒治療的指征為：(1)昏迷：有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征、心電圖S-T段下降或碳氧血紅蛋白水平超過(guò)40％者，HBO治療開(kāi)始得越早越好，中毒6h內(nèi)如有條件，均可HBO治療。(2)一氧化碳中毒引起呼吸心跳驟停者：最好在復(fù)蘇過(guò)程中使用HBO治療。3.氣性壞疽：如有可能，應(yīng)在患病早期用HBO治療。適應(yīng)證4.

擠壓傷，區(qū)隔綜合征(compartmentsyndrome)和其他急性創(chuàng)傷缺血：毛細(xì)血管血流減低引起局部缺血性缺氧時(shí)可用HBO。5.

氰化物中毒6.有病變的移植皮片及皮瓣：在皮瓣紫紺或不能成活的最初征象出現(xiàn)時(shí)，立即給予治療。7.感染性疾病：軟組織混合性感染伴有外周組織缺血者，慢性頑固性骨髓炎對(duì)手術(shù)及抗生素治療無(wú)效者；選擇性頑固性厭氧菌感染；放線菌病對(duì)抗生素和手術(shù)治療無(wú)效或不能手術(shù)切除者。適應(yīng)證8.熱燒傷：深Ⅱ度燒傷應(yīng)在24h內(nèi)開(kāi)始治療，越早越好。9.各種原因所致的急性腦缺氧和腦水腫：10.心肌缺血與急性心肌梗死11.放射性壞死：如放射性軟組織和骨壞死。12.特殊的出血性貧血：拒接接受血制品、嚴(yán)重溶血或無(wú)合適供血者的病例。13.促進(jìn)特殊損傷的愈合：包括糖尿病損傷及伴動(dòng)脈功能不足的損傷。禁忌證未經(jīng)處理的氣胸是絕對(duì)禁忌證早產(chǎn)兒易發(fā)生晶狀體后纖維組織形成，禁用HBO相對(duì)禁忌證有凝血機(jī)制異?；虺鲅獌A向者；自發(fā)性氣胸病史者；胸部手術(shù)史者；任何肺部病變者；如肺大泡、肺不張、呼吸道阻塞性疾病、肺炎、呼吸道感染等；卡他性與化膿性中耳炎，耳咽管阻塞或通氣困難，急慢性鼻竇炎者；青光眼，視網(wǎng)膜剝離，視神經(jīng)炎病史者；未被控制的高熱；癲癇；精神失常；孕婦或月經(jīng)期；氧過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者；血壓160/100mmHg以上者；先天性球形紅細(xì)胞癥；全身極度衰竭與疲勞者等。二、治療方法專用設(shè)備：高壓氧艙，一般分為單人氧艙和多人氧艙。治療過(guò)程分為三個(gè)階段，即加壓、穩(wěn)壓吸氧和減壓。HBO療程：每日治療1~3次，7~10天為一個(gè)療程。治療方案需根據(jù)治療需要而定。33高壓氧艙HBO治療注意事項(xiàng)慎重選擇適應(yīng)證，杜絕禁忌證防止火災(zāi)，嚴(yán)禁火種、易燃易爆物品入艙人員進(jìn)艙前排空大小便，摘除手表、鋼筆艙內(nèi)若用氣囊式供氧裝置吸氧時(shí)，嚴(yán)禁拍打、擠壓氣囊搶救危重病人時(shí)，必須保持其呼吸道通暢。艙內(nèi)輸液應(yīng)用開(kāi)放式輸液法。10mi以上的安瓿，應(yīng)在艙外開(kāi)啟加壓減壓時(shí)注意冷暖艙內(nèi)氧濃度不得超過(guò)30％。減壓前，病人身上所有的引流管均需開(kāi)放并保持通暢；若有帶氣囊的氣管導(dǎo)管，需放氣治療全過(guò)程中，崗位人員不得擅離職守

氧中毒減壓病氣壓傷HBO并發(fā)癥減壓病病因：因快速減壓使機(jī)體組織和血液中氣泡形成而發(fā)生氣栓臨床表現(xiàn)：減壓后出現(xiàn)皮膚瘙癢，肌肉關(guān)節(jié)痛，皮膚丘疹斑紋、氣腫，脈搏頻弱，胸痛，咳嗽，胸悶氣急，感覺(jué)失常，四肢強(qiáng)直，失語(yǔ)，頭痛，聽(tīng)視覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)失調(diào)、癱瘓，甚至休克死亡。預(yù)防：按現(xiàn)有減壓程序正