熊旭東教授卒中相關(guān)性肺炎中西醫(yī)治療

卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性分析卒中相關(guān)性肺炎的處理多重耐藥的處理卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)藥介入卒中相關(guān)性肺炎概念2003年Hilker等提出卒中相關(guān)性肺炎（strokeassociatedpneumonia，SAP）概念其發(fā)病率波動(dòng)于2.4%~53.6%之間并提出72h內(nèi)發(fā)生SAP的成為早發(fā)性SAP卒中相關(guān)性肺炎診斷臨床確診急性腦卒中出現(xiàn)下列至少2項(xiàng)臨床癥狀或?qū)嶒?yàn)室資料:發(fā)熱（體溫>38℃）;呼吸道膿性分泌物;新出現(xiàn)低氧血癥（PaO2<70mmHg,或者比患者基礎(chǔ)氧分壓<10mmHg）；細(xì)菌涂片或痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌;白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10.0×109/L;影像學(xué)發(fā)現(xiàn)肺部有新的滲出病變（胸片或胸部CT）。UpadyaA,ThorevskaN,SenaKN,etal.PredictorsandconsequencesofpneumoniaincriticallyIllpatientswithstroke.JCritCare,2004,19:16222SAP的危險(xiǎn)因素年齡

（>65歲，↑1歲↑6.9%）意識(shí)障礙多部位卒中病灶吞咽障礙（40%～70%）糖尿病史氣管插管或機(jī)械通氣（42%~76%）吸煙史肺部基礎(chǔ)疾病使用鼻飼管高齡、構(gòu)音障礙、卒中的嚴(yán)重程度、認(rèn)知障礙和吞咽困難的患者發(fā)生SAP的危險(xiǎn)增加，同時(shí)有兩個(gè)或兩個(gè)以上這些危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)發(fā)生肺炎的敏感度為90.9%，特異度為75.6%。SAP發(fā)病機(jī)制卒中后機(jī)體的免疫功能障礙卒中后吞咽障礙神經(jīng)源性肺水腫交感-腎上腺系統(tǒng)過(guò)度興奮肺淤血水腫，氧彌散功能障礙氣道清理能力降低SAP的危險(xiǎn)因素比較腦炎中后發(fā)生肺炎及相關(guān)因素分析（2009）兩組SAP的危險(xiǎn)因素分析早發(fā)性卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析（2009）SAP相對(duì)危險(xiǎn)度神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn)（2008）不同腦梗死體積的SAP發(fā)生率的比較微小病灶組（<1.5cm,54例）13.0%中等病灶組（1.5~3cm,127例）11.0%大病灶組（3~5cm,61例）31.1%超大病灶組（>5cm,39例）61.5%

超大病灶組SAP發(fā)生率顯著高于其他3組（均P<0.01）急性腦梗死的體征及部位與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系（2011）不同梗死部位SAP發(fā)生率的比較

左半球16.5%右半球24.6%雙側(cè)病灶72.7%

（P<0.05）

皮質(zhì)16.3%皮質(zhì)下11.1%皮質(zhì)+皮質(zhì)下53.2%

（P<0.05）

前循環(huán)15.5%后循環(huán)19.7%前+后循環(huán)45.8%

（P<0.05）

急性腦梗死的體征及部位與腦卒中相關(guān)性肺炎的關(guān)系（2011）干預(yù)組與對(duì)照組肺部感染發(fā)病率及病死率

集束化干預(yù)措施:對(duì)醫(yī)務(wù)人員尤其是護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)預(yù)防控制醫(yī)院感染的系統(tǒng)培訓(xùn)與宣教；抬高床頭30~45度，防止口咽部分泌物吸入、胃食管反流和嗆咳、誤吸；每天用0.2%氯己定沖洗口腔，降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植；制定嚴(yán)格的手衛(wèi)生規(guī)范并定期考核督查；強(qiáng)化基礎(chǔ)消毒隔離措施，尤其是氧氣濕化瓶的消毒措施。集束化干預(yù)措施對(duì)腦卒中并發(fā)肺部感染的影響（2011）SAP組與非SAP組臨床資料的比較神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析（2011）卒中相關(guān)性肺炎危險(xiǎn)因素logistic分析早發(fā)型卒中相關(guān)性肺炎的臨床特點(diǎn)及影響因素分析（2011）急性腦卒中患者568例，其中男296例，女272例；年齡32~95歲，平均（66±12）歲；早發(fā)型卒中相關(guān)性肺炎296例（52.1%）。SAP致病菌的分布神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素分析（2011）

