醫(yī)院制度（院級(jí)）病案安全防護(hù)制度

醫(yī)院制度（院級(jí)）病案安全防護(hù)制度

一、非病案室?guī)旃芄ぷ魅藛T一律謝絕出入病案庫(kù)房。如確需進(jìn)入，一定要有病案室工作人員陪同。本科室人員不得在庫(kù)房接待客人。二、防火：病案室不準(zhǔn)用明火、吸煙，下班前切斷電源，并配備消防器材，滅火器。三、防水、防潮：病案室密集架不直接落地，以防病案跟地面直接接觸。四、防塵：定時(shí)進(jìn)行衛(wèi)生打掃，擦拭密集架等。五、防蟲(chóng)：定期用殺蟲(chóng)劑進(jìn)行殺蟲(chóng)處理。六、防光：配備遮陽(yáng)設(shè)施。七、防有害氣體：病案室每天進(jìn)行空氣流動(dòng)，無(wú)異味，保持空氣清新。八、防不適宜的溫、濕度：病案室配備專業(yè)的除濕器和溫度計(jì)，保持室內(nèi)干燥。九、防有害微生物：定期對(duì)病案室進(jìn)行消毒處理。十、防盜竊、防止丟失：做好防盜門窗等防盜設(shè)施，下班前檢查門窗、鎖好門。收取或歸還病歷做好登記工作，借閱病歷辦理相關(guān)手續(xù)。十一、防止偽造、篡改或者銷毀病歷資料，保護(hù)病案信息的安全性。不得隨意談?wù)摶蚍欠ń栝?、使用病案資料，防止患者隱私的泄漏。病案復(fù)印管理制度一、由病案室負(fù)責(zé)全院病歷資料的復(fù)印工作，其他任何部門及個(gè)人不得復(fù)印患者的病案（病歷）資料。二、病案室應(yīng)當(dāng)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印或查閱病歷資料的申請(qǐng)，并依規(guī)定提供病歷復(fù)印或查閱服務(wù)：（一)患者本人或者代理人；（二）死亡患者近親屬或者代理人；（三）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；（四）公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)。四、受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（一）患者本人的，提供其有效身份證明；（二）申請(qǐng)人為患者代理人的，提供患者及其代理人的有效身份證明、申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明材料；（三）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料；（四）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料、申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料：（五）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)印病歷資料要求的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的介紹信，醫(yī)務(wù)科同意簽字后，方可查閱、復(fù)印。（六）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，醫(yī)院在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，醫(yī)務(wù)科同意簽字后予以查閱、復(fù)印。五、在院患者要求復(fù)印病歷的，醫(yī)師上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并到病案室進(jìn)行復(fù)印申請(qǐng)，受理復(fù)印申請(qǐng)后，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病歷原件不得拿出醫(yī)院，住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印等需要帶離病區(qū)時(shí)，由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。六、可為申請(qǐng)人復(fù)印的病歷資料包括：門（急）診病歷和住院病歷中入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄、出院首頁(yè)以及根據(jù)患者需求提供全部病案資料。七、患者出院7天后，可到病案室復(fù)印病歷。八、復(fù)印收費(fèi)：復(fù)印收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按縣物價(jià)局規(guī)定收取費(fèi)用（0.5元/張）。九、病案室所有的復(fù)印機(jī)必須由專管人員負(fù)責(zé)管理并操作，嚴(yán)禁其他人員擅自動(dòng)用復(fù)印機(jī)。非因公操作及使用不當(dāng)造成設(shè)備、材料損失的，由責(zé)任人按損失程度子以經(jīng)濟(jì)賠償并追究其責(zé)任。十、病案室人員必須嚴(yán)格保密，嚴(yán)禁泄漏患者信息。

病案管理制度

一、病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。二、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求，認(rèn)真書寫住院病歷、病程記錄及其它各項(xiàng)記錄文書，禁止病歷模版復(fù)制,按時(shí)整理完善出院病歷，72小時(shí)歸檔病案室（3日歸檔率≥90%），特殊病案7日內(nèi)歸檔（7日歸檔率100%）。中途一般不得截留或借出，應(yīng)急情況下借出要求當(dāng)日歸還，最遲不得超過(guò)24小時(shí)，回收情況納入科室考核內(nèi)容。三、如住院病歷已歸到病案室，仍有少數(shù)報(bào)告單結(jié)果未回，主管醫(yī)師應(yīng)將此報(bào)告單24小時(shí)內(nèi)送交病案室，由病案工作人員按規(guī)定粘貼，收入病案中。四、目前病案室只負(fù)責(zé)住院病案的保管；門診暫未設(shè)檔案化管理的門診病歷，門診病歷由患者自行保管。五、病歷無(wú)論在臨床科室或病案室，都要嚴(yán)格管理，嚴(yán)禁和嚴(yán)防任何人偽造、篡改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。六、涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱該患者的病案。七、公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印病歷資料的，在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意簽字后到病案室辦理，病案室應(yīng)予以協(xié)助辦理。八、病案室收回住院病歷按時(shí)整理、裝訂、核對(duì)、編碼、歸檔及上架,并做好病案首頁(yè)的進(jìn)一步審核及有關(guān)登記工作。對(duì)病案首頁(yè)書寫不符合要求的，病案員將此病歷退給所在科室，由科主任安排有關(guān)醫(yī)師修改。九、病案資料須嚴(yán)格保密，任何人不得泄露患者信息。十、住院病案原則上保存三十年。

