病歷書寫（住院病歷）

病歷書寫

（住院病歷）匯報(bào)人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)病歷書寫概述在2010年衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，將病歷定義為醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷既是醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，也是臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料，同時(shí)還是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)。病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)，為了確保醫(yī)療活動的合法性和專業(yè)性，每位醫(yī)師都必須掌握和遵循病歷書寫規(guī)范。病歷書寫概述病歷書寫格式及內(nèi)容01病歷書寫格式及內(nèi)容住院期間病歷

住院期間病歷包括住院病案首頁、住院病歷和入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料和病理資料等。一、?住院病歷和入院記錄二、?病程記錄三、?同意書四、?住院病歷中其他記錄和文件五、?住院病案首頁住院病歷和入院記錄02住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷住院病歷是最完整的病歷格式；書寫住院病歷是每個(gè)醫(yī)學(xué)生必須掌握的基本技能。住院病歷一般由實(shí)習(xí)醫(yī)生或住院醫(yī)師書寫，在病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)師審閱、修改并簽名。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷住院病歷的內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目主訴現(xiàn)病史既往史系統(tǒng)回顧（reviewofsystems）個(gè)人史婚姻史月經(jīng)史、生育史住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷一般項(xiàng)目：包括姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、通信地址、電話號碼、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者等，需逐項(xiàng)填寫，不可空缺。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷主訴：是病人感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀和/或體征，也就是本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間。主訴多于一項(xiàng)則按發(fā)生的先后次序列出，并記錄每個(gè)癥狀的持續(xù)時(shí)間。主訴要求：簡明精練，一般1～2句，共20字左右。主訴應(yīng)避免使用疾病名稱，在一些特殊情況下，疾病已明確診斷，住院目的是為進(jìn)行某項(xiàng)特殊治療（手術(shù)、化療）者可用病名，如“確診白血病2年，復(fù)發(fā)3天”；一些無癥狀（體征）的檢查異常也可直接描述，如“發(fā)現(xiàn)血糖升高1個(gè)月”。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷主訴舉例：??充血性心力衰竭?：間斷呼吸困難2年，加重伴下肢水腫4天。??舒張功能障礙性心力衰竭?：發(fā)現(xiàn)血壓升高20余年，氣喘、心慌6小時(shí)。??勞力型心絞痛?：反復(fù)勞力性心前區(qū)疼痛2年，加重2月。??變異型心絞痛?：胸骨后壓榨性疼痛6天。??心肌梗死?：發(fā)作性胸痛3天，心前區(qū)疼痛3小時(shí)。?陣發(fā)性室上性心動過速?：發(fā)作性心悸18年，加重半年。?室性心動過速?：發(fā)作性胸痛10年，加重3天。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷現(xiàn)病史：指病人本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫?，F(xiàn)病史是住院病歷書寫的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)結(jié)合問診內(nèi)容，經(jīng)整理分析后，圍繞主訴進(jìn)行描寫。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷現(xiàn)病史主要內(nèi)容應(yīng)包括：1.

發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的病因或誘因。2.

主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加重因素以及演變發(fā)展情況。3.

伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.

發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄病人發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對病人提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄病人發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重、體力等情況。與本次疾病雖無密切關(guān)系，但仍需治療的其他疾病情況，應(yīng)在現(xiàn)病史后另起一行描述住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷既往史：是指病人過去的健康和疾病情況。既往史內(nèi)容：包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷系統(tǒng)回顧：與現(xiàn)患病相關(guān)的癥狀或疾病寫入現(xiàn)病史，已經(jīng)治愈的疾病寫入既往史。1.

呼吸系統(tǒng)慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難、咯血、低熱、盜汗等。2.

循環(huán)系統(tǒng)心悸、氣急、咯血、發(fā)紺，心前區(qū)疼痛、暈厥、水腫及高血壓、動脈硬化、心臟疾病、風(fēng)濕熱病史等。3.

消化系統(tǒng)慢性腹脹、腹痛、噯氣、反酸、嘔血、便血、黃疸和慢性腹瀉、便秘史等。4.泌尿系統(tǒng)尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢或淋瀝，尿色（洗肉水樣或醬油色）、清濁度，水腫，腎毒性藥物應(yīng)用史，鉛、汞化學(xué)毒物接觸或中毒史，下疳、淋病、梅毒等性病史。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷系統(tǒng)回顧：與現(xiàn)患病相關(guān)的癥狀或疾病寫入現(xiàn)病史，已經(jīng)治愈的疾病寫入既往史。5.

