內(nèi)科學(xué)重點總結(jié)

第三篇心血管系統(tǒng)疾病

第六章原發(fā)性高血壓

【重點掌握：定義、病因、血壓水平的定義和分類、影響預(yù)后的因素

高血壓病的危險分層、常見的繼發(fā)性高血壓（名稱）、降壓目標(biāo)（具體）

非藥物治療措施、五大類降壓藥（名稱）

高血壓危象和治療（全部）】

一、定義

高血壓（hypertension）是指以體循環(huán)動脈壓（收縮壓和/或舒張壓）升高為主要特點,由

多基因遺傳、環(huán)境因素相互作用所致的全身性疾病。

二、分類

原發(fā)性高血壓（essentialhypertension）：占90%

I繼發(fā)性高血壓（secondaryhypertension）：占10%

三、病因

1.遺傳和基因因素（多基因復(fù)雜性疾?。鸽p親無高血壓：3%

y一方有高血壓：28%

雙親有rWi血壓：46%

2.環(huán)境因素：肥胖和超體重、飲酒、高鈉飲食

還有性別和年齡，地區(qū)差異，職業(yè)，吸煙，精神心理因素等。

四、發(fā)病機(jī)制

（血壓形成：平均動脈壓=心排血量義總外周阻力

影響心排血量：體液容量、心率、心肌收縮力

影響總外周阻力：阻力小動脈結(jié)構(gòu)、血管壁順應(yīng)性、血管的舒縮狀態(tài)）

高血壓=心排血量增加和/或周圍血管阻力增加）

□1.交感神經(jīng)活性亢進(jìn).......精神緊張

□2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）-----------ACEI或ARB

□3.腎臟潴留過多鈉鹽

□4.血管重構(gòu)

□5.血管內(nèi)皮功能異常（舒張血管物質(zhì)下降，收縮血管物質(zhì)上升）......血壓導(dǎo)致靶

器官損害及其并發(fā)癥發(fā)生的重要原因

□6.胰島素抵抗（ISR）：

機(jī)體組織的靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性和（或）反應(yīng)性降低的一種病理生

理反應(yīng)。結(jié)果：鈉滯留、血管對體內(nèi)升壓物質(zhì)反應(yīng)增強(qiáng)。

□

□7.免疫因子

五、病理

1.心臟：左心室肥厚、冠狀動脈粥樣硬化

2.腦：腦動脈硬化--腦卒中

3.外周血管：動脈粥樣硬化、閉塞

4.腎：腎小動脈硬化一腎衰（蛋白尿、血肌酊升高）

六、臨床表現(xiàn)

1.一般癥狀：頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、眼花、乏力、失眠、多夢、健忘、易激動

2.靶器官損害癥狀(主動脈夾層破裂、腎功能不全、高血壓危象、高血壓腦病)

3.并發(fā)癥的表現(xiàn)

七、實驗室和輔助檢查

1.血壓測量：(1)診室血壓：診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)---2140/90mmHg

(2)家庭自測血壓：診斷高血壓標(biāo)準(zhǔn)----，135/85mmHg

(3)24小時動態(tài)血壓監(jiān)測：24小時平均值-一一<130/80mmHg

白天<135/85mmHg

夜間<125/75mmHg

夜間血壓值比白天低10%-20%

2.尿液檢查、血液生化檢查、胸片、心電圖、超聲心動圖、外周血管、腎臟、腎上

腺超聲、眼底檢查

八、診斷

1.★血壓水平的定義和分類★(書P265)

分類收縮壓(mmHg)舒張壓(mmHg)

正常血壓<120<80

正常高值120~13980?89

高血壓

1級高血壓(輕度)140~15990?99

2級高血壓(中度)160~179100-109

3級高血壓(重度)21802H0

單純收縮期高血壓2140<90

注：當(dāng)收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應(yīng)該取較高的級別分類

2.影響預(yù)后的因素

(-)心血管疾病的危險因素

?收縮壓和舒張壓水平(1~3級)

?男性>55歲，女性>65歲

?吸煙

?血脂異常：TCM5.7mmol/L(220mg/dl)或LDL-C>3.6mmol/L

(140mg/dl)或HDL-C<L0mmol/L(40mg/dl

?早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡<50歲

?腹型肥胖或肥胖

?腰圍男性工85cm,女性M80cm；BMIM28kg/m2

?缺少體力活動

?CRP蕓10mg/L或hs-CRPM3mg/L

(二)靶器官損害

?左心室肥厚(心電圖、超聲心動圖或X線)

?動脈壁增厚：超聲頸動脈IMT20.9mm

超聲或X線有動脈粥樣硬化斑塊證據(jù)

?血清肌酎輕度升高：

男性115-133umol/L(1.3-1.5mg/dl)

女性107~124umol/L(1.2-1.4mg/dl)

?微量尿蛋白尿：30-300mg/24h,白蛋白/肌酊比：

男)22mg(2.5mg/mmol)

女231mg(3.5mg/mmol)