病案回收制度

一、患者出院72小時(shí)歸檔（3日歸檔率≥90%)，特殊病案7日內(nèi)歸檔（7日歸檔率100%）。二、嚴(yán)格執(zhí)行院內(nèi)病案交接，科室工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。三、病案室每月1日統(tǒng)計(jì)上月出院病案歸檔情況，及時(shí)向醫(yī)務(wù)科反饋。四、病案回收情況納入科室考核內(nèi)容。

病案查閱、借閱制度

一、除涉及患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病案。凡查閱、借閱病案，需醫(yī)務(wù)科簽字審批后，到病案室辦理。查閱病案時(shí)一律在病案室內(nèi)進(jìn)行，嚴(yán)禁帶出；借閱病案在三日內(nèi)歸還，病案室留存借閱申請(qǐng)單。二、門診復(fù)診須借用住院病案時(shí)，接診醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫病案借閱申請(qǐng)單，到病案室借閱。三、再入院患者需參閱以前的住院病案時(shí)，由本院醫(yī)師攜帶病案借閱申請(qǐng)單到病案室辦理借閱手續(xù)。四、因科研需借閱病案時(shí)，由科主任攜帶病案借閱申請(qǐng)單到病案室填寫借閱登記本并簽字。大批量借閱者分批提供，查閱一律在病案室內(nèi)，嚴(yán)禁帶出。五、下列情況可提供病案，須醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，科主任簽字的借閱申請(qǐng)單，三日內(nèi)歸還。【一】醫(yī)療事故、糾紛病案討論。【二】示教、尸解病案?！救?、】教學(xué)、會(huì)診病案討論。六、出院病案資料為臨床醫(yī)、教、研工作服務(wù)，借閱者需本人到病案室辦理不得代辦，非本院臨床人員不得借閱。七、借閱者不得修改病案任何內(nèi)容，不得損毀、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失，不得擅自轉(zhuǎn)抄、復(fù)印病案，三日內(nèi)歸還，逾期未還，需作出說(shuō)明，不得泄漏患者隱私。八、病案室建立病案借閱登記本，定期對(duì)病案借閱情況進(jìn)行匯總，及時(shí)追回未歸還病案。

病案安全管理制度

一、病案具有一定的保密性，關(guān)系到患者的切身利益，病案管理工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)病案管理制度，認(rèn)真履行審批手續(xù)，防止病案資料丟失，嚴(yán)禁泄露病案中所涉及的國(guó)家機(jī)密和個(gè)人隱私。二、各環(huán)節(jié)不得私留或積壓病歷、病案，不得抽取病案資料，各級(jí)醫(yī)師應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)修訂和完善病歷內(nèi)容，保持病案的客觀準(zhǔn)確性。三、涉及醫(yī)療糾紛或案件，在未做出鑒定處理之前，任何個(gè)人未經(jīng)醫(yī)務(wù)科、病案室批準(zhǔn)，不得轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印。四、移交到病案室的病案一律由病案室工作人員傳送，除分管院長(zhǎng)審批外病案不得往其他部門或者個(gè)人傳送。五、復(fù)印病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人核對(duì)無(wú)誤后，復(fù)印件需經(jīng)病案室蓋章生效。

病案終末質(zhì)控管理制度

一、根據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委、山東省衛(wèi)健委《病歷書寫基本規(guī)范》，不斷完善病歷書寫規(guī)章制度。二、根據(jù)衛(wèi)生行政部門下發(fā)的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)書寫基本規(guī)范，并認(rèn)真落實(shí)。三、每月抽調(diào)臨床主任、副主任或主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)職稱的人員對(duì)科室出院病歷內(nèi)涵質(zhì)量進(jìn)行抽查質(zhì)控；病案首頁(yè)質(zhì)控由病案室負(fù)責(zé)，按照病案首頁(yè)質(zhì)控指標(biāo)逐項(xiàng)認(rèn)真審核，質(zhì)控人員對(duì)出院病歷的檢查審核不得敷衍，應(yīng)認(rèn)真負(fù)責(zé)，將質(zhì)控內(nèi)容上報(bào)醫(yī)務(wù)科。四、質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋到科室，科主任對(duì)本科不合格病歷及時(shí)督促完善。五、質(zhì)控人員應(yīng)保護(hù)患者隱私，不得泄露患者有關(guān)信息。六、質(zhì)控人員不得向質(zhì)量管理人員以外的第三人透露病歷運(yùn)行過(guò)程中的缺陷，確保信息安全。七、科室接到病歷返修通知，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成修正。八、定期向新進(jìn)人員進(jìn)行病案首頁(yè)填寫、主要診斷正確選擇等內(nèi)容的培訓(xùn)。

