神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)（2024）解讀

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀1

方法學(xué)2

共識(shí)意見3

共識(shí)的發(fā)布與修訂神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)

(2024)解讀>患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病并存在或潛在器官功能障

礙稱為神經(jīng)重癥，具有高死亡率和高致殘率

的特點(diǎn)。>神經(jīng)重癥患者常因存在呼吸中樞受損、氣道

保護(hù)能力下降、呼吸衰竭等，氣管切開率達(dá)

32%~47%

。在成功脫機(jī)后仍留置氣管切開套管，影響患者的呼吸和吞咽功能，增加肺部感染以及肉芽組織形成、氣管狹窄/軟化等

并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。>積極有效的氣道功能康復(fù)與管理，尤其是及

時(shí)安全地拔除氣管切開套管(簡(jiǎn)稱“拔管”)可

促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀第一部分：方法學(xué)采用德爾菲法收集針對(duì)神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)和管理的初始問題26項(xiàng)，以問卷形式匿名征集專家意見并進(jìn)行整理、歸納、

統(tǒng)計(jì)。問卷投票共3輪，最終形成氣道功能的康復(fù)、氣道功能的管

理，拔管前的評(píng)估及拔管、拔管后的監(jiān)測(cè)及康復(fù)管理等個(gè)領(lǐng)域17項(xiàng)

共識(shí)意見。所有共識(shí)意見最終得票率均>70%,Kendall

協(xié)調(diào)系數(shù)

W=0.486(P<0.001),視為達(dá)成共識(shí)。采用GRADE

系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量，分為高、中低和極低，推薦強(qiáng)度分為強(qiáng)推薦和弱推薦。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀2方法2.1德爾菲法第二部分：共識(shí)意見神經(jīng)重癥氣管切開患者常并發(fā)意識(shí)障礙、咳嗽功能下降、吞咽障礙等，導(dǎo)致氣道保護(hù)能力下降，氣切套管長(zhǎng)期留置。在生命體征平穩(wěn)

的前提下，有效的康復(fù)訓(xùn)練可改善意識(shí)狀態(tài)、咳嗽功能和吞咽功能

等，縮短拔管時(shí)間，提高拔管成功率。本共識(shí)針對(duì)呼吸康復(fù)和吞咽

及發(fā)聲康復(fù)進(jìn)行總結(jié)推薦。>呼吸康復(fù)包括體位管理及運(yùn)動(dòng)、頸胸部活動(dòng)訓(xùn)練及呼吸肌力量訓(xùn)練、氣道廓清等。>推薦半臥位或側(cè)臥位以預(yù)防肺部感染，若并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征

可取俯臥位；若病情允許，應(yīng)積極進(jìn)行輪椅坐位及輔助下站立位/步

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀

氣道功能的康復(fù)行訓(xùn)練。證據(jù)質(zhì)量：中左側(cè)臥位共識(shí)意見1推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】半臥位采用床頭搖高30～45°,側(cè)臥位可使用體位墊支撐以輔助維持，由護(hù)士完成。體位引流也是常用的體位管理方式，根據(jù)影像學(xué)顯示肺部感染或肺不張累及的部位，采取相應(yīng)

的引流體位配合藥物化痰和其他胸部物理療法促進(jìn)分泌物排出，由醫(yī)生和護(hù)士合作完成。俯臥

位需醫(yī)生、護(hù)士和治療師等多人合作，輪椅坐位由護(hù)士完成，輔助下站立/步行訓(xùn)練需由物理治

療師實(shí)施。在體位改變和運(yùn)動(dòng)過程中需注意循序漸進(jìn)，密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，避免體位性低

血壓等并發(fā)癥；并按時(shí)檢查皮膚，避免壓瘡。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見1【循證依據(jù)】體位改變有利于清除痰液，改善通氣血流比。半臥位可有效預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎側(cè)臥位有

利于口咽和下氣道分泌物排出，可改善氣體交換，預(yù)防肺部感染。一項(xiàng)納人10項(xiàng)研究的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，在

監(jiān)測(cè)顱內(nèi)情況下，俯臥位對(duì)并發(fā)ARDS

的神經(jīng)重癥患者安全有效。前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，從臥位到輪椅坐位可

