老年期精神障礙病人的主要癥狀

老年期精神障礙病人的主要癥狀隨著年齡的增加，老年人群的癡呆、抑郁和譫妄發(fā)病率也逐漸增加。然而，由于這些障礙本身的復雜性和多面性，經(jīng)常不能被識別，嚴重影響了老年人的生活質量、增加了其患病率和死亡率。老年人的增多將促使護士在更多機構里為其提供護理服務，如果護士能夠掌握這些精神障礙的主要表現(xiàn)，及時地識別癡呆、抑郁和譫妄，將會提高這些老年人的預后。老年期癡呆老年期癡呆的發(fā)病隨著年齡的增長呈增高趨勢。以老年性癡呆，即阿爾茨海默?。ˋlzheimerDementia，AD）最多見，約占癡呆病人的65%；其次為腦血管病所致的血管性癡呆（VascularDementia，VD），約占癡呆病人的20%～25%；此外還有混合性癡呆及其他原因所致的癡呆。我國張明園等調查上海某城區(qū)5055名老人，發(fā)現(xiàn)65歲以上老年人癡呆的患病率為4.69%。在歐美國家，60歲以上癡呆的患病率為10%，80歲以上為20%～30%。癡呆的致死率也很高，在西方國家，AD是繼心臟病、腫瘤和中風之后，排在第四位的導致死亡的疾病。老年性癡呆的臨床特點老年性癡呆，又稱阿爾茨海默?。ˋlzheimerDementia，AD），首先由德國的神經(jīng)病學家兼神經(jīng)病理學家Alzheimer描述（1907年）而得名。它是一種慢性的大腦退行性變性疾病，指發(fā)生在老年期和老年前期的大腦皮質獲得性高級功能的全面損害，如不同程度的記憶力、抽象思維、定向力、語言表達能力、性格、情感反應控制及社會交往力的障礙，但無意識障礙。老年性癡呆通常起病緩慢，可在老年前期，但老年期的發(fā)病率更高。最初表現(xiàn)一般不很明顯，以后病情逐漸加重，分析判斷能力衰退、情緒改變、行為失常、甚至意識模糊，最后死于肺炎或尿路感染等。AD的病因至今不明，與其發(fā)病有關的因素有：遺傳、慢性病毒感染、免疫功能障礙、鋁中毒等。其病理特征主要包括老年斑、神經(jīng)元纖維纏結、細胞外淀粉樣蛋白沉積、神經(jīng)元喪失、淀粉樣血管病、顆?？张葑冃缘取ＥR床表現(xiàn)認知障礙：是AD的特征性表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為病人的記憶、學習新知識、熟練運用及社交能力下降。記憶障礙：老年性癡呆的記憶障礙出現(xiàn)于早期，常常是病人家屬或同事發(fā)現(xiàn)的第一個智能障礙，尤其是近記憶障礙或遺忘。表現(xiàn)為丟三落四，經(jīng)歷過的事很快就忘了，忘記物品放在何處，同一問題反復提問，還有虛構現(xiàn)象。視空間技能障礙：部分老年性癡呆早期即有視空間技能損害。不能準確地判斷物品的位置；至中期，甚至在自己家中也發(fā)生定向障礙，找不到自己的房間，不知哪個床是自己的。在簡單的圖畫測試上，病人不能精確地臨摹立體圖，中期以后連簡單的平面圖也難以畫出。在日常生活中有明顯穿衣困難，拿起衣服不能判斷其上下左右，如衣服褲子穿反，甚或將褲腿當上衣的袖子。語言障礙：語言障礙是大腦高級功能障礙的一個敏感指標，在自發(fā)言語中，明顯的找詞困難是首先表現(xiàn)的語言障礙。由于口語中缺乏實質詞而成為不能表達意思的空話；或在找詞困難時，用過多的解釋來表達說不出的詞而成贅述。