職業(yè)健康檔案建立要求及格式

《職業(yè)衛(wèi)生檔案》建立要求及格式

一、檔案管理要求

1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要

求建立《職業(yè)衛(wèi)生檔案》，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，制定

借閱登記等管理制度并設(shè)專人管理；用人單位為總公司或集團(tuán)公

司的，公司總部的職業(yè)衛(wèi)生檔案可適當(dāng)簡(jiǎn)化，但其下屬用人單位

必須按本通知要求設(shè)立職業(yè)衛(wèi)生檔案。

2、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》由一個(gè)匯總檔案和十二個(gè)分檔案組成，

匯總檔案和十二個(gè)分檔案應(yīng)分別使用統(tǒng)一的檔案盒分類保存，檔

案盒應(yīng)注明檔案名稱。

3、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》是職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理和監(jiān)察執(zhí)法的重要

依據(jù)，應(yīng)永久保存，妥善保管。當(dāng)管理人員變化時(shí)，要做好交接

工作。

4、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》涉及職工個(gè)人隱私和單位的保密信息，

應(yīng)做好保密工作。

5、若用人單位涉及項(xiàng)目及人員較多，可參照樣表增加表格

予以補(bǔ)充。

6、《職業(yè)衛(wèi)生檔案》式樣可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，但所

涉及主要內(nèi)容不能缺少，總檔案和十二個(gè)分檔案的設(shè)置不能減

少。

7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，《職業(yè)

衛(wèi)生檔案》應(yīng)按照國(guó)家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。

8、本通知下發(fā)前用人單位已建立《職業(yè)衛(wèi)生檔案》的，應(yīng)

按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。

二、檔案設(shè)置

（一）匯總檔案

（二）分類檔案

1、分類檔案一：職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任制檔案

2、分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程檔案

3、分類檔案三：職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布及作

業(yè)人員接觸情況檔案

4、分類檔案四：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檔案

5、分類檔案五：工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告

與記錄檔案

6、分類檔案六：職業(yè)病防護(hù)用品管理檔案

7、分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)檔案

8、分類檔案八：職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置檔案

9、分類檔案九：職業(yè)健康檢查匯總及處置檔案

10、分類檔案十：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)''檔案

11、分類檔案十一：職業(yè)衛(wèi)生安全許可證、職業(yè)病危害項(xiàng)目

申報(bào)檔案

2

12、分類檔案十二：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查及其他管理檔案

三'檔案內(nèi)容

(一)匯總檔案內(nèi)容

1、本檔案目錄；

2、分類檔案目錄；

3、《河北省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局關(guān)于印發(fā)〈職業(yè)衛(wèi)生檔案,和

〈勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案,管理要求的通知》；

4、用人單位基本情況匯總一覽表(附表一)；

5、其他應(yīng)列入的資料。

(二)分類檔案內(nèi)容

1、分類檔案一：職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)和責(zé)任制檔案

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)衛(wèi)生管理機(jī)構(gòu)設(shè)立或指定文件和職業(yè)衛(wèi)生管理人

員任命文件；

(3)職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表(表1—1)；

(4)職業(yè)病防治責(zé)任制文件；

(5)其他應(yīng)列入的資料。

2、分類檔案二：職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程檔案

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程一覽表(表2-1)；

(3)職業(yè)衛(wèi)生管理制度文本；

(4)崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程文本(職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程與安

-3-

全生產(chǎn)等其他操作規(guī)程合并的，也可在其他檔案中存檔，但必須

在“本檔案目錄”中注明其所存檔案和位置）；

（5）職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表（表

2-2）；

（6）職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件文本；

（7）其他應(yīng)列入的資料。

3、分類檔案三:職業(yè)病危害因素種類清單、崗位分布及作業(yè)

人員接觸情況檔案

（1）本檔案目錄；

（2）生產(chǎn)工藝流程圖（表3-1）；

（3）職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸情況表（表

3-2）；

（4）人員變動(dòng)表（表3-3）；

（5）接觸職業(yè)病危害人員勞動(dòng)合同（勞動(dòng)合同也可保存在

勞動(dòng)人事管理等部門檔案中，但必須在“本檔案目錄”中注明其所

存檔案和位置）；

（6）產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表（表

3—4）；

（7）產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料、產(chǎn)品中文說(shuō)明書、化

學(xué)品安全技術(shù)說(shuō)明書（相關(guān)中文說(shuō)明書也可保存在設(shè)備管理等部

門檔案中，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置）；

（8）其他應(yīng)列入的資料。

4

4、分類檔案四：職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檔案

（1）本檔案目錄；

（2）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表（表4—1）；

（3）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施合格證、使用說(shuō)明、

保養(yǎng)維護(hù)說(shuō)明、定期檢定證書（相關(guān)證書、說(shuō)明書也可保存在設(shè)

