良、惡性腫瘤的介入治療

解讀課件

良、惡性腫瘤的介入治療一、肺癌的介入治療二、腎癌的介入治療三、胰腺癌的介入治療四、盆腔惡性腫瘤的介入治療支氣管肺癌（以下簡(jiǎn)稱肺癌）是我國(guó)最常見的惡性腫瘤之一，病理診斷是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。肺癌的早中期治療方案（手術(shù)、放療、化療）已經(jīng)趨于完善，尤其近年來分子靶向治療逐漸成熟，并獲得了較好的臨床療效。但約有50%以上病人在初診時(shí)已發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，目前對(duì)晚期肺癌病人的治療尚缺乏有效手段。而介入技術(shù)在病理活檢和晚期肺癌并發(fā)癥治療中起著重要作用。一、肺癌的介入治療適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評(píng)價(jià)一、肺癌的介入治療適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證

肺癌出現(xiàn)咯血、上腔靜脈阻塞綜合征、氣道狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)；不能手術(shù)切除的晚期肺癌病人；病灶能行手術(shù)切除，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大或拒絕手術(shù)者；手術(shù)切除后胸內(nèi)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者。

一、肺癌的介入治療

病情屬終末期，惡病質(zhì)，預(yù)計(jì)生存期≤3個(gè)月者；心、肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭者；合并嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重出血傾向和對(duì)比劑應(yīng)用禁忌者。

一、肺癌的介入治療（一）適應(yīng)證與禁忌證禁忌證肺癌的介入治療（二）介入技術(shù)與操作方法一、肺癌的介入治療

支氣管動(dòng)脈化療灌注術(shù)：首先通過支氣管動(dòng)脈造影了解肺癌動(dòng)脈供血情況及是否存在脊髓動(dòng)脈和支氣管動(dòng)脈-肋間動(dòng)脈干交通；確定供血支氣管動(dòng)脈后，固定導(dǎo)管頭端于靶血管內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管灌注化療藥物。根據(jù)病人具體情況，每3～4周可重復(fù)。

肺癌的消融治療：主要適用于直徑≤3cm的腫瘤，或作為肺癌綜合治療的一部分而與其他治療聯(lián)合。

放射性粒子置入術(shù)：常用125I放射粒子置入，可用于腫瘤和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的治療。肺癌并發(fā)癥的介入治療（二）介入技術(shù)與操作方法一、肺癌的介入治療

肺癌伴咯血：肺癌可引起大咯血，危及病人生命。支氣管動(dòng)脈栓塞已經(jīng)成為治療肺癌伴大咯血有效的介入方法。

肺癌伴上腔靜脈阻塞綜合征：肺癌或縱隔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)可壓迫、包繞上腔靜脈，使其管腔狹窄、血液回流障礙，可置放金屬內(nèi)支架，使上腔靜脈血流復(fù)通。

腫瘤所致氣管狹窄、氣管-食管瘺：肺癌本身或轉(zhuǎn)移的縱隔淋巴結(jié)所致的主氣管或左右主支氣管狹窄可造成呼吸困難，可置放氣管支架解決氣管受壓、狹窄。當(dāng)肺癌侵犯鄰近氣管、食管，可造成氣管-食管瘺，可置放覆膜內(nèi)支架封堵瘺口。脊髓損傷化療藥物引起的不良反應(yīng)化療栓塞綜合征（三）并發(fā)癥及其防治一、肺癌的介入治療多種藥物聯(lián)合的支氣管動(dòng)脈灌注化療療效明顯優(yōu)于單藥灌注，反復(fù)多次給藥也優(yōu)于單次給藥。支氣管動(dòng)脈栓塞治療肺癌伴咯血療效明顯。支架置入可立即解除氣管狹窄及堵塞瘺口，明顯改善患者的生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存期。（四）療效評(píng)價(jià)一、肺癌的介入治療腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。腎癌的治療方法主要包括外科治療（首選）、藥物治療（靶向藥物治療、化療）、放射治療和介入治療。其中介入治療主要包括經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞術(shù)和經(jīng)皮消融術(shù)。二、腎癌的介入治療適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評(píng)價(jià)二、腎癌的介入治療適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證對(duì)于小腎癌患者，不適于開放性外科手術(shù)者、需盡可能保留腎單位功能者、有嚴(yán)重合并癥、腎功能不全者、遺傳性腎癌、雙腎腎癌、有全身麻醉禁忌者、腫瘤最大徑＜4cm且位于腎周邊的病人可考慮消融治療。對(duì)于不能耐受手術(shù)治療但有嚴(yán)重血尿、腰痛的病人可采用腎動(dòng)脈栓塞緩解癥狀。二、腎癌的介入治療禁忌證同肺癌。（二）介入技術(shù)與操作方法腎癌消融治療：在超聲、CT或MRI引導(dǎo)下，經(jīng)安全路徑穿刺進(jìn)入腫瘤病灶，參照各消融治療儀的說明，進(jìn)行消融治療；消融完成后，在拔針時(shí)進(jìn)行針道消融，防止術(shù)后出血和腫瘤沿針道種植；治療結(jié)束前再次行超聲、CT或MRI全面掃描腎臟，確定消融范圍已經(jīng)完全覆蓋腫瘤，并保留安全消融邊界，排除發(fā)生腫瘤破裂、出血等并發(fā)癥的可能性。腎動(dòng)脈栓塞：先行腹主動(dòng)脈-腎動(dòng)脈造影，再行選擇性腎動(dòng)脈造影。了解腫瘤的范圍及血供后，將導(dǎo)管插入相應(yīng)腫瘤供血分支內(nèi)，進(jìn)行栓塞。二、腎癌的介入治療可參照肺癌相應(yīng)并發(fā)癥的處理原則。