改善肺通氣。一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，重度腦卒中后早期活動(dòng)和離床訓(xùn)練可減少肺部感染發(fā)生率。隊(duì)列研究

發(fā)現(xiàn)，床邊減重步行訓(xùn)練、步行機(jī)器人聯(lián)合床上活動(dòng)、感覺刺激等，可促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)，有利于神焜引轅崳

提經(jīng)重癥患者拔管。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見2建議加強(qiáng)頸胸部活動(dòng)訓(xùn)練及上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練改善肺功能。對(duì)于可配合的患者，推薦使用呼吸訓(xùn)練器提高呼吸肌力

量。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】神經(jīng)損傷可直接累及膈肌、肋間肌等呼吸肌，導(dǎo)致胸廓活動(dòng)度減小、肺順應(yīng)性下降；也可因持續(xù)臥床和

機(jī)械通氣，進(jìn)一步加重呼吸肌無力及胸廓活動(dòng)受限；另外，神經(jīng)重癥患者可能過度使用胸鎖乳突肌、斜角肌等輔

助呼吸肌進(jìn)行代償，導(dǎo)致頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，影響胸廓活動(dòng)度和肺容積；長(zhǎng)期異常姿勢(shì)導(dǎo)致疼痛，加重軀體應(yīng)激反應(yīng)，

肺通氣進(jìn)一步受限。頸胸部活動(dòng)訓(xùn)練及上肢運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練由呼吸治療師進(jìn)行，根據(jù)患者的活動(dòng)能力進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)或

輔助主動(dòng)活動(dòng)，包括無痛范圍內(nèi)各關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練、肌肉牽伸等，注意適度訓(xùn)練，避免肌肉拉傷、骨折等。若

患者可配合，在氣切套管封堵后可嘗試使用閾值壓力負(fù)荷或流速阻力負(fù)荷進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練，由呼吸治療師

制定訓(xùn)練方案并指導(dǎo)訓(xùn)練。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見2【循證依據(jù)】在進(jìn)行呼吸康復(fù)前，應(yīng)根據(jù)相關(guān)病史和體征明確有無呼吸道急、慢性感染，

有無哮喘慢性阻塞性肺疾病病史。除胸部影像學(xué)檢查和血?dú)夥治鐾?，根?jù)患者的配合程

度，可采用肺功能測(cè)試儀檢測(cè)咳嗽峰流速、最大吸氣壓和最大呼氣壓等評(píng)估肺功能。近年來，越來越多的學(xué)者關(guān)注頸胸部活動(dòng)訓(xùn)練對(duì)神經(jīng)損傷患者呼吸功能的影響。Kim

等和

Jang

等的隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，4周頸胸關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練或頸部穩(wěn)定訓(xùn)練，能改善腦卒中患者呼吸

功能。一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，頸椎活動(dòng)度訓(xùn)練能提高腦卒中氣管切開后的CPF促進(jìn)拔管。上肢與

軀干聯(lián)系緊密，加強(qiáng)腦卒中患者上肢肌力和活動(dòng)度訓(xùn)練有助于椎體排列正?；?，可改善

CPF。Meta

分析顯示，對(duì)于可配合的患者進(jìn)行呼吸肌力量訓(xùn)練可增加膈肌厚度、CPF

和

MIP等，從而改善呼吸功能。體外膈肌起搏、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激也可改善神經(jīng)損傷后呼吸功能，但存在樣本量小、刺激方式不統(tǒng)一等局限，仍需進(jìn)一步研究。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見3推薦氣道廓清聯(lián)合治療促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)使用氣管鏡吸痰。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】在實(shí)施氣道廓清治療前需進(jìn)行呼吸功能和排痰能力評(píng)估，制定個(gè)體化氣道廓清方案。氣道廓清主

要包括胸部物理治療、用力呼氣、主動(dòng)呼吸循環(huán)等技術(shù)，以及呼氣正壓/振蕩呼氣正壓、振動(dòng)排痰儀高頻

胸壁振蕩(即咳痰背心)、機(jī)械式吸入呼出(即咳痰機(jī))等裝置。根據(jù)患者病情和所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備條件，可選擇多種方式聯(lián)合進(jìn)行氣道廓清。氣道廓清技術(shù)由呼吸治療師實(shí)施，氣道清裝置由護(hù)士或呼吸治療師進(jìn)