SAP病原菌分布構(gòu)成比(%)神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房卒中相關(guān)性肺炎的預(yù)測(cè)因素與臨床特點(diǎn)（2008）SAP病原菌分布及構(gòu)成比腦血管疾病合并肺部感染的病原學(xué)分析及抗生素治療體會(huì)（2007）內(nèi)容提要卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性分析卒中相關(guān)性肺炎的處理多重耐藥的處理卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)藥介入對(duì)吞咽障礙的干預(yù)盡早給予鼻胃管營(yíng)養(yǎng)，防止嗆咳和誤吸；可以TPN或EN+PN；每天用0.2%氯己定沖洗口腔,降低口咽部和上消化道細(xì)菌定植。對(duì)使用鼻飼管的注意點(diǎn)喂食時(shí)抬高床頭30~45度，防止食物反流和嗆咳、誤吸；喂養(yǎng)量逐漸增加，3~5天后達(dá)到營(yíng)養(yǎng)要求；注意胃腸蠕動(dòng)，必要時(shí)測(cè)定胃殘留量；可以持續(xù)給養(yǎng)來(lái)減少食物反流；一旦發(fā)生誤吸所致感染，要盡早處理，以防化學(xué)性損傷及厭氧菌感染。對(duì)氣管插管或機(jī)械通氣所致感染的防治加強(qiáng)對(duì)呼吸機(jī)管路的護(hù)理；加強(qiáng)手衛(wèi)生，正確掌握人工氣道患者的吸痰操作；主要?dú)饽抑車(chē)募?xì)菌定植；一旦發(fā)生感染，盡可能采集標(biāo)本培養(yǎng)。Enterobacteriaceae[Extendedspectrumβ-lactamases(ESBLs)]EscherichiacoliKlebsiellapneumoniaeP.AeruginosaS.MaltophiliaAcinetobacterbaumanniiMethicillinresistantStaphylococcusaureus(MRSA)OrganismsofStrokeAssociatedPneumoniaRishiDhillon.CurrentAnaesthesia＆CriticalCare.2009(20):175-182SAP治療步驟

熊旭東主編.《實(shí)用感染性疾病藥物治療》人民軍醫(yī)出版社（2009），第1版，p401-403SAP治療原則熊旭東主編.《實(shí)用感染性疾病藥物治療》人民軍醫(yī)出版社（2009），第1版，p401-403SAP的經(jīng)驗(yàn)性治療熊旭東主編.《實(shí)用感染性疾病藥物治療》人民軍醫(yī)出版社（2009），第1版，p401-403ThisofficialstatementofATSandIDSAwasapproved.October2004GuidelinesfortheManagementofSAP

到目前為止各國(guó)指南都不推薦使用抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎預(yù)防用藥指征臥床1周以上，年齡超過(guò)60歲，有人工氣道（氣道侵入性操作）意識(shí)障礙，既往有阻塞性肺病以及吸煙史者預(yù)防措施保持呼吸道通暢，促進(jìn)痰液排出重視環(huán)境管理，消除醫(yī)院感染相關(guān)因素抗菌藥物的預(yù)防性使用是不可缺少的一環(huán)SAP預(yù)防措施

SAP用藥方案預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)采用單一用藥方案抗感染聯(lián)合用藥方案多數(shù)為β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素（加酶抑劑型）聯(lián)合使用氟喹諾酮類(lèi)療效不佳時(shí)改用碳青霉烯類(lèi)聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)

藥物相互作用甘露醇應(yīng)避免選用腎毒性大的藥物，如氨基糖苷類(lèi)；在某些情況下必須使用此類(lèi)藥物時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照內(nèi)生肌酐清除率計(jì)算藥物用量，并密切觀(guān)察患者腎功能變化。尼莫地平注射液（25%的乙醇和17%的聚乙二醇）當(dāng)病人應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢曲松等后再使用尼莫地平注射液，將抑制肝臟的乙醛脫氫酶，使乙醇的代謝產(chǎn)物乙醛代謝受阻，血中乙醛濃度升高而出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)；不推薦使用頭孢哌酮，頭孢曲松作為首選抗感染藥物。內(nèi)容提要卒中相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)性分析卒中相關(guān)性肺炎的處理多重耐藥的處理卒中相關(guān)性肺炎的中醫(yī)藥介入常見(jiàn)的多重耐藥細(xì)菌衛(wèi)生部《多重耐藥醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》2011耐碳青霉烯酶類(lèi)腸桿菌(CRE)CRE主要指對(duì)亞胺培南、美羅培南及多尼培南中任何一個(gè)藥物耐藥，并且對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢他啶耐藥的腸桿菌科細(xì)菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌最常見(jiàn)。碳青霉烯酶分類(lèi)mainresistancemechanismsL.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.碳青霉烯暴露是CRKP感染獨(dú)立預(yù)測(cè)因子2005-2011CHINET