(三)糖尿病

?空腹血糖>7.0mmol/L(126mg/dl)

?餐后血糖》ll.lmmol/L(200mg/dl)

(四)并存的臨床情況

腦血管疾病「缺血性卒中

J腦出血

、短暫性腦缺血發(fā)作

心臟疾病「心肌梗死

心絞痛

j冠狀動脈血運(yùn)重建

、充血性心力衰竭

腎臟疾病「糖尿病腎病

J腎功能受損(血cr男>133umol/L

女>124umo/L)

I蛋白尿>300mg/24h)

外周血管疾病j動脈夾層

t癥狀性動脈疾病

視網(wǎng)膜病變「出血或滲出

t視乳頭水腫

3,心血管危險水平分層，量化估計預(yù)后

血壓(mmHg)

書它危險因素和病史1級2級3級

DBnOhl(9

I無其它危險因素低危中危高危

)

n個危險因素中危中危很高危

ni力3個危除因素高危高危很高危

或靶器官損害或糖尿病

IV并存臨床情況很高危很高危很高危

九、常見的繼發(fā)性高血壓

‘慢性腎臟疾病(22%)

腎血管性高血壓(25%)

原發(fā)性醛固酮增多癥(40%)---低血鉀、血尿醛固酮增高、腎素減低

J嗜倍細(xì)胞瘤(9%)

］庫欣綜合征(2%)

睡眠呼吸暫停綜合征

主動脈縮窄

、藥源性高血壓

十、治療

1.降壓目標(biāo)：(1)一般高血壓人群：血壓V140/90mmHg

(2)糖尿病及腎病患者：血壓V130/80mmHg

(3)65歲以上的高血壓患者：血壓<150/90mmHg

2.非藥物治療措施：戒煙

戒酒或限制飲酒

減輕和控制體重

合理膳食

增加體力活動

減輕精神壓力保持心理平衡

3.降壓藥物：(五大類)

r利尿劑——?dú)浞锣?、“引達(dá)帕胺

B受體阻滯劑--美托洛爾、比索洛爾

，鈣拮抗劑(CCB)--拜新同、硝苯地平(控釋片/緩釋片)

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACED-—卡托普利、貝那普利

I血管緊張素H受體拮抗劑(ARB)--氯沙坦、繳沙坦

固定復(fù)方制劑

十一、難治性高血壓

1.定義：又稱頑固性高血壓,指的是經(jīng)改善生活方式和至少3種抗高血壓藥物聯(lián)合治

療，劑量和療程足夠3個月以上而血壓仍不能達(dá)標(biāo)的高血壓，或使用4種降

壓藥物才能控制的高血壓。

2.高血壓危象***

(1)定義：短期內(nèi)血壓急劇升高，舒張壓超過130mmHg并伴一系列嚴(yán)重癥狀，

甚至危及生命的臨床現(xiàn)象，稱之為高血壓危象(hypertensivecrisis)(>

(2)包括：高血壓急癥和身血壓亞急癥

高血壓急癥：血壓顯著升高并伴靶器官損害

高血壓亞急癥：血壓顯著升高丕住靶器官損害

(3)惡性高血壓：血壓突然升高，視網(wǎng)膜病變(眼底出血滲出和視乳頭水腫)

(4)治療原則：

①設(shè)立正確的目標(biāo)水平：一般應(yīng)將平均動脈壓較治療前降低20-30%；對

于高血壓急癥再逐漸將舒張壓降至100-1lOmmHg

②把握好降壓的速率和時間：高血壓急癥應(yīng)在1-3小時內(nèi)將血壓降至目標(biāo)

值，而亞急癥可在24-48小時逐漸降低血壓。

③個體化的治療：降壓時需充分考慮患者的年齡、病程、血壓、靶器官損

害和合并臨床狀況。

(5)治療方法

①選擇適當(dāng)?shù)慕祲核幬铮合跗这c、硝酸甘油、尼卡地平、拉貝洛爾。

②采用正確的給藥方法：靜脈給藥12天后加用口服藥，1-2周血壓達(dá)標(biāo)。

③常見高血壓危象的降壓治療。

第七章冠心病診斷和治療

【動脈粥樣硬化(AS)、冠心病概述、穩(wěn)定性心絞痛(SAP)、不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)】

動脈粥樣硬化(AS)

1.定義：復(fù)合病變-脂質(zhì)，復(fù)合糖類積聚,纖維組織增生，鈣沉著

斑塊內(nèi)破裂，出血，血栓形成

具體成分--噬細(xì)胞遷移

平滑肌細(xì)胞增生

膠原纖維、彈力纖維、蛋白多糖基質(zhì)

細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)積聚

外觀呈黃色粥樣-動脈管壁增厚變硬、失去彈性，管腔

縮小

2.危險因素(病因)

年齡、性別血脂異常高血壓糖尿病吸煙

體力活動減少、飲食習(xí)慣、遺傳因素、酒精攝入、其他原因

3.發(fā)病機(jī)制

脂質(zhì)浸潤學(xué)說、損傷反應(yīng)學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說