首先是少用名詞的命名能力受損，隨后對常用物品名稱和親屬的名字也出現(xiàn)命名不能，與命名不能的同時出現(xiàn)錯語。書寫困難：書寫困難常在老年性癡呆的早期出現(xiàn)。因書寫困難而致寫出的內容詞不達意，隨病情發(fā)展出現(xiàn)大量錯寫（筆畫似漢字，但筆畫錯誤，甚至是不存在的新字）。至病程中后期，病人甚至不認識自己的名字，也寫不出自己的名字。失用和失認：檢查老年性癡呆病人的失用和失認是很困難的，難以將其失用和失認與由于失語、視空間技能障礙和遺忘所造成的無能區(qū)別開。約1/3的病人有視失認。面容認知不能者，不認識親人和熟悉朋友的面貌。自我認知受損可產(chǎn)生鏡子征，病人坐在鏡子前與鏡中自己的影像說話，甚至問自己的影像“你是誰”。失用常見于中期，即在記憶和語言障礙已明顯出現(xiàn)之后和運動不能明顯之前。病人表現(xiàn)為已熟悉掌握的技能喪失，如原來會騎車、游泳的不會了，嚴重者不會使用任何工具，甚至不會執(zhí)筷或用勺吃飯。計算障礙：如購物不會算帳或算錯了帳。計算障礙可能是由于視空間障礙（不能正確列算式）；或因失語，不理解算術作業(yè)要求；也可能是原發(fā)性計算不能。判斷力差，注意力分散：老年性癡呆病人均可在早期出現(xiàn)判斷力差、概括能力喪失、注意力分散、失認和意志不集中。其他：早期可出現(xiàn)幻覺，有學者認為半數(shù)以上的癡呆病人具有各種妄想。癡呆進一步發(fā)展，幻覺妄想消失。情感障礙：早期病人對自己認知功能的減退有一定的自知力，而出現(xiàn)焦慮、沮喪和苦惱，常出現(xiàn)消極意念。后期呈現(xiàn)情感淡漠、情感幼稚，或童樣欣快，情緒易激惹等。運動及行為障礙：早期老年性癡呆病人的運動常表現(xiàn)正常，至中期則表現(xiàn)為過度的活動不安。如無目的地在室內來回走動，或半夜起床，到處亂摸，開門、關門、搬東西等。隨之本能活動喪失，大小便失禁（小便不易控制可能出現(xiàn)早些），生活不能自理。病人肌張力增高并非少見，大多可表現(xiàn)錐體外系體征：如出現(xiàn)累及上、下肢及頸部的肌強直，運動減少，震顫，異常的屈曲姿勢。至疾病晚期，逐漸出現(xiàn)錐體系統(tǒng)癥狀與體征和錐體外系癥狀與體征，或原已有錐體外系體征加重，最后呈現(xiàn)強直性或屈曲性四肢癱瘓。智能全面衰退，對外界刺激無任何意識反應，表現(xiàn)為不動性緘默。多死于肺炎、泌尿系或褥瘡感染和衰竭。臨床分期根據(jù)病情演變，大致可將AD分為4期：前驅期：該期常無明顯癥狀表現(xiàn)，可出現(xiàn)不安、抑郁、偏執(zhí)、情緒化等。第一期（早期）：該期以記憶力減退為突出表現(xiàn)，尤其是近事記憶能力減退，不能學習和保留新信息，反復詢問同一件事，責怪他人移動自己的東西使自己找不到，但訴說記憶力減退并為此不安的病人極少見；語言能力下降，講話時找不出合適的詞匯表達自己的思維；情緒不穩(wěn)；日常生活能力也逐步減退，如易于迷路。此期病人的判斷能力基本正常，尚未累及運動系統(tǒng)，保持基本的生活自理能力，一般不需特別照顧。第二期（中期）：大腦皮質的功能全面受損，完全不能學習和回憶新信息，遠事記憶能力受損但未完全喪失；注意力不集中；有明顯的定向力障礙；不能進行簡單的計算，極簡單的工作也無法完成。