病歷封存和啟封制度根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管?！碧刂朴啽局贫取Ｒ?、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知醫(yī)務(wù)科人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院總值班）到現(xiàn)場(chǎng)，接受封存病歷申請(qǐng)。二、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案室提供。在病案室復(fù)印。三、病案室負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）四、患者本人及其代理人、醫(yī)務(wù)科工作人員、病案室工作人員三方在場(chǎng)，開(kāi)始病歷封存程序。五、根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明?！边@時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書寫基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急?；颊邥r(shí)沒(méi)來(lái)得及書寫病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案室封存。六、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。七、封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院蓋章確認(rèn)，其他病歷可以是騎縫章。八、封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、蓋章并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。同時(shí)做好封存筆錄。九、封存的病歷由病案室統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。任何一方不得私自開(kāi)啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。十、對(duì)于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過(guò)公證文書證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。病案室人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。

科室運(yùn)行病歷管理制度

一、科主任、護(hù)士長(zhǎng)為科室運(yùn)行病歷管理責(zé)任人，負(fù)責(zé)全病區(qū)運(yùn)行病歷質(zhì)量、安全管理。二、科室運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量由相應(yīng)上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)；護(hù)理病歷質(zhì)量由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)。三、除涉及對(duì)患者實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自查閱患者的病歷。四、患者轉(zhuǎn)科、會(huì)診或到其他科檢查治療時(shí)，由病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。五、患者出院后，主班護(hù)士完成病歷整理編頁(yè)工作，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成醫(yī)療文書整理工作，認(rèn)真進(jìn)行質(zhì)控，然后統(tǒng)一送護(hù)士站整理。六、科室運(yùn)行病歷應(yīng)在護(hù)士站保存，病歷應(yīng)處于醫(yī)護(hù)人員監(jiān)管狀態(tài)，病歷不得隨意放置，當(dāng)護(hù)士站無(wú)人時(shí)，病歷車應(yīng)放在安全的位置或鎖閉。七、患者或家屬提出復(fù)印病歷時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)告知病歷復(fù)印的相關(guān)規(guī)定，并安排醫(yī)護(hù)人員將病歷護(hù)送至病案室復(fù)印。八、嚴(yán)禁私自將病歷資料提供給他人查閱、復(fù)制甚至帶離病區(qū)。九、嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護(hù)患者隱私。電子病歷打印制度

根據(jù)2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā))[2017]8號(hào)文和《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》等法律、法規(guī)和規(guī)范性文件，制定本制度。目前我院電子病歷應(yīng)用情況已經(jīng)相對(duì)成熟，臨床醫(yī)生在醫(yī)院信息管理系統(tǒng)醫(yī)師工作站中完成電子病歷的書寫并打印簽名。病人出院后，在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)，病案室在病案系統(tǒng)中對(duì)電子病歷歸檔，歸檔后的病歷不允許修改，同時(shí)將簽名的紙質(zhì)病歷收回病案室歸檔保存。一、電子病歷須按醫(yī)院信息管理系統(tǒng)醫(yī)師工作站的操作規(guī)程進(jìn)行錄入操作，按統(tǒng)一設(shè)定的模板進(jìn)行錄入和打印。(一)紙張規(guī)格

16開(kāi)(二)頁(yè)面設(shè)置1.頁(yè)邊距

上:1.8厘米下:1.5厘米左:1.9厘米右:1.5厘米2.頁(yè)眉:3.6厘米3.頁(yè)腳:2.0厘米4.字體:仿宋5.字號(hào):13號(hào)6.行距:固定值，30磅二、要求必須符合2010版《病歷書寫基本規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)電子簽名法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》。1.電子病歷內(nèi)容要求準(zhǔn)確完整，簡(jiǎn)明扼要，應(yīng)能如實(shí)反映患者病情和檢查、治療情況，并正確使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、數(shù)字符號(hào)等。2.電子病歷必須嚴(yán)格按照病程記錄的時(shí)限要求及時(shí)完成并簽名打印，并立即歸入患者病歷夾內(nèi)。3.打印后并簽名的紙質(zhì)病歷出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，