行操作。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見3【循證依據(jù)】對(duì)于非意識(shí)障礙患者，在體位引流基礎(chǔ)上，采用氣道廓清聯(lián)合治療

有利于痰液排出，從而降低院內(nèi)獲得性肺炎/VAP的發(fā)生率。對(duì)于意識(shí)障礙患者，

可使用CPT(包括胸廓牽伸技術(shù)、輔助靜態(tài)呼吸訓(xùn)練等)、HFCWO

、MI-E等。一

項(xiàng)RCT

證實(shí)，對(duì)于分泌物多的機(jī)械通氣患者，HFCWO

可改善背部肺通氣。綜述

發(fā)

現(xiàn)

，MI-E

可提高CPF,改善液清除能力；一項(xiàng)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，定期使用MIE可改善神經(jīng)肌肉疾病和肺容積嚴(yán)重下降患者的肺活量。若病情允許，可將氣道廓

清方案和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練結(jié)合，以促進(jìn)肺功能和呼吸肌功能恢復(fù)；若患者氣道廓清障礙并

發(fā)肺不張，推薦有效氣道廓清后給予肺復(fù)張治療。氣道廓清聯(lián)合治療優(yōu)于單一方

案；氣管鏡聯(lián)合振動(dòng)排痰顯著改善氣道分泌物的清除。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀推薦在吞咽及發(fā)聲訓(xùn)練前全面充分地評(píng)估吞咽及其相關(guān)功能。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】神經(jīng)重癥患者多并發(fā)吞咽障礙和構(gòu)音障礙，氣管切開進(jìn)一步影響吞咽和發(fā)

聲。帶氣囊的氣切套管對(duì)氣道產(chǎn)生“錨定”而影響喉上提，且氣管切開后不能形成

聲門下正壓，影響吞咽呼吸周期、清嗓和咳嗽，增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)；上呼吸道無氣流通

過導(dǎo)致聲帶外展活動(dòng)減少，影響發(fā)聲。此外，重癥監(jiān)護(hù)病房治療及其并發(fā)癥也可導(dǎo)

致長(zhǎng)期嚴(yán)重的吞咽困難，如膿毒性休克、ICU

獲得性無力、ICU

獲得性譫妄等，通

過影響吞相關(guān)感覺傳人和肌肉運(yùn)動(dòng)等均可增加誤吸風(fēng)險(xiǎn)。吞咽訓(xùn)練前的評(píng)估包括吞

咽相關(guān)病史、

一般狀況、口顏面部/咽喉部功能評(píng)估以及床旁吞咽篩查，必要時(shí)進(jìn)

行儀器評(píng)估，由言語治療師完成。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見4共識(shí)意見4【循證依據(jù)】及時(shí)有效的吞咽訓(xùn)練可促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)。吞咽訓(xùn)練前應(yīng)對(duì)患者病情

進(jìn)行全面評(píng)估，包括吞咽相關(guān)病史、意識(shí)狀態(tài)、配合程度、認(rèn)知功能、交流能力、營(yíng)養(yǎng)狀況、口腔衛(wèi)生、呼吸功能、氣管切開類型和一般運(yùn)動(dòng)功能等；進(jìn)行口顏面部/咽喉部功能評(píng)估及床旁吞咽功能篩查，常用改良飲水試驗(yàn)和反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)；必要時(shí)進(jìn)行纖維內(nèi)鏡下吞咽功能檢查或吞咽造影等金標(biāo)準(zhǔn)檢查。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見5推薦意識(shí)障礙患者積極進(jìn)行感覺刺激訓(xùn)練并誘發(fā)吞咽和咳嗽反射，以減少誤吸；可嘗試口面氣

道治療證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：弱推薦【描述】吞咽治療首先應(yīng)注意誤吸相關(guān)的體位管理。日常體位應(yīng)盡量保持患側(cè)偏上，頭轉(zhuǎn)向

患側(cè)，減少口咽分泌物潴留在患側(cè)引起誤吸的風(fēng)險(xiǎn)；在吞咽訓(xùn)練時(shí)，略屈頸位，頭頸部和軀干

形成俯角15左右以減小吞咽過程中會(huì)厭軟骨閉合的運(yùn)動(dòng)距離，并應(yīng)注意根據(jù)吞咽速度選擇合

適的食物黏稠度，提高吞安全性。應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇合適的吞咽訓(xùn)練方法。對(duì)于意識(shí)