CarbapenemresistancerateofK.pneumoniae(%)鮑曼不動(dòng)桿菌感染的高危因素碳青霉烯暴露史ICU入住史機(jī)械通氣史留置各類(lèi)植入導(dǎo)管或裝置晚發(fā)性院內(nèi)感染所在病房非發(fā)酵菌流行CID2010;51:S48–S53碳青霉烯暴露是耐藥菌感染危險(xiǎn)因素碳青霉烯類(lèi)抗生素是該研究識(shí)別的導(dǎo)致耐藥菌增加危險(xiǎn)因素的唯一一種抗菌藥物多因素分析發(fā)現(xiàn)四種因素導(dǎo)致耐藥菌增加CRAB分離前抗生素使用C.G.Prates,etal.Epidemiol.Infect.2010.72.8％CRAB感染患者分離前30天內(nèi)使用了碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌感染的抗菌治療原則根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用抗菌藥物；聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于XDR或PDR菌株的感染；通常需用較大劑量；療程常需較長(zhǎng)；根據(jù)不同感染部位選擇組織濃度高的藥物，并根據(jù)PK/PD理論制定合適的給藥方案；肝腎功能異常者、老年人，抗菌藥物的劑量應(yīng)作適當(dāng)調(diào)整;混合感染比例高，常需結(jié)合臨床覆蓋其他感染菌；常需結(jié)合臨床給予支持治療和良好的護(hù)理。中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診斷與防控專(zhuān)家共識(shí)治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物

舒巴坦及含舒巴坦的β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑碳青霉烯類(lèi)：亞胺培南、美羅培南氨基糖苷類(lèi)：阿米卡星多黏菌素類(lèi)：分為多黏菌素B及多黏菌素E(colistin，黏菌素)替加環(huán)素(tigecycline)：為甘氨酰環(huán)素類(lèi)抗菌藥四環(huán)素類(lèi)：米諾環(huán)素（31.2%）利福平其他：喹諾酮類(lèi)、第三及第四代頭孢菌素、其他β內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑如哌拉西林/他唑巴坦。但耐藥率達(dá)64.1％～68.3％

中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診斷與防控專(zhuān)家共識(shí)MDRAB感染

頭孢哌酮/舒巴坦

氨基糖苷類(lèi)氨芐西林/舒巴坦+碳青霉烯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診斷與防控專(zhuān)家共識(shí)XDRAB感染兩藥聯(lián)合用藥方案舒巴坦或含舒巴坦合劑＋米諾環(huán)素(或多西環(huán)素)或多粘菌素或氨基糖苷類(lèi)或碳青霉烯類(lèi)或利福平等多粘菌素＋利福平或舒巴坦(或含舒巴坦合劑)或碳青霉烯類(lèi)替加環(huán)素＋含舒巴坦合劑或碳青霉烯類(lèi)或多粘菌素或喹諾酮類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診斷與防控專(zhuān)家共識(shí)XDRAB感染三藥聯(lián)合方案

舒巴坦或含舒巴坦合劑＋多西環(huán)素＋碳青霉烯類(lèi)亞胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診斷與防控專(zhuān)家共識(shí)替加環(huán)素抗菌譜替加環(huán)素組織濃度替加環(huán)素對(duì)耐藥菌的敏感性劉又寧等.中華結(jié)核與呼吸雜志，2012，35(10):739-748J.Silva-Sanchez.DiagnosticMicrologyandInfectiousDisease.2011,70:270-273美國(guó)感染病學(xué)會(huì)MRSA感染治療指南

(2011年1月)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)MRSA是晚發(fā)VAP的常見(jiàn)致病菌，目前臨床上常用的藥物有萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺，但尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)哪一類(lèi)藥物是治療MRSA引起VAP的最佳選擇。

多項(xiàng)研究分別對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺治療MRSA所致VAP的臨床療效進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示，兩者在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率均無(wú)顯著差異，但利奈唑胺的微生物學(xué)總治愈率顯著高于萬(wàn)古霉素，可能與利奈唑胺具有較強(qiáng)的肺組織穿透性有關(guān)。組織濃度與血漿濃度的比例1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;