（三）并發(fā)癥及其防治二、腎癌的介入治療腎癌的介入治療在腎癌并發(fā)癥的治療中意義較大。（四）療效評(píng)價(jià)胰腺癌多在發(fā)現(xiàn)時(shí)已屬晚期而喪失手術(shù)切除機(jī)會(huì)。對(duì)于不能手術(shù)切除的胰腺癌可采用姑息治療，研究證明經(jīng)動(dòng)脈灌注化療由于腫瘤局部藥物濃度較靜脈用藥高，可以達(dá)到更好的治療效果，在改善疾病相關(guān)癥狀、延長(zhǎng)生存期、減少肝轉(zhuǎn)移及發(fā)生肝轉(zhuǎn)移后的治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)；胰頭癌晚期可壓迫或侵犯膽總管和十二指腸，引起梗阻性黃疸，此時(shí)可行膽道或十二指腸支架置入治療。三、胰腺癌的介入治療適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評(píng)價(jià)三、胰腺癌的介入治療適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證不能手術(shù)切除的局部晚期胰腺癌；外科手術(shù)切除后復(fù)發(fā)者；因內(nèi)科原因失去手術(shù)機(jī)會(huì)的胰腺癌；

胰頭癌伴梗阻性黃疸或十二指腸狹窄；胰腺癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。三、胰腺癌的介入治療血管造影及對(duì)比劑應(yīng)用禁忌者；大量腹水、全身多處轉(zhuǎn)移；全身情況衰竭者，明顯惡液質(zhì)，ECOG評(píng)分＞2分，伴多臟器功能衰竭；有出血或凝血功能障礙性疾病不能糾正，有明顯出血傾向者；肝、腎功能差，超過正常參考值3倍的病人；白細(xì)胞＜3.5×109/L，血小板＜50×109/L。(1)～(3)為絕對(duì)禁忌證，(4)～(6)為相對(duì)禁忌證。三、胰腺癌的介入治療（一）適應(yīng)證與禁忌證禁忌證（二）介入技術(shù)與操作方法血管造影胰腺供血?jiǎng)用}灌注化療胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移灌注治療胰頭癌伴梗阻性黃疸介入治療胰頭癌伴十二指腸腔狹窄、梗阻介入治療藥盒導(dǎo)管置入術(shù)（PCS）三、胰腺癌的介入治療（二）介入技術(shù)與操作方法

血管造影：通常行選擇性腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影。位于胰頭部的癌腫，可再行選擇性胃十二指腸動(dòng)脈造影；位于胰體尾部的癌腫，可行選擇性脾動(dòng)脈造影。為了更好地顯示腫瘤血管和腫瘤染色，常需行藥物性血管造影（用擴(kuò)血管藥物）。