障礙患者，通過對(duì)頭頸、口顏面、口腔和咽部皮膚黏膜的多種感覺刺激，如冷、熱、振動(dòng)和相關(guān)肌肉的被動(dòng)按摩、放松，刺激吞咽反射和咳嗽反射，以減少誤吸。FOTT

基于Bobath理

論，對(duì)吞咽、口腔衛(wèi)生、呼吸/發(fā)音、言語交流4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估和治療，幾乎無口頭指令，適用于意識(shí)障礙患者。由言語治療師進(jìn)行吞咽治療。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見5【循證依據(jù)】神經(jīng)重癥氣管切開患者多并發(fā)吞咽障礙，吞咽訓(xùn)練可預(yù)防吞咽肌廢用性萎

縮，減少誤吸的發(fā)生，有利于拔除氣切套管。體表神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合常規(guī)吞咽訓(xùn)練、咽腔電刺激、經(jīng)顱直流電刺激、針刺等可改善吞咽功能，適用于神經(jīng)重癥患者；但運(yùn)動(dòng)行為療法(包括縮下頜抗阻力訓(xùn)練、Shaker

訓(xùn)練、呼氣肌訓(xùn)練等)、姿勢(shì)代償性吞咽等因需

要主動(dòng)配合在神經(jīng)重癥患者中應(yīng)用受限，尤其是意識(shí)障礙患者。對(duì)于意識(shí)障礙患者，吞

咽訓(xùn)練的主要目標(biāo)是減少誤吸。若吞咽功能允許，應(yīng)盡可能恢復(fù)經(jīng)口治療性喂咽要注意

進(jìn)食環(huán)境、體位、食物性質(zhì)、人口位置等，并反復(fù)評(píng)估以保證安全，盡可能降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。意識(shí)障礙患者經(jīng)口喂咽相關(guān)研究存在樣本量小、干預(yù)細(xì)節(jié)描述不足和缺乏長(zhǎng)期隨訪等，尚不能得出明確推薦意見。有證據(jù)表明FOTT可通過改善吞咽和呼吸功能而促進(jìn)拔管，

但對(duì)意識(shí)障礙患者的療效尚缺乏高質(zhì)量研究。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀推薦使用語音閥改善吞咽和發(fā)聲能力，但需評(píng)估其適應(yīng)證和風(fēng)險(xiǎn)。若不能耐受語音閥，可使用氣囊上發(fā)聲或開窗的氣切套管。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】使用語音閥能更好清除上呼吸道分泌物提高咳嗽有效性，改善吞咽功

能和語言交流能力，適用于臨床穩(wěn)定、清醒、反應(yīng)好且有溝通需求的患者。佩

戴語音閥可恢復(fù)呼氣末正壓，重建喉閉合功能，可正常發(fā)聲，減輕吞咽時(shí)的滲

透、誤吸，并提高清嗓、咳嗽效力，降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。在使用語音閥前，應(yīng)

由醫(yī)生、言語治療師和呼吸治療師共同評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)并實(shí)施，在佩戴過程中注意監(jiān)

測(cè)生命體征。若為帶氣囊的氣切套管，在佩戴語音閥前氣囊應(yīng)充分放氣。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見6共識(shí)意見6【循證依據(jù)】一項(xiàng)RCT

發(fā)現(xiàn)，使用語音閥可提高腭咽最大壓力和食管上括約肌松弛時(shí)間，從而降低誤吸風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于不能耐受語音閥的患者，可嘗試氣囊上發(fā)聲，有綜述發(fā)現(xiàn)經(jīng)聲門下給予1~5L/min

氧氣或空氣持續(xù)吸引，88%患者可發(fā)聲；使用開窗的氣切套管(見2.2.3)可減少呼吸做功，有利于發(fā)聲。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的同時(shí)，留置氣切套管需注意氣道的溫化濕化、口腔清潔、氣切套管的更換和固定等管理，以維持正常的氣道功能狀態(tài)。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀2氣道功能的管理推薦使用經(jīng)氣管切開高流量氧療儀進(jìn)行氣道溫化濕化。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】氣管切開患者吸人的氣體需進(jìn)行加溫加濕，分為主動(dòng)加熱濕化和被動(dòng)加熱濕化。主動(dòng)加熱濕化主

