進(jìn)修講課風(fēng)濕病學(xué)概論

風(fēng)濕病學(xué)概論GeneralIntroductionofRheumatology11/7/2024

風(fēng)濕病是泛指影響骨、關(guān)節(jié)、滑囊、肌肉及其周圍軟組織（肌腱、韌帶和筋膜）等的一組疾病。

11/7/2024

風(fēng)濕性疾病中，各種原因所致的關(guān)節(jié)炎占重要組成部分,但風(fēng)濕性疾病不只限于關(guān)節(jié)炎。由于缺乏特異診斷和治療，致殘率和病死率較高。結(jié)締組織病只是風(fēng)濕性疾病的一個(gè)重要組成部分，不能把風(fēng)濕性疾病僅理解為結(jié)締組織疾病。11/7/2024風(fēng)濕性疾病不只是關(guān)節(jié)病而是全身性疾??；不只是內(nèi)科學(xué)中的一個(gè)分支，而與皮科、放射科、神經(jīng)科、理療科、矯形外科、骨科及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)相互交叉滲透。風(fēng)濕科醫(yī)師必須是全科醫(yī)師，具有堅(jiān)實(shí)的免疫、生化、生理、病理、遺傳等基礎(chǔ)知識(shí)及豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。11/7/2024第一節(jié)風(fēng)濕性疾病基礎(chǔ)和與疾病分類彌漫性結(jié)締組織?。篟A，JRA，SLE，SSC，彌漫性筋膜炎，PM/DM，血管炎,pSS,重疊綜合征，MCTD，其他如風(fēng)濕性多肌痛,RP等。脊柱關(guān)節(jié)?。篈S，ReA,PA等OA原發(fā)性O(shè)A繼發(fā)性O(shè)A結(jié)晶性關(guān)節(jié)病11/7/202411/7/2024中軸關(guān)節(jié)與外周關(guān)節(jié)11/7/2024ThenomenclatureandclassificationofarthritisandrheumaticdiseasesfromACRin1993。ArthritsRheum26:1029~1032,1993一、Diffuseconnectivetissuediseases1、Rheumatoidarthritis，RA2、Juvenilerheumatoidarthritis，JRA3、Systemiclupuserythematosus，SLE4、Systemicsclerosis，SSc5、Diffusefasciitis，EF6、Polymyositis/Dermatomyositis，PM/DM7、Vasculitis8、Sjogrensyndrome，SS9、Overlappingsyndrome，OS10、others:Polymyalgiarheumatica11/7/2024風(fēng)濕性疾病的臨床特點(diǎn)

風(fēng)濕性疾病，尤其是彌漫性CTD的共同的特點(diǎn)：一、自身免疫反應(yīng)：常有自身抗體，可有免疫球蛋白升高，病變中有纖維樣壞死、血管炎和免疫復(fù)合物沉淀。二、炎癥ESR加快，CRP升高三、與遺傳的關(guān)聯(lián)：

如AS大多HLA-B27陽(yáng)性。RA與HLA-DR4、SLE與HLA-DR2、DR3有關(guān)。四、病程：大多呈慢性、遷延反復(fù)。五、臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜：

不規(guī)則發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、侵犯多系統(tǒng)、多器官，常有重疊癥狀。六、激素、免疫抑制劑治療有效11/7/2024常見(jiàn)風(fēng)濕病的組織病理學(xué)11/7/2024第二節(jié)風(fēng)濕性疾病的系統(tǒng)檢查11/7/2024病史采集一般項(xiàng)目-(年齡和性別)其意義疼痛，僵硬和腫脹，乏力，發(fā)病前的健康狀況、發(fā)病的年齡和誘因、起病方式、前驅(qū)表現(xiàn)、首發(fā)部位、演變過(guò)程、病變范圍、加劇或緩解的因素，伴隨全身表現(xiàn)（如發(fā)熱、咽痛、腹瀉、尿頻、尿痛、眼紅、紅斑、結(jié)節(jié)、肌痛、口干、眼干、指端變色和乏力等），接受過(guò)的檢查、治療及對(duì)治療的反應(yīng)；家族史。風(fēng)濕性疾病的診查11/7/2024查體全面關(guān)節(jié)檢查周圍神經(jīng)的檢查11/7/2024實(shí)驗(yàn)室檢查重視常規(guī)檢查自身抗體的檢測(cè)11/7/202411/7/202411/7/202411/7/202411/7/202411/7/202411/7/202411/7/202411/7/202411/7/2024Figure65-1TheseswanneckdeformitiesarearesultofParkinson'sdisease,notrheumatoidarthritis(RA).(FromOrdensteinL:Surlaparalysieagitanteetlascleroseenplaquesgeneralisee.Paris,ImprimeriedeEMartinet,1864.)