日常生活中的梳洗、進食、穿衣和大小便等活動也不能完成；出現(xiàn)失語、失用、失認和失寫；常無目的地外出，出現(xiàn)幻覺或妄想；有人格改變和行為紊亂，如精神恍惚、不能合作或出現(xiàn)攻擊行為。此時，病人不能獨立生活，需要特別照顧。第三期（晚期）：此期為病情的終末期，病人生活完全不能自理，大小便失去控制，臥床不起，智能完全崩潰。此期病人可能因為不會吞咽，造成營養(yǎng)不良和體重下降。最終，病人常因感染及多器官功能衰竭而死亡。AD的病程呈進行性發(fā)展，多數(shù)在發(fā)現(xiàn)癥狀后5～8年內死亡，幾乎無自愈的病例。血管性癡呆的臨床特點血管性癡呆（VascularDementia，VD）是指由腦血管病引起的有癡呆表現(xiàn)的臨床綜合征。過去多稱為腦動脈硬化性癡呆（arterioscleroticdementia）、或多發(fā)梗塞性癡呆（multi-infarctdementia，MID）。發(fā)病年齡為50~70歲，男性略多于女性。VD是老年期癡呆的第二位原因。根據(jù)神經(jīng)影像學和腦尸體解剖研究結果，VD的病理形態(tài)學改變可分為以下幾種類型：①多發(fā)性梗死型癡呆；②局部（關鍵部位）梗死型癡呆；③小血管梗死型癡呆；④其他類型血管性癡呆。有10%～15%的血管性癡呆者合并有阿爾茨海默病的病理改變。VD的危險因素包括高血壓、冠心病、中風和糖尿病。由于中風是VD的主要因素，因此認為中風的危險因素也會增加血管性癡呆的危險。VD的發(fā)病常常比較突然。有一過性腦缺血或中風，之后臨床過程可以保持穩(wěn)定、緩和或進展，常常表現(xiàn)為波動性或階梯樣加重。有的病人僅有過一次中風就可以在幾個月內進展為癡呆。血管性癡呆的認知功能的下降也可以是隱襲的，沒有明顯的中風的臨床證據(jù)。血管性癡呆的臨床過程可以和阿爾茨海默病很相似。病人的智能障礙可呈“斑片狀”，即只累及部分認知功能，如命名、計算等。情感癥狀也較常見，少數(shù)緩慢起病的病人，可先出現(xiàn)情緒改變，然后才表現(xiàn)為記憶和智能減退。大多數(shù)病人能意識到自己的智能減退，對疾病有自知力，因此產(chǎn)生焦慮和抑郁情緒。嚴重癡呆病人則可出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、情感失控、情感爆發(fā)。部分病人可在疾病的晚期出現(xiàn)人格改變。VD的存活期略高于AD，一般于起病5~6年內，因缺血性心臟病、嚴重心血管意外、腎功能衰竭、敗血癥而死亡。老年人癡呆、抑郁與譫妄臨床表現(xiàn)的區(qū)別。特點癡呆抑郁譫妄/急性紊亂發(fā)作慢性，常在不知不覺中發(fā)生，取決于病因常突然發(fā)生，與生活改變一致急性或亞急性，取決于病因，常發(fā)生于黃昏時過程長，無每日變化，癥狀逐步進展，一段時間內相對穩(wěn)定癥狀每日波動，呈典型的晨重夜輕；隨情境波動，但無急性紊亂短暫，癥狀每日波動，夜間病情惡化、不入睡進展緩慢但連貫有變化性，由快至慢但不連貫迅速持續(xù)時間數(shù)月至數(shù)年最少2周，但可能是數(shù)月至數(shù)年幾小時至1個月意識清楚清楚下降警覺性基本正常正常有波動，呈昏睡或高度警覺注意力基本