要包括呼吸機(jī)用濕化器和THFO

等；被動(dòng)加熱濕化多用熱濕交換器，即人工鼻。THFO

能為患者提供精確的

吸人氧濃度，并對(duì)吸入氣體進(jìn)行充分濕化和加溫，減少干冷氣體刺激所致的不適，從而提高患者耐受性。由醫(yī)生調(diào)整THFO

的參數(shù)?！狙C依據(jù)】一項(xiàng)Meta

分

析

發(fā)

現(xiàn)

，HME和HHs

相比，人工氣道梗阻發(fā)生率、肺部感染發(fā)生率和死亡率沒

有差異；但亞組分析顯示，HME

的氣道梗阻發(fā)生率高于無加熱導(dǎo)絲的HHs。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見7Nakanishi

等進(jìn)行交叉試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在溫度/絕對(duì)濕度分別為29.9℃/30.2mg/L和35.3℃/40.3mg/L時(shí)，氣管切開患者使用THFO,

加溫加濕效果優(yōu)于HME。一項(xiàng)RCT發(fā)現(xiàn)，與文丘里氧療相比，THFO

能

促進(jìn)I

度、Ⅱ度黏稠度痰液排出，從而降低氣管切開后下呼吸道感染發(fā)生

率。因此推薦使用THFO

進(jìn)行氣道溫化濕化。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見7推薦進(jìn)行有效的口腔清潔，以清除牙菌斑和細(xì)菌，以降低肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；謹(jǐn)

慎使用氯已定進(jìn)行口腔清潔。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】神經(jīng)重癥患者常有細(xì)菌在口腔內(nèi)定植并下移，增加肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。使用小頭軟毛牙刷刷牙，并使用負(fù)壓吸引裝置輔助清除口腔分泌物和碎屑，至少每天1次，由護(hù)士進(jìn)行操作?！狙C依據(jù)】一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，重度腦損傷患者的口腔健康狀況較差，尤其是腦卒中患者，因其缺牙數(shù)較高，牙菌斑和牙齦指數(shù)評(píng)分低，唾液中白色念珠菌定植率高，有效的口腔護(hù)理可降低肺部感染的發(fā)生率。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見8但目前口腔護(hù)理實(shí)踐異質(zhì)性較高，尚缺乏對(duì)口腔衛(wèi)生干預(yù)措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。英國(guó)重癥監(jiān)護(hù)護(hù)理協(xié)會(huì)建議使用小頭軟毛牙刷每天至少刷牙2次，每次至少2min,

并使用負(fù)壓吸引裝置輔助清除口腔分泌物和碎屑，

以清除牙菌斑和細(xì)菌，從而減少肺部感染。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，每天

刷牙1次也能降低HAP的發(fā)生率，而每天2次或更高效果相似。對(duì)于口腔清潔液，有系統(tǒng)綜述認(rèn)為，機(jī)械通氣患者每天使用2~3次氯已定或聚

維酮碘等進(jìn)行口腔清潔可降低VAP的風(fēng)險(xiǎn)；但也有系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，使用

氯己定可能增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，可能與誤吸相關(guān)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見8共識(shí)意見9推薦氣切套管長(zhǎng)期留置時(shí)進(jìn)行定期更換，緊急情況下應(yīng)重建人工氣道。證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】塑料氣切套管長(zhǎng)期留置時(shí)應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品說明書進(jìn)行更換，通常為1個(gè)月左右。金屬氣切套管一

般不超過90d。氣切套管的更換由醫(yī)生完成?！狙C依據(jù)】氣切套管長(zhǎng)期留置時(shí)應(yīng)定期更換以減少氣切套管周圍肉芽組織的形成和痰痂附著。金