(1)AS發(fā)生必備因素：LDL和單核/巨噬細(xì)胞

(2)LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化形成的始功因素

(3)AS斑塊形成的不同階段

I-IV:脂質(zhì)積累階段，山細(xì)胞內(nèi)到細(xì)胞外

V:圍繞脂核纖維化，形成粥樣斑塊

VI:復(fù)合斑塊期斑塊破裂，血栓形成，出血，導(dǎo)致臨床事件

(4)穩(wěn)定斑塊一一勞力性(穩(wěn)定性)心絞痛

不穩(wěn)定斑塊……不穩(wěn)定心絞痛、MI、猝死

(斑塊穩(wěn)定性決定冠心病的臨床表現(xiàn)與急性冠脈事件的發(fā)生)

4.臨床表現(xiàn)

依AS斑塊進(jìn)程分為4期：

(1)無癥狀期或隱匿期：過程長短不一，對應(yīng)于I?III期及大部分IV期和Va

型病變AS斑塊已經(jīng)形成，因尚無管腔的明顯狹窄，

故無組織或器官受累的臨床表現(xiàn)。

(2)缺血期：因AS斑塊導(dǎo)致管腔狹窄產(chǎn)生器官缺血。見于Vb和Vc及部分

Va型病變。

(3)壞死期：由于動脈管腔阻塞或血栓形成而產(chǎn)生靶器官組織壞死的一系列癥

狀。

(4)纖維化期：長期缺血導(dǎo)致靶器官組織纖維化、萎縮而引起癥狀。

(不少患者不經(jīng)壞死期而進(jìn)入纖維化期，而在纖維化期的患者

也可發(fā)生缺血期的表現(xiàn)。)

受累動脈：主動脈--夾層、動脈瘤，夾層破裂，猝死

頸動脈--可觀察

腦血管--腦卒中、腦出血.、腦梗死

腎動脈--開口或近端狹窄，引起高血壓

冠狀動脈

腸系膜動脈

四肢動脈--尤其是下肢動脈粥化

5.防治

(1)一般預(yù)防措施

1.)發(fā)揮患者主觀能動性配合治療

2.)合理膳食

3.)適當(dāng)體力勞動和體育鍛煉

4.)合理安排工作和生活

5.)提倡不吸煙、不飲烈性酒

6.)積極治療與本病有關(guān)的一些疾病

(2)藥物治療

1)降脂藥-他汀類，貝特類，煙酸類，

膽酸螯合劑

2)抗血小板藥物-阿司匹林，氯毗格雷，

血小板GPIIb/IIIa受體拮抗劑

二、冠心病

1.概念

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。褐腹跔顒用}粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心

肌缺血、缺氧而引起的心臟病。

冠狀動脈性心臟?。汗跔顒用}粥樣硬化性心臟病和冠狀動脈功能性改變(即冠

狀動脈痙攣)一?起通稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。

2.臨床類型

隱匿型或無癥狀冠心病

心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

猝死

3.兩大類綜合征

(1)慢性心肌缺血綜合癥(需氧t)

?隱匿型冠心病

?穩(wěn)定型心絞痛

?缺血性心肌病

(2)急性冠狀動脈綜合癥(ACS):因冠狀動脈疾病導(dǎo)致心肌急性心肌缺血甚至

壞死的一組臨床表現(xiàn)總稱

?不穩(wěn)定型心絞痛(UAP)

?急性心肌梗死J非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)

yST段抬高型心肌梗死(STEMI)

?心源性猝死

三、心絞痛

（-）心絞痛分型：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型、變異型

WHO心絞痛分型：勞力性心絞痛（穩(wěn)定型、初發(fā)型、惡化型）

自發(fā)性心絞痛（臥位型、變異型、中間綜合征、梗死后）

混合型心絞痛

（-）心絞痛概述

概念：心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于暫時性心肌缺血引起的

以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠心病的最常見表現(xiàn)

病因：動脈粥樣硬化、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、肥厚性心肌病、

先天性冠脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動脈炎、心肌橋

發(fā)病機(jī)制：當(dāng)冠狀動脈的供血與需血之間發(fā)生矛盾，冠狀動脈血流量不能

滿足心肌代謝的需要，引起心肌急劇的短暫的缺血缺氧時，即

產(chǎn)生心絞痛。

?心臟負(fù)荷突然增加：勞累、激動、左心衰竭等

?冠脈血流量減少：痙攣、休克、心動過速

?血液攜氧能力下降：貧血

產(chǎn)生疼痛感覺的直接因素：心肌內(nèi)積聚過多的代謝產(chǎn)物如乳酸

（三）穩(wěn)定型心絞痛（SAP）

1.概念：指心絞痛發(fā)作的程度、頻度、性質(zhì)及誘發(fā)因素在數(shù)周內(nèi)無顯著變化

2.病理：（1）至少一支冠脈狹窄＞70%才會導(dǎo)致心肌缺血

（2）Vb型和Vc型，部分W型和Va型

（3）SAP患者冠脈造影

3.臨床表現(xiàn)