正常輕微損傷，注意力易分散損傷，有波動定向力可能有損傷選擇性迷失方向隨病情波動，基本有損傷記憶力近期和遠期記憶損傷選擇性損傷，形成記憶“小島”近期和即刻記憶損傷思維提取困難，思維枯竭，無法決策，找詞困難完整但感覺無望、無助或自我貶低紊亂，歪曲，片斷，忽慢忽快不協(xié)調感知一般無錯誤感知完整，只有嚴重病例會出現(xiàn)妄想和幻覺歪曲，出現(xiàn)幻覺、妄想，無法區(qū)分現(xiàn)實和錯誤感知表老年人癡呆與抑郁、譫妄臨床表現(xiàn)的區(qū)別癡呆的診斷和評估美國精神醫(yī)學會出版的《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中癡呆的診斷標準為：①發(fā)生多方面認知缺陷，表現(xiàn)為記憶損害和至少下列表現(xiàn)之一：失語（語言障礙）、失用（雖然運動功能沒有問題，但不能執(zhí)行動作）、失認（雖然感覺功能沒有問題，但不能認識或識別物體）、執(zhí)行管理功能的障礙（即：計劃、組織、安排次序、抽象能力）；②上述認知缺損導致明顯的社會和職業(yè)功能損害；③認知缺損不是發(fā)生于譫妄期，而且不能用抑郁來解釋。此外，還可用簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）（附錄11）、長谷川簡易智能量表（HDS）測定病人智力障礙的程度，應用Hachinski缺血量表鑒別癡呆的類型，用日常生活能力量表(ADL)全面評估病人的生活自理能力等。在VD的診斷中，第一步是癡呆的診斷，第二步是確定它的血管性病因。癡呆的治療和預防治療AD的藥物主要有：增加腦內膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)功能，主要為膽堿酯酶抑制劑和M-膽堿受體激動劑。目前美國FDA批準上市的治療AD的藥物如他克林（Tacrine）、Donepezi、安理申等均為膽堿酯酶抑制劑。作用于神經(jīng)傳遞系統(tǒng)的細胞保護劑，以延緩腦神經(jīng)元變性過程，從理論上講，阻斷β-淀粉樣蛋白（ABP）形成，抑制ABP的神經(jīng)毒性和保護或修復神經(jīng)元，可達到防治AD的目的。其它：①改善腦代謝藥：如銀杏葉提取物可改善神經(jīng)元代謝，對神經(jīng)遞質有陽性影響，腦復康等；②鈣離子拮抗劑：如尼莫地平等；③性激素的應用，支持者認為老年婦女停經(jīng)后，用雌激素替補療法，對老年婦女癡呆有一定的預防作用；④鋁螯合劑，非甾體類（NSAIDS）抗炎藥等。VD的防治措施包括控制高血壓、降低高血脂、控制糖尿病、抗血小板聚集藥物、抗凝藥物、血管擴張劑、康復治療、銀杏葉制劑、膽堿酯酶抑制劑、促智藥物、戒煙、控制體重和增加鍛煉等?？咕裾系K藥，對癡呆病人的精神運動性興奮、幻覺、妄想、思維及行為障礙等有一定的效果。伴失眠、焦慮、抑郁的癡呆病人，可選用抗焦慮藥。老年期抑郁老年期（或老年）抑郁泛指發(fā)生于老年期（≥60歲）這一特定人群的抑郁癥。廣義的老年抑郁包括原發(fā)性（含年輕或成年期發(fā)病，老年期復發(fā)）和老年期出現(xiàn)的各種繼發(fā)性抑郁。狹義的老年抑郁指60歲以后首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁。抑郁癥是老年人最常見的一種精神障礙，以持久的情緒低落、焦慮、遲滯和繁多的軀體不適癥為主要臨床表現(xiàn)。占65歲以上老年人口的7~10%，而有軀體疾病的老年人，患抑郁障礙的比例可高達50%。大多數(shù)病人在病前都可找到促發(fā)本病的應激事件，如：①因退休而失去地位，社會交往減少，經(jīng)濟困難等；②軀體疾病，傷殘；③喪偶或近親死亡事件以及離婚等。臨床表現(xiàn)抑郁發(fā)作以心境低落為主，主要表現(xiàn)有興趣喪失，缺乏愉快感，精力減退及疲乏感，自我評價低，聯(lián)想困難，精神運動性遲滯，消極念頭，睡眠障礙，食欲降低，體重減輕，性欲減退，內疚自責，對前途喪失信心，軀體癥狀等。老年人的抑郁發(fā)作與普通抑郁發(fā)作又有一些不同，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：軀體癥狀較突出：老年人的抑郁癥狀常表現(xiàn)為各種模糊、易變的軀體癥狀，如腹脹、便秘或上腹不適感、食欲減退、睡眠障礙、惡心嘔吐、頭暈胸悶、胸部緊束感、身體麻木刺痛感等。病人對這些癥狀會作出疑病性解釋，認為自己患了什么嚴重的疾病。體格檢查及實驗室檢查往往無任何異常，或即使有異常但不能解釋病人的癥狀。但這又會加重病人的疑慮，認為自己可能患了什么不治之癥，加重其抑郁情緒。據(jù)估計，約1/3老年人以軀體不適和疑病為抑郁的首發(fā)癥狀。焦慮情緒較常見：病人因年老難以準確表達自己的癥狀，或因疑病行為招人誤解，或因難以忍受疾病的折磨等，常會出現(xiàn)突出的焦慮煩躁情緒，表現(xiàn)為易激惹和敵意。情況嚴重時可出現(xiàn)激越狀態(tài)，病人可終日坐臥不寧、惶恐不安、搓手頓足。常伴有妄想：常見的妄想形式有疑病妄想、罪惡妄想，也可出現(xiàn)關系妄想和被害妄想。這種妄想往往和病人的抑郁嚴重程度聯(lián)系在一起。自殺危險大：老年抑郁癥自殺危險率比其他年齡組大很多。老年病人一旦決心自殺，常比青壯年病人更為堅決，行動更隱蔽，且自殺成功率較高。很多自殺在黎明前發(fā)生。應予以特別注意和防范?？赡艹霈F(xiàn)抑郁性“假性癡呆”：病人因思維遲緩、記憶力減退、注意力下降，思考問題困難，主動性言語減少、及精神運動性遲滯，可出現(xiàn)較明顯的認知功能損害癥狀，類似癡呆表現(xiàn)，即抑郁性假性癡呆。病人的這種“癡呆”表現(xiàn)隨著抑郁癥狀的減輕而好轉。病程較長，常轉為慢性。老年人抑郁常表現(xiàn)為某一特殊類型，如反應性抑郁癥、疑病性抑郁癥和隱匿性抑郁癥。反應性抑郁癥往往與家庭中發(fā)生的巨大事件有關，如喪偶、遷居等。這種抑郁癥可以伴有強迫和恐懼的傾向，其談話內容與其現(xiàn)實生活的遭遇密切相關。疑病性抑郁癥常從一種不太嚴重的身體疾病開始，繼而出現(xiàn)焦慮、不安、抑郁等情緒，由此反復去醫(yī)院就診，要求醫(yī)生給以保證，如要求得不到滿足則抑郁癥狀更加嚴重。隱匿性抑郁癥常以各種身體不適為主要癥狀，情緒低落不太明顯，因此極易造成誤診。診斷及評估美國精神醫(yī)學會出版的《精神障礙統(tǒng)計診斷手冊》第4版（DSM-Ⅳ）中重性抑郁的診斷標準為：在同一個2周時期內，出現(xiàn)與以往功能不同的明顯改變，表現(xiàn)為下列5項以上，其中至少1項是1心境抑郁，或2喪失興趣或樂趣。