屬套管需定期更換以保持清潔。塑料套管可出現(xiàn)材質(zhì)老化變硬，形成生物膜或菌斑，增加肺部感染

風(fēng)險(xiǎn)故需定期更換。另外，臨床上有時(shí)需更換不同規(guī)格或類型的氣切套管。若氣切套管不能順利置

人，應(yīng)緊急重建人工氣道，可按照經(jīng)皮氣管切開術(shù)的步驟進(jìn)行操作確保正確置人，或緊急經(jīng)口氣管

插管開放氣道。換管后可使用纖維氣管鏡或影像學(xué)檢查明確氣切套管位置。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見10共識(shí)意見10應(yīng)根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇特殊類型的氣切套管。在拔管過程中推薦使用開窗的氣

切套管或?qū)嵉辣３制?，?duì)于實(shí)道較深的患者推薦使用帶可調(diào)節(jié)翼的氣切套管或定制

套管。證據(jù)質(zhì)量：低推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】開窗的氣切套管是在標(biāo)準(zhǔn)氣切套管的背側(cè)增加1個(gè)或多個(gè)開口，氣切封堵狀

態(tài)下允許氣流通過，以幫助不耐受語音閥的患者發(fā)聲，減少呼吸做功，可提高拔管

過程中的舒適性和成功率。氣切套管的選擇由醫(yī)生完成。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀【循證依據(jù)】開窗的氣切套管可以幫助不耐受語音閥的患者發(fā)聲，減少呼吸做功，在拔管過程中提高患者的舒適性及成

功率。同樣，竇道保持器(又稱“氣切紐扣”)“也可加速拔

管過程，并適用于長(zhǎng)期留置氣切套管的神經(jīng)重癥患者。對(duì)于

竇道較深的患者，將氣切套管置人前縱隔形成假腔的風(fēng)險(xiǎn)高，

或氣切套管與氣道不同軸，推薦使用帶可調(diào)節(jié)翼的氣切套管

或定制套管。肉芽組織形成或氣切套管與氣道成角可引起氣

道梗阻，通過更換特殊型號(hào)的氣切套管(氣道端或竇道端加長(zhǎng))來解除。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見10共識(shí)意見11應(yīng)妥善固定氣切套管，若出現(xiàn)移位和脫落需及時(shí)處理，甚至緊急重建人工氣道。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】建議固定帶與頸部之間僅容一指；若氣切套管脫落風(fēng)險(xiǎn)高，可進(jìn)行翼緣縫合固定。

氣切套管的移位和脫落為氣道緊急情況，需立即干預(yù)。氣切套管的固定及相關(guān)緊急情況

的處理由醫(yī)生和護(hù)士共同完成?！狙C依據(jù)】氣切套管的固定和維護(hù)非常重要應(yīng)避免牽拉或因重力作用引起套管不必要

的移動(dòng)。建議使用固定帶妥善固定，固定帶與頸部之間僅容一指。對(duì)于躁動(dòng)的神經(jīng)重癥

患者，甚至可將氣切套管翼緣進(jìn)行縫合固定，但需注意適時(shí)拆除縫線以減少醫(yī)源性翼緣

壓力損傷。應(yīng)警惕氣切套管的移位、脫落等緊急情況。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀共識(shí)意見11當(dāng)吸痰管無法通過氣切套管時(shí)，應(yīng)考慮套管梗阻或移位，可嘗試調(diào)整套管位置或更換氣切套管。如氣切套管意外脫落，竇道可能在數(shù)小時(shí)內(nèi)明顯變窄，此時(shí)可嘗試選擇小一號(hào)的套管重新置管。以上氣道緊急情況需立即干預(yù)，甚至緊急重建人工氣道；若不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致窒息甚至死亡。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀神經(jīng)重癥患者在氣管切開拔管前需進(jìn)行全面評(píng)估，本共識(shí)將其分為臨床情況評(píng)估和氣道保護(hù)能力評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決策拔管。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管3拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見12患者臨床情況穩(wěn)定是考慮拔管的先決條件。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】拔管前需滿足以下臨床條件：生命體征平穩(wěn)；②顱內(nèi)情況穩(wěn)定且無近期手術(shù)計(jì)劃；③除外HAP/VAP(胸部X線或CT顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上下列3種臨床癥候

中的2種或以上，可建立臨床診斷：發(fā)熱，體溫>38℃;膿性氣道分泌物；外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x109/L

或<4x10?/L);④氧合正常(未吸氧狀態(tài)下，PaO?

≥60mmHg,PaCO?