癥狀：發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)

（1）部位：主要在胸骨體上段或中段之后

可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，甚至橫貫前胸，界線不很清楚

常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部

（2）性質(zhì)：胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性

也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或刀扎樣痛

偶伴頻死的恐懼感

發(fā)作時患者往往不自覺地停止原來地活動，直至癥狀緩解

（3）誘因：常由體力勞動或情緒激動所激發(fā)

飽食、寒冷、吸煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)

疼痛發(fā)生于勞力或激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累之后

典型的心絞痛常在相似的條件下發(fā)生

（4）持續(xù)時間：疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在3—5分鐘類逐漸消失

一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動后即緩解，舍下含用硝酸甘

油也可在幾分鐘（2-5min）內(nèi)緩解

可數(shù)天或數(shù)星期內(nèi)發(fā)作一次，亦可在一日內(nèi)發(fā)作多次

體征：穩(wěn)定型心絞痛患者體檢通常無特殊異常發(fā)現(xiàn)

心絞痛發(fā)作時

□心率增快、血壓升高

□表情焦慮、皮膚冷或出汗

□第四或第三心音奔馬律

□可有暫時性心尖部收縮期雜音

□可有第二心音逆分裂或出現(xiàn)交替脈

□部分患者可出現(xiàn)肺部羅音

3.心絞痛分級【見書P285]

4.輔助檢查

（1）基本實驗室檢查：冠心病危險因素--血糖、血脂

貧血、甲亢

（2）心電圖（ECG）：靜息ECG、發(fā)作時ECG（假性正?；?、ECG負(fù)荷試驗、

24小時動態(tài)、ECG

（3）超聲心動圖（UCG）：心室腔大小、心室壁厚度以及心肌收縮狀態(tài)

OMI時梗死區(qū)域的運(yùn)動消失及室壁瘤形成

靜息UCG大部分無異常表現(xiàn)

負(fù)荷UCG可識別心肌缺血的范圍和程度

（4）放射性核素檢查

（5）冠狀動脈造影術(shù)（CAG）

（四）診斷：病史、體檢、實驗室檢查、ECG-靜息及胸痛發(fā)作時、負(fù)荷試驗、多排CT

（五）鑒別診斷：非心臟性疾?。盒乇凇⒎尾考膊?/p>

非冠心病的心臟性疾?。盒陌住㈩B固性高血壓

CAG無明顯異常的胸痛

（六）治療

目的：預(yù)防心肌梗死和猝死，改善生存：減輕癥狀和缺血發(fā)作，改善生活質(zhì)量

藥物治療：改善預(yù)后藥物（阿司匹林/氯毗格雷、B受體阻滯劑、調(diào)脂治療、ACEI

改善癥狀：B受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣拮抗劑

【1.硝酸酯類：作用機(jī)制：擴(kuò)張冠狀動脈、擴(kuò)張周圍容量血管

擴(kuò)張小動脈、抑制血小板聚集

代表藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨醇酯、5-單硝酸異山梨醇酯

2.B-受體阻滯劑

作用機(jī)制：減慢心率、降低血壓及心肌收縮力和耗氧量

減少運(yùn)動時血流動力學(xué)的反應(yīng)

代表藥物：美托洛爾、阿替洛爾、普蔡洛爾、比索洛爾

禁忌癥：支氣管哮喘、心動過緩、高度AVB

3.鈣離子拮抗劑（CCB）

作用機(jī)制：抑制心肌收縮力

擴(kuò)張冠狀動脈

擴(kuò)張外周血管

降低血粘度，抗血小板聚集，改善心肌微循環(huán)

常用制劑：二氫毗咤類（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）

維拉帕米（verapamil）

地爾硫卓（diltiazem）

4.抗血小板藥物：阿司匹林、氯毗格雷、替格瑞洛

5.降脂藥物：降低膽固醇

他汀類藥物可保護(hù)內(nèi)皮，抑制炎癥，穩(wěn)定動脈粥樣斑塊

6.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACED

可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、血管增厚，延緩AS進(jìn)展，減少斑塊破裂和血栓形成

有利于心肌氧供/氧耗平衡和心臟血流動力學(xué)，并降低交感神經(jīng)活性】

手術(shù)治療.：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）

冠狀動脈旁路手術(shù)（GABG）

四、急性冠脈綜合癥（ACS）

分為不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）

（―）UAP/NSTEMI的定義

不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）指介于穩(wěn)定型心絞痛和AMI之間的臨床狀態(tài)，是ACS

