杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生-解讀

杜絕和減少口服給藥不良事件的發(fā)生目錄01安全不良事件定義02回顧給藥不良事件03整改措施方案04效果評價01安全不良事件定義護理不良事件指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員的安全因素和事件。分可預防、不可預防

護理不良事件0102回顧給藥不良事件Ⅱ級事件Ⅲ級事件Ⅰ級事件不良后果事件警告事件未造成后果事件隱患事件

護理不良事件分級01Ⅳ級事件事件一Ⅳ級不良事件

回顧給藥不良事件0114325醫(yī)生下達醫(yī)囑實習護士擅自配藥重新配藥并報告護士長當班護士正忙值班醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)

回顧給藥不良事件01Ⅲ級不良事件14325膀胱沖洗單獨讓實習同學操作被家屬發(fā)現(xiàn)并報告護士長詢問是否會做誤將靜脈用藥接入導尿管事件二

回顧給藥不良事件01事件三IV級不良事件14325醫(yī)囑：口服氯化鉀溶液未及時將藥物發(fā)放給患者將藥物發(fā)放給患者并報告護士長護士取藥接班時發(fā)現(xiàn)

回顧給藥不良事件01事件四Ⅲ級不良事件14325異煙肼0.4g/天發(fā)放成0.2g/天立即更改吃法報告護士長責任組長核對患者藥物重新向患者宣教

回顧給藥不良事件01事件五IV級不良事件1432別嘌醇50mg/d發(fā)放為500mg/d組長立即更改劑量患者并未服用報告護士長

回顧給藥不良事件01事件六1432夜間奧曲肽3ml/h泵入次日發(fā)現(xiàn)泵入速度與剩余藥量不符未認真觀察液體運行情況報告護士長IV級不良事件

回顧2給藥不良事件01事件七1432患者將塞肛用的雙氯芬酸鈉栓口服再次強調該藥的用藥方法發(fā)現(xiàn)后立即阻止了患者報告護士長IV級不良事件

回顧給藥不良事件0103整改措施方案針對發(fā)生最多的口服給藥事件，護士長組織全體護士討論，杜絕和避免口服給藥不良事件的發(fā)生。開會找問題01為何出現(xiàn)口服給藥錯誤護士長督察不力處理醫(yī)囑不仔細交接班重點不突出帶教不嚴護士對相關知識掌握欠缺護士長未考核培訓效果管理環(huán)境檢查不到位床號不規(guī)范科間、班次間交接不嚴責任心不強法人護士配備不足身體倦怠班次薄弱依賴實習生操作腕帶核查走形式缺乏法律意識對安全用藥重要性認識不足光線較暗魚骨圖找原因01P（計劃）科室組織相關制度培訓，實施規(guī)范的組織管理。加強環(huán)節(jié)管理。加強實習生管理。落實身份識別制度，做好腕帶核查。營造主動報告氛圍。有效收集不良事件信息，避免本科室發(fā)生類似事件?？剖医M織質量討論嚴格落實三級指控。

PDCAS措施方案01D（實施）護士長組織查對制度、給藥流程、用藥錯誤應急預案的培訓及質量討論分析。與醫(yī)務部、藥學部負責人溝通，從源頭上杜絕醫(yī)生開錯醫(yī)囑、藥放發(fā)錯藥現(xiàn)象。嚴禁實習生單獨操作，須在帶教老師的指導下操作，違者追責。教育護士養(yǎng)成治療對病人雙向核對的習慣。

PDCAS措施方案01D（實施）發(fā)生不良事件后，主動上報（輕責），不主動上報（重則）。護士長不定期剖析他科（院）給藥不良事件案例。每月組織質量討論，剖析自身問題。責任護士每日核對分管病人口服藥，責任組長每周核對所有病人口服藥，護士長不定期抽查部分患者口服藥服藥情況。

PDCAS措施方案01C（檢查）抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況。督察實習帶教落實情況。抽查身份識別制度落實情況。抽查護士對相關藥理知識掌握情況。加強與藥學部、醫(yī)務部溝通、協(xié)作，確保用藥安全。

PDCAS措施方案01A(處理)護士對相應知識掌握較好。身份識別落實到位。實習生管理規(guī)范，未發(fā)現(xiàn)單獨操作現(xiàn)象。暫未出現(xiàn)口服藥不良事件的發(fā)生。

PDCAS措施方案01