<50mmHg;吸氧狀態(tài)下，Pa0,FiO?≥300,

PaCO?<50mmHg);

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀⑤氣道通暢(管腔狹窄<50%)等?；颊呒凹覍傩柚橥狻ＥR床評(píng)估由醫(yī)生完成?！狙C依據(jù)】一項(xiàng)系統(tǒng)綜述納入25篇拔管相關(guān)文獻(xiàn)，認(rèn)為臨床情況穩(wěn)定

是拔管成功的先決條件。若近期有手術(shù)計(jì)劃暫不宜拔管，HAP/AP

應(yīng)在

感染控制后再行評(píng)估?？墒褂美w維內(nèi)鏡或CT

檢查評(píng)估氣道通暢性，除外嚴(yán)重的聲帶活動(dòng)異常。若并發(fā)肉芽組織形成、氣管狹窄/軟化等應(yīng)及

時(shí)處理。因拔管后存在再插管風(fēng)險(xiǎn)，拔管前需獲取患者及家屬的知情同

意，并對(duì)家屬的照護(hù)能力進(jìn)行評(píng)估和指導(dǎo)。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見123拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見13意識(shí)障礙患者拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)高，昏迷患者不建議拔管。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】部分神經(jīng)重癥患者并發(fā)意識(shí)障礙，可導(dǎo)致氣道保護(hù)能力下降，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，拔管失敗風(fēng)險(xiǎn)高。推薦拔管前使用昏迷恢復(fù)量表改良版評(píng)估意識(shí)狀態(tài)，由醫(yī)生完成?！狙C依據(jù)】已有多項(xiàng)研究證實(shí)意識(shí)障礙影響拔管。目前研究中意識(shí)障礙的診斷常采用格拉斯哥昏迷評(píng)分

<8,或采用CRS-r進(jìn)行評(píng)估。

一項(xiàng)Meta

分

析

發(fā)

現(xiàn)

，GCS≥8

分是拔管指征之一；但一項(xiàng)回顧性分析認(rèn)為，GCS

與神經(jīng)重癥患者的拔管并無明確相關(guān)性?？赡芤騁CS

是廣泛用于評(píng)估急性腦外傷嚴(yán)重程度的行為測(cè)量

方法，用于非TBI患者時(shí)缺乏準(zhǔn)確性；

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀根據(jù)目前意識(shí)障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)GCS總分不能準(zhǔn)確反映患者意識(shí)水平，故GCS不適用于評(píng)估神經(jīng)重癥患者的意識(shí)狀態(tài)。CRS-r

作為專門評(píng)估意識(shí)

狀態(tài)的臨床神經(jīng)行為學(xué)量表，可用于鑒別植物狀態(tài)、最小意識(shí)狀態(tài)和脫

離最小意識(shí)狀態(tài)，在預(yù)測(cè)意識(shí)障礙患者的拔管方面更為可靠。若患者處

于昏迷狀態(tài)，則不建議拔管。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見133拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見14拔管前應(yīng)充分評(píng)估患者的咳嗽能力，若存在主動(dòng)咳嗽，拔管成功率更高。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】咳嗽是氣道保護(hù)的重要機(jī)制之一，神經(jīng)重癥患者通常存在咳嗽能力受損，反復(fù)肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)高。若患者肺功能檢查MEP≥40cmH?O、CPF>160L/min

則可考慮拔管。對(duì)于不能配合的患

者推薦使用半定量咳嗽強(qiáng)度評(píng)分進(jìn)行咳嗽能力評(píng)估?？人阅芰υu(píng)估由醫(yī)生和呼吸治療師共同完成?！狙C依據(jù)】咳嗽能力是影響拔管的重要因素。Reverberi

等強(qiáng)調(diào)主動(dòng)咳嗽比反射性咳嗽更能預(yù)測(cè)成功拔管。目前研究常采用肺功能檢查中MEP≥40cmH?O

、CPF>160L/min

作為拔管的前提條件

之一。神經(jīng)重癥患者常并發(fā)意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙或失用等，不能主動(dòng)配合，因此上述檢查并不普遍

適用，可進(jìn)行反射性咳嗽能力評(píng)估。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見14Chan