常見類型。

若UAP伴有血清心肌標(biāo)志物明顯升高，即可確立為非ST段抬高型心肌梗死

（NSTEMI）

（-）UAP類型

勞力性心絞痛：初發(fā)型和惡化型

自發(fā)性心絞痛：臥位型、變異型、梗死后

（三）UAP/NSTEMI發(fā)病機(jī)制

ACS有著共同的病理生理基礎(chǔ)，即在冠狀動脈粥樣硬化基礎(chǔ)上，發(fā)生斑塊破裂

或糜爛、潰瘍，并發(fā)血栓形成、血管收縮、微血管栓塞等導(dǎo)致急性或亞急性的心

肌供氧減少

■斑塊破裂和糜爛

■血小板聚集和血栓形成

■血管收縮

（四）臨床表現(xiàn)

1.癥狀：胸痛程度重

持續(xù)時間長（達(dá)30min）

休息時發(fā)作

2.UAP和NSTEMI的臨床表現(xiàn)一般具有以下3個特征之一

a）靜息型：AP發(fā)生在休息或夜間時，持續(xù)時間通常＞20min

b）初發(fā)型：新近2個月內(nèi)發(fā)生的AP,且程度嚴(yán)重

c）惡化型：在相對穩(wěn)定的勞力型心絞痛基礎(chǔ)上近期AP逐漸加重（發(fā)作

頻度、持續(xù)時間、嚴(yán)重程度、新的放射部位、緩解措施）

發(fā)作時出汗、惡心、嘔吐、心悸、呼吸困難等

3.體征：

發(fā)作時面色蒼白、皮膚濕冷

體檢一過性S30rs4,心尖SM

低血壓休克

（五）UAP發(fā)作的誘發(fā)因素

增加心肌氧耗--勞累、感染、甲亢、心律失常

減少冠脈血流---低血壓

血液攜氧能力下降一一貧血、低氧血癥、繼發(fā)性AP

（六）輔助檢查

ECG、HOLTER/心電監(jiān)護(hù)、心臟標(biāo)志物檢查、CAG術(shù)

（七）UAP和NSTEMI鑒別診斷

主要參考

■ECGST-T改變持續(xù)時間

■血清心肌標(biāo)志物檢測結(jié)果

（八）危險分層/評估

年齡、心血管危險因素、心絞痛嚴(yán)重程度、發(fā)作時間、心電圖變化、

心臟損傷標(biāo)志物、心功能

分級:（見書P297）

（九）治療

治療原則:UAP和NSTEMI為ACS內(nèi)科急癥

治療目的：即刻緩解缺血癥狀和避免嚴(yán)重不良后果（死亡、心肌梗

死和再發(fā)心肌梗死）

治療目標(biāo)：穩(wěn)定斑塊、治療殘余心肌缺血、進(jìn)行長期二級預(yù)防

1.監(jiān)護(hù)和一般治療

患者住進(jìn)CCU、臥床休息、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜和抗焦慮、吸氧、

易消化飲食、保持大便通暢

2.抗栓治療：

（1）抗血小板治療：阿司匹林、ADP受體拮抗劑、Hb/HIa受體拮抗劑

磷酸二酯酶抑制劑

（2）抗凝治療：普通肝素（UFH）、低分子肝素（LMWH）

戊糖（磺達(dá)肝素鈉）、直接凝血酶抑制劑（水蛭素/比伐盧定）

3.抗缺血藥物：硝酸酯制劑、鎮(zhèn)靜劑、B受體阻滯劑、

鈣離子拮抗劑（變異性心絞痛首選）

4.調(diào)酯治療（他汀類）：改善內(nèi)皮細(xì)胞功能，抗炎，穩(wěn)定斑塊，逆轉(zhuǎn)斑塊

5.冠狀動脈血運(yùn)重建治療

（1）PCI：目前提倡早期介入治療

（2）CABG：嚴(yán)重左主干病變、多支血管病變、伴左室功能不全、伴T2DM

五、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

（-）概念

是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)

的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血導(dǎo)致部分心肌急性壞死

（二）病因

在冠狀動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂的基礎(chǔ)上繼發(fā)出血和血栓形成,導(dǎo)致冠

狀動脈血管持續(xù)、完全閉塞

（三）病理

肉眼觀:透壁性和非透壁性梗死

電子顯微鏡:病理變化出現(xiàn)早

20—30min：開始壞死

l-2h：絕大部分心肌呈凝固性壞死

l-2w：壞死組織開始吸收

6-8w:瘢痕愈合

（四）病理生理

1.左室功能：與梗死面積和范圍有關(guān)

2.心室重構(gòu)（venlricularremodeling）

（1）梗死擴(kuò)展：是指梗死心肌節(jié)段的面積擴(kuò)大，而無梗死心肌量的增加

特征：梗死區(qū)變薄和擴(kuò)張

（2）心室擴(kuò)大（dilation）

（五）臨床表現(xiàn)

1.誘因：約1/2的患者有誘發(fā)因素和前驅(qū)癥狀

如：劇烈運(yùn)動、創(chuàng)傷、情緒激動，飽餐（飲酒）后，睡眠差或持續(xù)緊

張工作，發(fā)熱、心動過速等。

2.先兆：乏力

胸部不適

活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等

初發(fā)型和惡化型心絞痛最為突出

3.癥狀：

疼痛：（1）心前區(qū)持續(xù)疼痛達(dá)半小時以上

（2）常伴有大汗或瀕死感

（3）含服硝酸甘油無效

（4）疼痛常放射至背部、左肩、上肢或咽喉部

其他：無痛性心肌梗死（一開始就表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭）

不典型疼痛-上腹部、下頜（牙痛）、上背部

全身癥狀：有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等，由壞死物質(zhì)