11/7/202411/7/2024五、實(shí)驗(yàn)室檢查：(1)

對(duì)其實(shí)驗(yàn)結(jié)果的判斷應(yīng)該結(jié)合臨床，客觀全面地加以分析。常用的實(shí)驗(yàn)室檢查：1、類風(fēng)濕因子（RF）2、抗核抗體（ANA）3、抗雙鏈DNA抗體（抗ds-DNA）4、抗ENA多肽抗體譜5、抗組蛋白（Histon）抗體6、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）7、補(bǔ)體，8、免疫球蛋白（Ig）9、抗磷脂抗體（APL抗體）10、抗鏈球菌溶血素O（ASO）11/7/202411/7/2024PsoriaticArthritisModeratenarrowingandsclerosisoftheLsacroiliacjoint.Therightisrelativelynormal.AsymmetricsacroiliitisismorecommoninReiter'sandpsoriaticarthritis,whereas,bilateralinvolvementisusuallyfoundinankylosingspondylitisandinflammatorybowelassociatedarthritis.ProgressivechangesintheDIPjointsofapatientwithpsoriaticarthritis.A)mildsofttissueswellingandearlyerosion,B)greaterlossofbonesubstanceandearlyproliferation,andC)bonelossandtaperingproximallyleadingtoa"pencil-in-cup"deformity.SwellinganddeformityoftheDIPjointsalongwithpsoriaticnailchanges

11/7/2024不能教條11/7/202411/7/2024實(shí)驗(yàn)室檢查11/7/2024炎性實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)主要針對(duì)疾病活動(dòng)性ESR:CRP:2周內(nèi)>80%,大于4周<25%OTHER:1.白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞.2.糖蛋白及粘蛋白等.11/7/2024ANAsANA是指抗細(xì)胞內(nèi)DNA,RNA,AHA,no-AHA,phospholipid……蛋白質(zhì)分子及其復(fù)合物成分的抗體.Miescher于1957年發(fā)現(xiàn)。1957年Ceppelini發(fā)現(xiàn)DNA:ssDNA,dsDNA.AHA:H1,H2A,H2B,H3,H4.ENA:Sm,Nrnp,rRNP,SSA/SSB,ScL-70,Jo-1,PM-1,PCNA,RA33,centromere…..11/7/202411/7/2024類風(fēng)濕因子（RheumatoidFactor）

抗變性IgGFC段的抗體，普通測(cè)的是IgMRF抗環(huán)胍氨酸(CCP)抗體11/7/2024抗核抗體（ANA）ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜ANA新概念：抗核酸（Nucleicacid）和核蛋白（Nucleoprotein）抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富有助于疾病的診斷，如抗Sm是SLE標(biāo)記抗體；抗ScL-70是SD的標(biāo)記抗體，抗Jo-1是PM/DM的標(biāo)記抗體觀察疾病活動(dòng)度和治療反應(yīng)研究發(fā)病機(jī)理11/7/202411/7/2024熒光顯微鏡下ANA的染色型別均質(zhì)型：與抗組蛋白和抗DNA有關(guān)斑點(diǎn)型：與抗ENA有關(guān)周邊型：與抗dsDNA有關(guān)核仁型：4-6sRNA著絲點(diǎn)型：在SD及CREST中出現(xiàn)11/7/2024抗雙鏈DNA抗體

（短膜蟲(chóng)免疫熒光法﹥1:5） 病例數(shù) 陽(yáng)性率（%）正常人 1100 系統(tǒng)性紅斑狼瘡 64 活動(dòng)期 31 93.6 緩解期 33 3.0 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎60 1.8 硬皮病 13 0 多發(fā)性肌炎 8 0 干燥綜合癥 15 0 白塞病5 0 非結(jié)締組織病2221.7 11/7/2024幾種ENA的由來(lái)及同義詞Sm：病人名：SmithRNP:u1RNP或nRNPNuclear

RibonucleoproteinSSA:ROSjogren’ssyndromeASSB:La,Ha,Sjogren’ssyndromeBJo-1:病人JohnScL-70:Scleroderma11/7/2024抗磷脂抗體及其綜合征抗磷脂抗體綜合征(Anti-phosholipidsyndrome,APS)：反復(fù)血管內(nèi)栓塞，血小板減少，習(xí)慣性流產(chǎn)或胎死宮內(nèi)。臨床上可有肺動(dòng)脈高壓，腦病，高凝狀態(tài)等多見(jiàn)于SLE（70%），SS、白塞病、自身免疫性血小板減少、真性紅細(xì)胞增多、免疫性血管炎、習(xí)慣性流產(chǎn)、惡性腫瘤、多發(fā)性硬化、傳染性疾病、腎上腺出血和Addison病均可陽(yáng)性11/7/2024抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體