等發(fā)現(xiàn)使用吸痰管刺激黏膜誘導(dǎo)咳嗽峰值流速>29L/min

與成功拔管獨(dú)立相關(guān)；也有研究采用吸入檸

檬酸刺激進(jìn)行反射性咳嗽能力評(píng)估，但對(duì)于預(yù)測(cè)拔管的參考值尚無明確標(biāo)準(zhǔn)。有研究表明，SCSS

預(yù)測(cè)氣管再插管的準(zhǔn)確性與CPF

相當(dāng)，也是腦外傷患者成功拔管的預(yù)測(cè)因素之一，提示或可替代CPF

作為拔管前評(píng)估咳嗽能力的指標(biāo)，故推薦在拔管前使用SCSS

進(jìn)行咳嗽能力評(píng)估。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見15拔管前應(yīng)充分評(píng)估吞咽功能，若保留足夠的吞咽功能，可考慮拔管。證據(jù)質(zhì)量：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】與咳嗽相似，吞咽是氣道保護(hù)的另一重要因素。推薦采用FEES

聯(lián)合藍(lán)色染料試驗(yàn)進(jìn)行吞咽功能

評(píng)估，滲透誤吸量表，評(píng)分<5及藍(lán)色染料試驗(yàn)陰性，考慮患者保留足夠吞咽功能。吞咽功能評(píng)估由醫(yī)生和

言語治療師共同完成。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀【循證依據(jù)】吞咽障礙影響神經(jīng)重癥患者的拔管，在拔管前應(yīng)進(jìn)行吞咽功能評(píng)估。臨床上常用藍(lán)色染料試驗(yàn)，但不能

明確咽部殘留情況，且可能存在假陰性。FEES

作為吞咽功能評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)，即使患者不能完全配合也可進(jìn)行客觀評(píng)估。輕度吞咽障礙患者，

即PAS評(píng)分2~5分，可在拔管后獲益，多項(xiàng)研究推薦將PAS評(píng)分≤5作為

拔管的前提條件之。Enrichi等以PAS

評(píng)分聯(lián)合藍(lán)色染料試驗(yàn)評(píng)估吞咽

功能，預(yù)測(cè)成功拔管的敏感性為94.4%,特異性為81.8%。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管共識(shí)意見153拔管前的評(píng)估及拔管3.3堵管耐受試驗(yàn)及拔管共識(shí)意見16拔管前應(yīng)完成連續(xù)72h堵管耐受試驗(yàn)。拔除氣切套管后，造口處局部油紗覆蓋，妥善固定。證據(jù)質(zhì)量：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)推薦【描述】氣切套管拔除前的評(píng)估存在一定局限如既往并發(fā)睡眠呼吸暫停病史，在拔管前進(jìn)行堵管耐受試驗(yàn)

以還原呼吸的生理過程尤其重要。堵管期間需監(jiān)測(cè)生命體征，觀察咳嗽、咯痰、痰液是否能經(jīng)口咳出或咽

下等。若出現(xiàn)呼吸窘迫和/或血氧飽和度明顯下降定義為堵管失敗。若不能耐受堵管，可嘗試更換為開窗

或更小號(hào)氣切套管，并逐漸延長(zhǎng)堵管時(shí)間。堵管耐受試驗(yàn)由醫(yī)生和護(hù)士共同實(shí)施并監(jiān)測(cè)。

神經(jīng)重癥氣管切開患者氣道功能康復(fù)與管理專家共識(shí)(2024)解讀3拔管前的評(píng)估及拔管3

.3堵管耐受試驗(yàn)及拔管在氣切套管拔除過程中，醫(yī)護(hù)應(yīng)緊密配合，護(hù)士吸痰后由醫(yī)生拔除氣切套管，充分清潔

傷口，局部油紗覆蓋，蝶形膠布或彈性止血貼拉攏創(chuàng)口封貼，再外敷紗布24~48h。拔除

套管后應(yīng)指導(dǎo)患者在說話或咳時(shí)用手指按壓敷料，手動(dòng)封閉造口部位以減少漏氣；若有分

泌物浸潤(rùn)，及時(shí)更換敷料?！狙C依據(jù)】在一項(xiàng)國(guó)際性研究中，Stelfox

等將可耐受氣切套管持續(xù)封堵超過72h作為

拔管的重要條件，之后許多學(xué)者持續(xù)