吸收所引起，在發(fā)熱發(fā)生24?48h出現(xiàn)

38℃左右。很少超過39℃,持續(xù)約一周

胃腸道癥狀：惡心、嘔吐和上腹痛（與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排

血量降低、組織灌注不足等有關(guān)）

下壁心肌梗死多見

心律失常：室性心律失常最多

心力衰竭：主要是急性左心衰（為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)

所致）

如果是右室梗死，則一開始即出現(xiàn)右心衰。

低血壓或休克：如疼痛緩解而SBP仍低于80mmHg,有煩躁不安、面

色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少、

神志淡漠等則為休克表現(xiàn)。

原因：①心源性（心肌40%壞死）

②神經(jīng)反射（周圍血管擴(kuò)張）③血容量不足

【附】AMI后心衰Killip分級

分級分級依據(jù)

I級無明顯心功能損害證據(jù)

n級輕、中度心力衰竭（肺底羅音＜50%）

m級重度心力衰竭（肺水腫-肺底羅音＞50%）

w級心源性休克

5.體征：（1）心臟可有輕至中度增大

（2）心率:可快,可慢

（3）S1減低，S4、S3奔馬律

（4）心包摩擦音

（5）新建不收縮期雜音

(6)頸靜脈怒張：右室梗死

(7)血壓：下降

6.AMI并發(fā)癥*********

乳頭肌功能失調(diào)或斷裂(dysfunctionorruptureofpapillarymuscle)

心室游離壁破裂(ruptureoftheheart)

室間隔穿孔

心室壁瘤(cardiacaneurysm)

栓塞(embolism)

心肌梗死后綜合征(postinfarction/Dressiersyndrome,Dressier綜合征)

(六)輔助檢查

1.心電圖(ECG)

(1)特點：Q波心肌梗死特征性改變:ST段抬高呈弓背向上型、病理性Q波、

T波倒置(冠狀T)

無Q波心肌梗死/心內(nèi)膜下心肌梗死患者,則不出現(xiàn)病理性Q波，會

發(fā)生ST段壓低201mV,但aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，或有對稱性T波倒置

(2)AMI定位和定范圍:

LADIr前間隔VI—V3

局限前壁V3—V5

L廣泛前壁

1VI—V5

RCAor下壁II,III,avf

LCXI「下側(cè)壁V5—V7II,III,avf

1L前側(cè)壁V5—V7I,avl

LCXI「高側(cè)壁Iavl

1L正后壁V7——V8

2.血清心肌標(biāo)志物

(1)肌鈣蛋白(cTn)：cTnT或cTnl的出現(xiàn)和增高時反映急性壞死的指標(biāo)。

(2)其他血清心肌標(biāo)志物：肌酸磷酸激酶(CK)、其同工酶CK-MB

(3)血肌紅蛋白增高

(七)AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)

必須至少具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條：(1)缺血性胸痛癥狀(臨床病史)

(2)ECG的動態(tài)演變

(3)心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物的動態(tài)演變

(A)AMI臨床分型：

I型-自發(fā)性：原發(fā)冠脈事件

II型-繼發(fā)性：繼發(fā)冠脈事件

III型心臟性猝死

IVa型-AMI與PCI相關(guān)

IVb型-AMI與支架內(nèi)血栓相關(guān)

V型-AMI與CABG相關(guān)

(九)鑒別診斷

1.心絞痛：

2.急性肺動脈栓塞(心電圖SIQinTHI)

3.主動脈夾層

4.急性心包炎

5.急腹癥

（十）AMI治療

治療原則：盡快恢復(fù)心肌的血液灌注，挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴(kuò)大，縮

小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時處理并發(fā)癥，防止猝死。

1.院前檢查：重點是縮短患者就診延誤的時間和院前檢查、處理及轉(zhuǎn)運(yùn)所需的時間。

2.住院治療：（1）監(jiān)護(hù)和一般治療（2）止痛（3）抗血小板治療

（4）抗凝治療

（5）再灌注治療：溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、rt-PA）

PCI治療（直接PCk補(bǔ)救PCk擇期PCI、易化PCI）

CABG

（6）藥物治療：ACERB-受體阻滯劑、

（7）調(diào)酯治療

（8）心律失常和傳導(dǎo)障礙治療（利多卡因、電復(fù)律、臨時起搏）

（9）心衰治療（利尿劑、血管擴(kuò)張劑、禁用洋地黃24h）

3.右室梗死的處理：

臨床特征：卜型MI時低血壓、無肺部濕性羅音和頸靜脈壓升高三聯(lián)征

心電圖：右胸導(dǎo)聯(lián)V3R-V5RST段上抬0.1mV

治療措施：補(bǔ)足血容量24h內(nèi)3—6L

正性肌力藥物

慎用利尿劑和血管擴(kuò)張劑

第九章感染性心內(nèi)膜炎

【1、感染性心內(nèi)膜炎的定義、臨床表現(xiàn)