血液系統(tǒng)頭暈、乏力，皮膚或黏膜瘀點(diǎn)、紫癜、血腫，反復(fù)鼻出血，牙齦出血，骨骼痛。6.

內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)畏寒、怕熱、多汗、食欲異常、煩渴、多飲、多尿、頭痛、視力障礙、肌肉震顫、性格、體重、皮膚、毛發(fā)和第二性征改變史等。7.神經(jīng)精神系統(tǒng)頭痛、失眠或嗜睡、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運(yùn)動異常、性格改變、記憶力和智力減退等。8.

肌肉骨骼系統(tǒng)關(guān)節(jié)腫痛，運(yùn)動障礙，肢體麻木、痙攣、萎縮、癱瘓史等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷個(gè)人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷婚姻史：包括婚姻狀況，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷月經(jīng)史、生育史：女性病人月經(jīng)史（menstrualhistory）應(yīng)記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）等情況。采用月經(jīng)式來表示，記錄格式為：

行經(jīng)期天數(shù)

月經(jīng)周期天數(shù)并記錄月經(jīng)量、顏色，有無血塊、痛經(jīng)、白帶等情況。生育史（childbearinghistory）按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)或人流數(shù)-存活數(shù)，并記錄避孕措施。

末次月經(jīng)時(shí)間(或絕經(jīng)年齡)初潮年齡住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷家族史（familyhistory）1.父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與病人類似的疾病。如已死亡，應(yīng)記錄死亡原因及年齡。2.家族中有無結(jié)核、肝炎、性病等傳染性疾病。3.有無家族性遺傳性疾病，如白化病、血友病等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷體格檢查：應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。體格檢查內(nèi)容：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、一般狀況，皮膚、黏膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部（肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)等。?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗浵鄳?yīng)體格檢查情況。住院期間病歷住院病歷和入院記錄體格檢查的內(nèi)容及格式見下：體溫℃

脈搏次/分

呼吸次/分

血壓/mmHg

身高cm

體重kg一般狀況：

發(fā)育（正常、異常），營養(yǎng)（良好、中等、不良），神志（清晰、模糊、嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷），體位（自主、被動、強(qiáng)迫），面容與表情（安靜、憂慮、煩躁、痛苦，急、慢性病容或特殊面容），檢查能否合作。住院期間病歷住院病歷和入院記錄皮膚、黏膜：

顏色（正常、潮紅、蒼白、發(fā)紺、黃染、色素沉著），溫度、濕度、彈性，有無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣、肝掌、潰瘍和瘢痕，毛發(fā)的生長及分布。淋巴結(jié)：

全身或局部淋巴結(jié)有無腫大（部位、大小、數(shù)目、硬度、活動度或粘連情況，局部皮膚有無紅腫、波動、壓痛、瘺管、瘢痕等）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄頭部及其器官：

頭顱：大小、形狀，有無腫塊、壓痛、瘢痕，頭發(fā)（量、色澤、分布）。

眼：眉毛（脫落、稀疏），睫毛（倒睫），眼瞼（水腫、運(yùn)動、下垂），眼球（凸出、凹陷、運(yùn)動、斜視、震顫），結(jié)膜（充血、水腫、蒼白、出血、濾泡），鞏膜（黃染），角膜（云翳、白斑、軟化、潰瘍、瘢痕、反射、色素環(huán)），瞳孔（大小、形態(tài)、對稱或不對稱、對光反射、集合反射）。

耳：有無畸形、分泌物、乳突壓痛，聽力情況。

鼻：有無畸形、鼻翼扇動、分泌物、出血、阻塞，有無鼻中隔偏曲或穿孔、鼻竇壓痛等。

口腔：氣味，有無張口呼吸，唇（畸形、顏色、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著），牙齒（齲齒、缺齒、義齒、殘根、斑釉齒，注明位置），牙齦（色澤、腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線），舌（形態(tài)、舌質(zhì)、舌苔、潰瘍、運(yùn)動、震顫、偏斜），頰黏膜（發(fā)疹、出血點(diǎn)、潰瘍、色素沉著），咽（色澤、分泌物、反射、腭垂位置），扁桃體（大小、充血、分泌物、假膜），喉（發(fā)音清晰、嘶啞、喘鳴、失音）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄頸部：