（Anti-NeutrophilCytoplasmicAntibody,ANCA）cANCA:中性粒細(xì)胞胞漿內(nèi)熒光染色，其主要抗原(PR3蛋白酶)是中性粒細(xì)胞顆粒內(nèi)的和單核細(xì)胞溶酶體的絲氨酸蛋白酶，此種抗體主要與Wegener’s肉芽腫相關(guān)，少數(shù)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎也可陽(yáng)性。pANCA:指核周染色，并非周邊型核抗體。其主要抗原（MPO）是胞漿內(nèi)髓過(guò)氧化物酶，彈力蛋白酶及某些成分，此種抗體在特發(fā)性新月體腎小球腎炎和血管炎（顯微鏡下多動(dòng)脈炎）中陽(yáng)性。11/7/202411/7/2024六、放射學(xué)檢查

X線、CT、MRI檢查對(duì)風(fēng)濕性疾病的骨、關(guān)節(jié)病變、肺、腦等病變的診斷、病情的估價(jià)及隨診是必不可少的。11/7/2024七、組織病理學(xué)檢查

唇腺活檢——診斷干燥綜合征肌肉活檢——診斷肌炎/皮肌炎滑膜活檢——關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷血管活檢——血管炎的鑒別診斷腎活檢——SLE及其它風(fēng)濕性病腎損害的鑒別診斷皮膚、皮下結(jié)節(jié)活檢——血管炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等的診斷。11/7/2024

風(fēng)濕性疾病的診斷

通常以疾病分類標(biāo)準(zhǔn)用作疾病診斷，之所以稱為分類標(biāo)準(zhǔn)，是這些標(biāo)準(zhǔn)為流行病的調(diào)查而設(shè)，其診斷的敏感性及特異性皆不可能達(dá)到100%。任何標(biāo)準(zhǔn)皆有假陽(yáng)性及假陰性，因此，醫(yī)生的鑒別及判斷能力顯得尤為重要。敏感性=本標(biāo)準(zhǔn)可以發(fā)現(xiàn)多少病人(%)特異性=本標(biāo)準(zhǔn)所診斷的病人，多少是準(zhǔn)確的(%)11/7/2024風(fēng)濕病的治療:(1)

強(qiáng)調(diào)早期治療。治療的目的是控制病變發(fā)展，保持關(guān)節(jié)功能、改善生活質(zhì)量。一、一般治療患者教育飲食治療功能鍛煉11/7/2024二、藥物治療：1、非甾體類抗炎藥（對(duì)癥治療）2、慢作用藥（改善病情藥）3、免疫抑制劑4糖皮質(zhì)激素5、生物制劑11/7/2024三、特殊治療

1、血漿置換療法2、康復(fù)治療3、外科手術(shù)治療4、免疫重建5、基因治療11/7/2024非甾體抗炎藥（NSAIDs）

作用機(jī)制

抑制環(huán)氧化酶減少花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)榍傲邢偎亍⑶傲协h(huán)素、血栓素等炎性介質(zhì)而能減輕、消除關(guān)節(jié)炎癥。注意：抗風(fēng)濕劑量要足，不要同時(shí)使用2種NSAIDs11/7/2024NSAIDs藥物甲酸類乙酰水楊酸（阿司匹林）乙酸類吲哚美辛（消炎痛）、舒林酸、阿西美辛丙酸類布洛芬、萘普生苯乙酸類雙氯芬酸（雙氯滅痛）昔康類吡羅昔康（炎痛喜康）非酸類尼美舒利環(huán)氧化酶-2特異性抑制劑：塞來(lái)昔布依抗炎、鎮(zhèn)痛強(qiáng)度和藥代動(dòng)力學(xué)不同，計(jì)量用法各異，其副反應(yīng)主要有胃腸刺激與間質(zhì)性腎損害。NSAIDs至少服兩周方能判斷其療效，同時(shí)服兩種非甾體類抗炎藥療效并不協(xié)同而副反應(yīng)會(huì)增加。11/7/2024病情緩解藥（DMARDs）或慢作用抗風(fēng)濕藥（SAARDs）1、氯喹：250mg1-2次/日羥化氯喹：200mg-400mg/日2、青霉胺：125mg1-2次/日漸增加至750mg/日

3、來(lái)氟米特10-20mg/d4、SASP每日0．5g開(kāi)始，至日服⒉0~⒊0g，連用6月無(wú)效則應(yīng)換藥。

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細(xì)胞毒藥物1.MTX，抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶兼有抗炎作用。每周⒎5~25mg，療程至少半年。主要副作用肝損害和骨髓抑制。2.CTX，日服100mg或間日靜注200mg，重者可用⒈0g靜脈沖擊，3-4周一次，不良反應(yīng)有骨髓抑制、胃腸反應(yīng)，大劑量時(shí)應(yīng)多飲水以防出血性膀胱炎。3.雷公藤、硫唑嘌呤和環(huán)孢菌素A等。11/7/2024腎上腺糖