2、感染性心內(nèi)膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

3、感染性心內(nèi)膜炎抗生素應(yīng)用原則

4、感染性心內(nèi)膜炎外科治療適應(yīng)癥】

一、定義

感染性心內(nèi)膜炎（正）是指由病原微生物經(jīng)血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或臨近大動

脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成O

分類：自體瓣膜心內(nèi)膜炎

人工瓣膜心內(nèi)膜炎

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎

二、病因

1.微生物類型：自體瓣膜IE（主要是鏈球菌，葡萄球菌，少數(shù)為HACKE）

HACKE（H代表嗜血桿菌屬，A代表放線桿菌屬，C代表

心桿菌屬，E代表艾肯菌屬，K代表金氏菌屬）

人工瓣膜心內(nèi)膜炎：早期：葡萄球菌多見

晚期：草綠色鏈球菌常見

靜脈藥癮者心內(nèi)膜炎：金黃色葡萄球菌

三、發(fā)病機(jī)制

心內(nèi)結(jié)構(gòu)異?；虬昴げ∽?-心內(nèi)膜損傷--血小板纖維蛋白血檢形成、細(xì)菌年富裕瓣膜

并生長繁殖一-感染性贅生物形成

四、病理

1.心臟：瓣葉破壞、穿孔、腱索斷裂、心肌膿腫，人工瓣膜瓣周漏

2.贅生物碎片脫落致栓塞

3.血源性播散：轉(zhuǎn)移性膿腫、細(xì)菌性動脈瘤

4.免疫系統(tǒng)激活：①脾大②腎小球腎炎③關(guān)節(jié)炎、腱鞘炎、心肌心包炎和微血管炎。

五、臨床表現(xiàn)

1.全身性感染表現(xiàn)：發(fā)熱是感染性心內(nèi)膜炎最常見的癥狀貧血

2.心臟受累表現(xiàn)：心臟雜音、心功能減退、心律失常

3.全身性栓塞：動脈栓塞，及腦、心臟、脾、腎、腸系膜、視網(wǎng)膜和四肢

外周血管栓塞：肺栓塞

4.血管損害表現(xiàn)和免疫反應(yīng)表現(xiàn)：

多為非特異性，包括：①瘀點；

②脂（趾）甲下線狀出血；

③Roth斑，為視網(wǎng)膜的卵園形出血斑，

④Osler結(jié)節(jié)，為指（趾）尖出現(xiàn)的豌豆大的紅

或紫色痛性結(jié)節(jié)；

⑤Janeway損害,為手掌和足底處直徑1?4mm出

血紅斑

原因：微血管炎或微血栓

免疫反應(yīng)：脾大、杵狀指趾、關(guān)節(jié)炎、腎小球腎炎

六、并發(fā)癥

（-）心臟：心力衰竭、心肌膿腫、急性心肌梗死、化膿性心包炎、心肌炎

（-）細(xì)菌性動脈瘤

（三）轉(zhuǎn)移性膿腫

（四）神經(jīng)系統(tǒng)：①腦栓塞；②腦細(xì)菌性動脈瘤；③腦出血；④中毒性腦病；⑤腦膿

腫；⑥化膿性腦膜炎

（五）腎臟：腎動脈栓塞和腎梗死、免疫復(fù)合物所致局灶性和彌漫性腎小球腎炎、腎

膿腫

七、實驗室和其他檢查

1.血液常規(guī)和生化檢驗：貧血、白細(xì)胞增高、血沉增快

2.血培養(yǎng)：是診斷感染性心內(nèi)膜炎的最重要方法。

3.尿液分析

4.心電圖：各種心律失常

5.X線檢查：膿毒性肺栓塞所致肺炎--小片狀浸潤陰影

左心衰竭--肺淤血或肺水腫征

主動脈細(xì)菌性動脈瘤--主動脈增寬

6.超聲心動圖：經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）：

經(jīng)食管超聲心動圖（TTE）：<5mm的贅生物

（贅生物210mm時、易發(fā)生動脈栓塞）

八、診斷

Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足下列條件之?【見書P342】

■病理學(xué)依據(jù)陽性

■符合兩條主要指標(biāo)

■符合一條主要指標(biāo)和兩條次要指標(biāo)

■符合五條次要指標(biāo)

九、鑒別診斷

?急性一金黃色葡萄球菌、淋球菌、肺炎球菌和革蘭氏陰性桿菌敗血癥

亞急性一急性風(fēng)濕熱、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、左房粘液瘤、淋巴瘤腹腔內(nèi)感染、