對稱，強(qiáng)直，有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征、頸動脈異常搏動，氣管位置，甲狀腺（大小、硬度、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音）。胸部：

胸廓（對稱、有無畸形、局部隆起或塌陷）、胸壁（有無靜脈曲張、皮下氣腫、壓痛，肋間隙有無回縮或膨?。?、乳房（大小、乳頭，有無紅腫、壓痛、腫塊和分泌物）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄肺：

視診：呼吸運(yùn)動（類型、頻率、節(jié)律、深度，兩側(cè)對比）。

觸診：胸廓擴(kuò)張度、語音震顫（兩側(cè)對比）、有無胸膜摩擦感。

叩診：叩診音（清音、過清音、濁音、實(shí)音、鼓音及其部位）、肺上界、肺下界及肺下界移動度。

聽診：呼吸音（性質(zhì)、強(qiáng)弱）、異常呼吸音及其部位，有無干、濕啰音和胸膜摩擦音、語音共振（兩側(cè)對比）等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄心：

視診：心前區(qū)隆起，心尖搏動位置、范圍和強(qiáng)度，有無心前區(qū)異常搏動。

觸診：心尖搏動的性質(zhì)及位置、有無震顫（部位、時(shí)相）和心包摩擦感。

叩診：心臟左、右濁音界?？捎米?、右第2、3、4、5肋間距前正中線的距離（cm）表示，須注明左鎖骨中線距前正中線的距離（cm）。

聽診：心率，心律，心音的強(qiáng)弱，P2和A2強(qiáng)度的比較，有無心音分裂、額外心音、雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、連續(xù)性、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向以及與運(yùn)動、體位和呼吸的關(guān)系。收縮期雜音強(qiáng)度用6級分法，如描述3級收縮期雜音，應(yīng)寫作“3/6級收縮期雜音”；舒張期雜音分為輕、中、重三度）和心包摩擦音等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄橈動脈：

脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等；搏動強(qiáng)度、動脈壁彈性、緊張度。周圍血管征：

有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：

腹圍（妊娠、肥胖、腹腔積液等情況時(shí)測量）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄橈動脈：

脈搏頻率、節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、脈搏短絀），有無奇脈、交替脈等；搏動強(qiáng)度、動脈壁彈性、緊張度。周圍血管征：

有無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈和動脈異常搏動。腹部：

腹圍（妊娠、肥胖、腹腔積液等情況時(shí)測量）。

視診：形狀（對稱、平坦、膨隆、凹陷），呼吸運(yùn)動，胃腸型及蠕動波，有無皮疹、色素、條紋、瘢痕、腹壁靜脈曲張（及其血流方向），疝和局部隆起（器官或包塊）的部位、大小、輪廓，腹部體毛。住院期間病歷住院病歷和入院記錄

觸診：腹壁緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波震顫、腫塊（部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動度、表面情況、搏動）。

肝臟：大小（右葉以右鎖骨中線肋下緣，左葉以前正中線劍突下至肝下緣距離表示），質(zhì)地（Ⅰ級：軟；Ⅱ級：韌；Ⅲ級：硬），表面（光滑度），邊緣，有無結(jié)節(jié)、壓痛和搏動等。

膽囊：大小，形態(tài)，有無壓痛、Murphy征。

脾臟：大小，質(zhì)地，表面，邊緣，移動度，有無壓痛、摩擦感，脾臟明顯腫大時(shí)以二線測量法表示。

腎臟：大小、形狀、硬度、移動度、有無壓痛。

膀胱：膨脹、腎及輸尿管壓痛點(diǎn)。

住院期間病歷住院病歷和入院記錄肛門、直腸：

視病情需要檢查。有無腫塊、裂隙、創(chuàng)面。直腸指檢（括約肌緊張度，有無狹窄、腫塊、觸痛、指套染血；前列腺大小、硬度，有無結(jié)節(jié)及壓痛等）。外生殖器：