胰腺供血?jiǎng)用}灌注化療：將導(dǎo)管分別選擇性置于腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈造影，若可見腫瘤供血血管，則超選擇至供血?jiǎng)用}灌注化療。若未見腫瘤供血?jiǎng)用}，則根據(jù)腫瘤部位、侵犯范圍及供血情況確定靶血管。三、胰腺癌的介入治療（二）介入技術(shù)與操作方法胰腺癌伴肝轉(zhuǎn)移灌注治療：導(dǎo)管置放在腹腔動(dòng)脈和肝總動(dòng)脈灌注化療。然后，用攜有化療藥物的碘油乳劑行肝動(dòng)脈栓塞。胰頭癌伴梗阻性黃疸介入治療：先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù)（PTCD），引流膽汁，消退黃疸；也可置入金屬內(nèi)支架，以保持膽道的長(zhǎng)期通暢。待患者一般情況改善，血膽紅素降至正?；蛎黠@下降后，給予胰腺癌供血?jiǎng)用}灌注化療。三、胰腺癌的介入治療（二）介入技術(shù)與操作方法胰頭癌伴十二指腸腔狹窄、梗阻介入治療：可經(jīng)口置放金屬內(nèi)支架于腸腔狹窄阻塞部位，解除狹窄，維持腸腔的通暢性，保證食物的攝取。其后，再給予胰腺癌供血?jiǎng)用}灌注化療。藥盒導(dǎo)管置入術(shù)（PCS）：經(jīng)皮穿刺左鎖骨下動(dòng)脈，插入細(xì)導(dǎo)管至腹腔動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，導(dǎo)管尾端外接于藥盒，并埋植在皮下，每天經(jīng)藥盒連續(xù)灌注化療藥物，其效果優(yōu)于一次大劑量動(dòng)脈灌注化療。持續(xù)動(dòng)脈灌注時(shí)間3～8周，平均3.8周。三、胰腺癌的介入治療可參照肺癌相應(yīng)并發(fā)癥的處理原則。

（三）并發(fā)癥及其防治胰腺癌的總體預(yù)后較差，由于早期診斷困難，手術(shù)根治率僅21.2％～31％，而手術(shù)死亡率高達(dá)11%～44％，5年生存率也只有4％左右。全身化療的生存率平均為6個(gè)月，化療加放療的平均壽命為一年左右；而單獨(dú)動(dòng)脈灌注化療的一年生存率約50％，若加放療可望進(jìn)一步提高療效。對(duì)于不能手術(shù)切除的胰腺癌，目前提倡介入綜合性治療。（四）療效評(píng)價(jià)三、胰腺癌的介入治療盆腔惡性腫瘤主要包括婦科惡性腫瘤、膀胱癌、前列腺癌、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌等，由于盆腔內(nèi)組織器官?gòu)?fù)雜，晚期病人因病變侵犯周圍器官或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)腫瘤供血?jiǎng)用}進(jìn)行灌注化療和（或）栓塞已成為不能手術(shù)切除盆腔惡性腫瘤治療的主要方法之一。四、盆腔惡性腫瘤的介入治療適應(yīng)證與禁忌證介入技術(shù)與操作方法并發(fā)癥及其防治療效評(píng)價(jià)四、盆腔惡性腫瘤的介入治療適應(yīng)證（一）適應(yīng)證與禁忌證外科手術(shù)前或放療前的輔助治療；不能手術(shù)切除的中晚期腫瘤；復(fù)發(fā)性惡性腫瘤；不能控制的腫瘤性出血；外科手術(shù)后的輔助治療。禁忌證同肺癌。四、盆腔惡性腫瘤的介入治療（二）介入技術(shù)與操作方法

血管造影檢查：根據(jù)腫瘤部位和性質(zhì)，先行選擇性腹主動(dòng)脈下段、髂內(nèi)動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、膀胱動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈等造影，了解腫瘤供血?jiǎng)用}情況。然后選擇不同的介入治療方法。盆腔惡性腫瘤DSA檢查主要見腫瘤血管和腫瘤染色。

一次性動(dòng)脈灌注化療術(shù)：導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血?jiǎng)用}內(nèi)，灌注化療藥物。四、盆腔惡性腫瘤的介入治療

藥盒導(dǎo)管置入術(shù)（PCS）：利用對(duì)側(cè)股動(dòng)脈入路的方法，將藥盒導(dǎo)管留置于腫瘤側(cè)的髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)。藥盒和