結(jié)核病等

十、治療

（-）抗生素應(yīng)用****

1.用藥原則：①早期

②足量

③足療程

④選用殺菌劑

⑤監(jiān)測血清殺菌滴度，調(diào)整藥物劑量

⑥聯(lián)合用藥

2.最小抑菌濃度，以判定致病菌對某種抗微生物的敏感程度（分為敏感、中介、

耐藥）

3.金黃色葡萄球菌（苯哇西林、頭抱哇林、萬古霉素）

草綠色鏈球菌：（首選盤尼西林）

真菌感染（兩性霉素B或氟康哇）

（二）外科手術(shù)

手術(shù)適應(yīng)癥：

①瓣膜破損造成血流動力學(xué)異常

②合理應(yīng)用抗生素后發(fā)熱持續(xù)不退

③瓣周感染擴(kuò)散造成膿腫和竇道

④高度耐藥細(xì)菌感染如金葡、伯氏立克次體、布氏桿菌、真菌等

⑤人工瓣膜IE,尤其瓣膜置換術(shù)后早期出現(xiàn)的IE

⑥贅生物大（》10mm或附著于二尖瓣）且栓塞危險性大

十一、并發(fā)癥處理

心力衰竭、腎衰竭、血管栓塞、細(xì)菌性動脈瘤

十二、治愈標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)用抗生素4-6周后體溫和血沉恢復(fù)正常，癥狀改善，體征消失，紅細(xì)

胞上升、尿常規(guī)轉(zhuǎn)陰，且停用抗生素后第1、2、6周血培養(yǎng)均陰性。

復(fù)發(fā)

十三、預(yù)防

第十章心肌病

一、概念

心肌疾病是指除外心臟瓣膜病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病、高血

壓性心臟病和先天性心血管病以外的，以心肌病變?yōu)橹饕囊唤M疾病。包括心肌病和心肌炎

等

心肌病（cardiomyopathies）是指合并有心臟功能障礙的心肌疾病，其包括擴(kuò)張型心

肌病（DCM）、肥厚型心肌病（HCM）、限制型心肌病、致心律失常型右室心肌病、耒

分類的心肌病和特異性心肌病。

二、心肌病的定義和分類

心肌病伴有心臟功能障礙的心肌病，以病理生理、病因?qū)W和發(fā)病學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行

定義和分類分類。

擴(kuò)張型心肌病左心室或雙心室擴(kuò)張，收縮功能障礙

肥厚型心肌病左心室或雙心室肥厚，通常非對稱性室間隔肥厚

限制型心肌病單或雙心室舒張功能低下伴舒張容積減少

致心律失常性右心室進(jìn)行性纖維脂肪變

右心室心肌病

未分類心肌病無法歸入上述類別的心肌病

特異性心肌病病因明確或與系統(tǒng)疾病相關(guān)的心肌疾病包括：缺血性心肌病、糖尿病性心

肌病、酒精性心肌病、圍產(chǎn)期心肌病、淀粉樣變心肌病、藥物性心肌病和

克山病等

新定義和分類：原發(fā)性心肌?。褐赶抻谛募』蛑饕奂靶募〉募膊?/p>

繼發(fā)性心肌?。褐感募〔∈侨硇约膊〉囊徊糠?/p>

三、擴(kuò)張型心肌?。╠ilatedcardiomyopathy,DCM）

（-）定義：心室或雙心室腔擴(kuò)大和收縮功能障礙,產(chǎn)生心力衰竭，常伴有心律失常

（二）病因：1.特發(fā)性2.家族/遺傳性

3.病毒和/或免疫性，酒精性，中毒性，缺血性，糖尿病性等

（有明確病因的稱之為特異性心肌?。?/p>

（三）發(fā)病機(jī)制

1.病毒/免疫性心肌?。ú《境掷m(xù)感染、抗體介導(dǎo)心肌免疫損傷

免疫細(xì)胞和細(xì)胞因子的作用）

柯薩奇病毒CVB、臨床前瞻性隨訪一擴(kuò)心病

2.家族/遺傳性擴(kuò)張型心肌病

（四）病理

心臟擴(kuò)大伴有一定程度的心肌增厚，心臟擴(kuò)大為普遍性，以左心室為甚

?附壁血栓多發(fā)生在心尖部，心肌纖維增粗、變性、壞死及纖維化

（五）病理生理

心臟功能衰竭：泵功能和電功能衰竭

（六）臨床表現(xiàn)

起病緩慢，多在30~50歲，可劃分為三階段

1.早期一無癥狀期：無臨床表現(xiàn)

X線：心臟輕度增大

UCG：LVEDD50~65mm

LVEF40-50%

2.中期一有癥狀期：乏力、氣短、心悸

PE:第三心音奔馬律

UCG:LVEDD:65~75mm

LVEF：20-40%

3.晚期一出現(xiàn)全心功能不全的癥狀心衰、血栓栓塞、猝死

（七）輔助檢查

1.心電圖（ECG）心肌損傷改變:病理性Q波；ST-T異常

常見心律失常:VPB、VT、Af、L（R）BBB

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