根據(jù)病情需要做相應(yīng)檢查。

男性：包皮、陰囊、睪丸、附睪、精索，有無發(fā)育畸形、鞘膜積液。

女性：包括外生殖器（陰毛、大小陰唇、陰蒂、陰阜）和內(nèi)生殖器（陰道、子宮、輸卵管、卵巢）。住院期間病歷住院病歷和入院記錄脊柱：

活動度，有無畸形（側(cè)凸、前凸、后凸）、壓痛和叩擊痛等四肢：

有無畸形、杵狀指/趾、靜脈曲張、骨折及關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、強(qiáng)直、畸形、水腫，肌肉萎縮、肌張力變化或肢體癱瘓等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄神經(jīng)反射：

生理反射：淺反射（角膜反射、腹壁反射、提睪反射）。

深反射（肱二頭肌、肱三頭肌及膝腱、跟腱反射）。

病理反射：Babinski征、Oppenheim征、Gordon征、Chaddock征、Hoffmann征。

腦膜刺激征：頸項(xiàng)強(qiáng)直、Kernig征、Brudzinski征。

必要時(shí)完成運(yùn)動、感覺及神經(jīng)系統(tǒng)其他特殊檢查。病歷書寫格式及內(nèi)容住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷?？魄闆r：

外科、耳鼻咽喉頭頸外科、眼科、婦產(chǎn)科、口腔科、介入放射科、神經(jīng)精神等?？菩鑼憽巴饪魄闆r”“婦科檢查”……主要記錄與本?？朴嘘P(guān)的體征，前面體格檢查中的相應(yīng)項(xiàng)目不必重復(fù)書寫，只寫“見××科情況”。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（一）?住院病歷輔助檢查

輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。病歷摘要

簡明扼要、高度概述病史要點(diǎn)，體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查的重要陽性和具有重要鑒別意義的陰性結(jié)果。住院期間病歷住院病歷和入院記錄診斷診斷名稱應(yīng)確切，分清主次，按順序排列，主要疾病在前，次要疾病在后，并發(fā)癥列于有關(guān)主病之后，伴發(fā)病排列在最后。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、病理解剖診斷和功能診斷。對一時(shí)難以確定診斷的疾病，可在病名后加“？”。一時(shí)既查不清病因也難以判定在形態(tài)和功能方面改變的疾病，可暫以某癥狀待診或待查作為診斷，并應(yīng)在其后注明一兩個(gè)可能性較大或待排除疾病的病名，如“發(fā)熱待查，腸結(jié)核？”。在臨床診療過程中，診斷包含初步診斷和修正診斷。住院期間病歷住院病歷和入院記錄初步診斷

初步診斷是指住院醫(yī)師根據(jù)病人入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。書寫入院記錄時(shí)的診斷就是初步診斷，如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。修正診斷

凡以癥狀待診的診斷以及初步診斷不完善或不符合的診斷，上級醫(yī)師在診療過程中應(yīng)作出“修正診斷”，注明修正日期，并由修正醫(yī)師簽名。隨著診療活動的進(jìn)展，醫(yī)師對之前的診斷可以進(jìn)行多次修正和補(bǔ)充，可表述為“第一次修正診斷”“第二次修正診斷”等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄醫(yī)師簽名

書寫入院記錄的醫(yī)師在初步診斷的右下角簽全名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（二）?入院記錄入院記錄是指病人入院后，由住院醫(yī)師通過問診、體格檢查、輔助檢查獲得有關(guān)資料，經(jīng)過歸納分析后書寫而成的記錄?？煞譃槿朐河涗?、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于病人入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。入院記錄由住院醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同，但應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出。其主訴、現(xiàn)病史與住院病歷相同，其他病史（如既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、家族史）和體格檢查可以簡明記錄，免去病歷摘要等。住院期間病歷住院病歷和入院記錄（二）?入院記錄再次或多次入院記錄是指病人因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄病人本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。病人入院不足24小時(shí)出院，可書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括病人姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽全名。病人入院不足24小時(shí)死亡的，可書寫24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄，內(nèi)容和24小時(shí)內(nèi)入出院記錄基本相同，只是將出院診斷項(xiàng)改為死亡原因、死亡診斷。住院期間病歷病程記錄病程記錄是指繼入院記錄之后，對病人病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：病人的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向病人及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。病程記錄除了要真實(shí)及時(shí)外，還要有分析判斷和計(jì)劃總結(jié)，注意全面系統(tǒng)、重點(diǎn)突出、前后連貫、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)。病程記錄03住院期間病歷病程記錄（一）?首次病程記錄首次病程記錄是指病人入院后由住院醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在病人入院后8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。1.