一天中大部分時間都心境抑郁，幾乎每天如此。對于所有（或幾乎所有）活動的興趣都顯著減低。顯著的體重減輕或體重增加。幾乎每天失眠或嗜睡。幾乎每天精神運動性激越或遲緩。幾乎每天疲倦乏力或缺乏精力。感到生活沒有價值，或過分的不合適的自責自罪。感到思考或集中思想的能力減退，或者猶豫不決。反復想到死亡，或有自殺意念或行動。護士可使用DSM-Ⅳ中的診斷標準來評估抑郁。但需注意的是老年人的抑郁癥狀表現(xiàn)較為獨特，僅用DSM-Ⅳ中的診斷標準可能造成老年人抑郁的漏診。護士還應該使用其他的標準化評估工具來識別抑郁和評估其嚴重程度，如康奈爾抑郁量表（CornellScaleforDepression，CSD）、老年抑郁量表（GeriatricDepressionScale，GDS）（附錄12）。治療及預防強調及早治療，包括心理治療和藥物治療。輕癥病人一般不需要常規(guī)抗抑郁藥物，而需要心理咨詢和心理治療，包括調整生活內容，如足夠的睡眠、運動鍛煉、解決家庭矛盾等。但如果病人出現(xiàn)下列表現(xiàn)，應該使用抗抑郁藥物進行治療：①快感缺乏、興趣缺乏或脫離社會；②記憶力明顯減退或注意力不集中；③判斷力喪失；④疑病癥；⑤悲觀消極，喪失自尊，甚至產(chǎn)生尋死念頭并伴有自殺動機。新一代抗抑郁藥較為安全：氯西汀、帕羅西汀、舍曲林等效果肯定，副作用相對較少。用藥必須在醫(yī)生指導下，應嚴格掌握劑量，不可急于求成，不可隨意加大劑量或頻繁更換藥物。一般來說，抗抑郁藥物對抑郁癥狀的改善需要2~3周才見效。老年期譫妄譫妄是一種短暫的精神功能失調，以急性和突然的認知損害、定向力喪失、注意力下降、意識水平的下降或感知障礙為特征。因急性軀體疾病而住院的老年人中，約14%~80%曾有過譫妄的經(jīng)歷。老年人的譫妄會帶來許多后果，如功能下降、護理強度增加、身體約束使用頻繁、住院時間延長、醫(yī)院死亡率增加等，嚴重譫妄比輕度譫妄的后果更嚴重，會導致日常生活能力下降、行走障礙、利用更多的護理資源或死亡等。臨床表現(xiàn)譫妄的主要臨床特點包括：急性起病：少數(shù)病人可見某些前驅癥狀，如倦怠、焦慮、恐懼、對聲光過敏、失眠、惡夢等。意識障礙：有明顯的晝夜節(jié)律變化，表現(xiàn)為晝輕夜重，病人白天交談時可對答如流，晚上卻出現(xiàn)意識混濁。定向障礙：包括時間和地點定向障礙，嚴重者可出現(xiàn)人物定向障礙。記憶障礙以即刻記憶和近記憶障礙最明顯，病人尤對新近事件難以識記。睡眠-覺醒周期變化：睡眠-覺醒周期不規(guī)律，可表現(xiàn)為白天嗜睡而晚上活躍。好轉后病人對譫妄時的表現(xiàn)或發(fā)生的事大都遺忘。感知障礙：尤其常見，包括感覺過敏、錯覺和幻覺且內容帶恐懼性。病人對聲光特別敏感。錯覺和幻覺則以視錯覺和視幻覺較常見，病人可因此產(chǎn)生繼發(fā)性的片斷妄想、沖動行為。情緒波動也常見，包括焦慮、抑郁和憤怒等。精神運動性行為改變：譫妄病人的行為表現(xiàn)可能有：①企圖逃離所處環(huán)境（經(jīng)常導致跌倒）；②移走醫(yī)療設備（如靜脈輸液管、導尿管）；③發(fā)聲障礙（如尖叫、大喊、抱怨、謾罵、嘀咕、呻吟）；④活動過度（坐立不安、刻板運動），