病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.

擬診討論：（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一步診治措施進(jìn)行分析。3.

診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排住院期間病歷病程記錄（二）?日常病程記錄日常病程記錄是指對病人住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由住院醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有住院醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病危病人應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重病人，至少2天書寫一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的病人，至少3天書寫一次病程記錄。住院期間病歷病程記錄（三）?上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師在查房時(shí)對病人病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見的記錄，屬于病程記錄的重要內(nèi)容。下級醫(yī)師應(yīng)在上級醫(yī)師查房后及時(shí)完成，在病程記錄中要明確標(biāo)記，并另起一行。住院期間病歷病程記錄（三）?上級醫(yī)師查房記錄書寫過程中應(yīng)注意：1.書寫上級醫(yī)師查房記錄時(shí)，應(yīng)在記錄日期后，注明上級醫(yī)師的姓名及職稱。2.下級醫(yī)師應(yīng)如實(shí)記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免寫“上級醫(yī)師同意診斷、治療”等無實(shí)質(zhì)內(nèi)容的記錄。記錄內(nèi)容應(yīng)包括對病史和體征的補(bǔ)充、輔助檢驗(yàn)檢查結(jié)果的分析、診斷和鑒別診斷的分析以及下一步診療計(jì)劃。3.主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)于病人入院48小時(shí)內(nèi)完成；主治醫(yī)師常規(guī)查房記錄間隔時(shí)間視病情和診治情況確定；對疑難、危重?fù)尵炔±仨毤皶r(shí)有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格醫(yī)師查房的記錄。4.上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師審閱并簽名。住院期間病歷病程記錄（四）?疑難病例討論記錄疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。住院期間病歷病程記錄（五）交（接）班記錄交（接）班記錄是指病人的經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對病人病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。住院期間病歷病程記錄（五）交（接）班記錄1.交班記錄緊接病程記錄書寫，接班記錄緊接交班記錄書寫，不另立專頁，但需在橫行適中位置標(biāo)明“交班記錄”或“接班記錄”字樣。2.交班記錄應(yīng)簡明扼要地記錄病人的主要病情、診斷治療經(jīng)過、手術(shù)病人的手術(shù)方式和術(shù)中發(fā)現(xiàn)，計(jì)劃進(jìn)行而尚未實(shí)施的診療操作、特殊檢查和手術(shù)，病人目前的病情和存在的問題，今后的診療意見、解決方法和其他注意事項(xiàng)。3.接班記錄應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷及有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，再重點(diǎn)詢問和體格檢查，力求簡明扼要，避免過多重復(fù)，著重書寫今后的診斷、治療的具體計(jì)劃和注意事項(xiàng)。住院期間病歷病程記錄（六）?轉(zhuǎn)科及接收記錄轉(zhuǎn)科記錄是指病人住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)科記錄包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在病人轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于病人轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成，應(yīng)另起一頁。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。住院期間病歷病程記錄（七）?階段小結(jié)階段小結(jié)是指病人住院時(shí)間較長，由住院醫(yī)師每月所作的病情及診療情況的總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，病人姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。住院期間病歷病程記錄（八）?搶救記錄搶救記錄是指病人病情危重時(shí)實(shí)施搶救的記錄，內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。搶救記錄應(yīng)在搶救完成后及時(shí)完成，記錄搶救時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，主持搶救的人員應(yīng)當(dāng)審核并簽字。住院期間病歷病程記錄（九）?有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)等）的記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及病人一般情況，記錄操作過程是否順利、有無不良反應(yīng)、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向病人說明，操作醫(yī)師簽名。住院期間病歷病程記錄（十）?會診記錄（含會診意見）會診記錄，包含會診意見，是病人住院期間由于需要其他科室或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)助診療而產(chǎn)生的文檔。這類記錄由申請的醫(yī)師和被申請的會診醫(yī)師共同完成。會診記錄需獨(dú)立書寫，并分為兩部分：申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要記載病人病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時(shí)間及會診醫(yī)師簽名等。普通會診意見和急會診意見應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后及時(shí)完成，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見及執(zhí)行情況。住院期間病歷病程記錄（十一）?術(shù)前小結(jié)術(shù)前小結(jié)是指在病人手術(shù)前，由住院醫(yī)師對病人病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看病人相關(guān)情況等。住院期間病歷病程記錄（十二）?術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄是指因病人病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持下，對擬施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者簽名等。住院期間病歷病程記錄（十三）?麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實(shí)施前，由麻醉醫(yī)師對病人擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。住院期間病歷病程記錄（十四）?麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫內(nèi)容包括病人一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（病人姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術(shù)記錄1.術(shù)時(shí)病人體位，皮膚消毒方法，無菌巾的鋪蓋，切口部位、方向、長度，解剖層次及止血方式。2.探查情況及主要病變部位、大小、與鄰近臟器或組織的關(guān)系；腫瘤應(yīng)記錄有無轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)腫大等情況，如與臨床診斷不符合時(shí)，更應(yīng)詳細(xì)記錄。3.手術(shù)的理由、方式及步驟，應(yīng)包括離斷、切除病變組織或臟器的名稱及范圍；修補(bǔ)、重建組織與臟器的名稱；吻合口大小及縫合方法；縫線名稱及粗細(xì)號數(shù)；引流材料的名稱、數(shù)目和放置部位；吸引物的性質(zhì)及數(shù)量。手術(shù)方式及步驟必要時(shí)可繪圖說明。住院期間病歷病程記錄（十五）?手術(shù)記錄4.術(shù)畢敷料及器械的清點(diǎn)情況。5.送檢化驗(yàn)。培養(yǎng)、病理標(biāo)本的名稱及病理標(biāo)本的肉眼所見情況。6.術(shù)中病人耐受情況，失血量，輸血量，術(shù)中用藥，特殊處理和搶救情況。7.術(shù)中麻醉情況，麻醉效果是否滿意。住院期間病歷病程記錄（十六）?手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄。輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。手術(shù)安全核查記錄應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。住院期間病歷病程記錄（十七）?手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)病人術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括病人姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。住院期間病歷病程記錄（十八）?術(shù)后（首次）病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指手術(shù)者或第一助手醫(yī)師在病人術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。記錄內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。術(shù)后病程記錄應(yīng)連記3天，以后按病程記錄規(guī)定進(jìn)行記錄。傷口愈合情況及拆線日期等也應(yīng)在術(shù)后病程記錄中反映。住院期間病歷病程記錄（十九）?麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后病人麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視記錄可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，病人一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。住院期間病歷病程記錄（二十）?出院記錄出院記錄是指住院醫(yī)師對病人此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在病人出院后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。出院記錄一式兩份，另立專頁并在橫行適中位置標(biāo)明“出院記錄”，其中正頁歸檔，附頁交予病人或其近親屬，如系表格式專頁，按表格項(xiàng)目填寫。出院記錄由住院醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審核并簽字。住院期間病歷病程記錄（二十一）?死亡記錄死亡記錄是指住院醫(yī)師對死亡病人住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在病人死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。死亡記錄另立專頁，并在橫行適中位置標(biāo)明“死亡記錄”。住院期間病歷病程記錄（二十二）?死亡病例討論記錄死亡病例討論記錄是指在病人死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名及主持人審核簽名等。住院期間病歷病程記錄（二十三）?病重（病危）病人護(hù)理記錄病重（病危）病人護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）病人住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）病人護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括病人姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。同意書04住院期間病歷同意書根據(jù)《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、特殊檢查、特殊治療、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療和醫(yī)療美容的病人，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，并詳盡填寫同意書。住院醫(yī)師必須親自使用通俗語言向病人或其授權(quán)人、法定代理人告知病人的病情、醫(yī)療措施、目的、名稱、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等，并及時(shí)解答其咨詢。同意書必須經(jīng)病人或其授權(quán)人、法定代理人簽字，醫(yī)師簽全名。由病人授權(quán)人或其法定代理人簽字的，應(yīng)提供授權(quán)人的授權(quán)委托書。住院期間病歷同意書（一）?手術(shù)同意書手術(shù)同意書是指手術(shù)前，住院醫(yī)師向病人告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由病人簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、病人簽署意見并簽名、住院醫(yī)師和術(shù)者簽名等。住院期間病歷同意書（二）?麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前，麻醉醫(yī)師向病人告知擬施麻醉的相