備管理等部門，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置）;

（4）職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表

（表4—2）（相關(guān)記錄也可保存在設(shè)備管理等部門檔案中，但必

須在“本檔案目錄”中注明其所存檔案和位置）；

（5）其他應(yīng)列入的資料。

5、分類檔案五：工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)、評(píng)價(jià)報(bào)告

與記錄檔案

（1）本檔案目錄；

（2）職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄（表5-1）

（相關(guān)記錄也可保存在監(jiān)測(cè)部門檔案中，但必須在“本檔案目錄”

中注明其所存檔案和位置）；

（3）職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表（表5-2）；

（4）職業(yè)病危害檢測(cè)、評(píng)價(jià)委托書、機(jī)構(gòu)資質(zhì)；

（5）職業(yè)病危害因素檢測(cè)報(bào)告與評(píng)價(jià)報(bào)告；

（6）職業(yè)病危害現(xiàn)狀評(píng)價(jià)（檢測(cè)）報(bào)告回執(zhí)表；

（7）其他應(yīng)列入的資料。

6、分類檔案六：職業(yè)病防護(hù)用品管理檔案

-5-

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)病防護(hù)用品配備標(biāo)準(zhǔn)(參照GB/T11651.

GB/T18664.GBZ/T195等標(biāo)準(zhǔn)制定)；

(3)職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄(表6-1)；

(4)職業(yè)病防護(hù)用品的生產(chǎn)單位及資質(zhì)證明、產(chǎn)品合格證

明等；

(5)其他應(yīng)列入的資料。

7、分類檔案七：職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)檔案

(1)本檔案目錄；

(2)用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危

害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表(表7-1)；

(3)主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗

位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書或復(fù)印件；

(4)職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表(表7-2)；

(5)職業(yè)衛(wèi)生年度培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教材、培訓(xùn)簽到表、試

卷、成績(jī)表、影像資料(相關(guān)資料也可保存在勞動(dòng)人事管理等部

門檔案中，但必須在本檔案目錄中注明其所存檔案和位置)；

(6)其他應(yīng)列入的資料。

8、分類檔案八：職業(yè)病危害事故報(bào)告與應(yīng)急處置檔案

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)病危害事故處理與應(yīng)急處置記錄；

(3)職業(yè)病危害事故性檢測(cè)報(bào)告、技術(shù)鑒定材料；

6

(4)事故現(xiàn)場(chǎng)取證材料(照片、證言、證詞等)；

(5)醫(yī)院診斷、治療相關(guān)材料；

(6)事故賠償相關(guān)材料；

(7)職業(yè)病危害事故調(diào)查報(bào)告及責(zé)任追究文件；

(8)其他應(yīng)列入的資料。

9、分類檔案九：職業(yè)健康檢查匯總及處置檔案

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表(表9-1)；

(3)用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄(表9-2)；

(4)職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄(表9-3)；

(5)職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)、委托協(xié)議；

(6)職業(yè)健康檢查報(bào)告(個(gè)人職業(yè)健康檢查報(bào)告、診斷結(jié)

果存入勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案)；

(7)其他應(yīng)列入的資料。

10、分類檔案十：建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”檔案

(1)本檔案目錄；

(2)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生"三同時(shí)''登記表(表10—1)；

(3)建設(shè)項(xiàng)目審核(備案)、審查、驗(yàn)收許可意見(jiàn)書；

(4)建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告、職業(yè)病防護(hù)設(shè)施設(shè)

計(jì)專篇、建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)報(bào)告書、內(nèi)審意見(jiàn)表、

自驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；

(5)其他應(yīng)列入的資料。

-7-

11、分類檔案十一：職業(yè)衛(wèi)生安全許可證、職業(yè)病危害項(xiàng)目

申報(bào)檔案

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)衛(wèi)生安全許可證申領(lǐng)登記表(表

(3)職業(yè)衛(wèi)生安全許可/變更/延續(xù)證書副本；

(4)職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表(表11-2)；

(5)職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)/變更材料、申報(bào)/變更回執(zhí)；

(6)其他應(yīng)列入的資料。

12、分類檔案十二：職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查及其它管理檔案

(1)本檔案目錄；

(2)職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改記錄表(表12—1)；

(3)職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查下達(dá)的執(zhí)法文書

及相關(guān)記錄和資料；

(4)用人單位自查的現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄、整改意見(jiàn)書、處罰決

定書、隱患整改記錄等；

(5)其他應(yīng)列入的資料。

8

附表一用人單位基本情況匯總一覽表

企業(yè)名稱組織機(jī)構(gòu)代碼

注冊(cè)地址工作場(chǎng)所地址

法定代表人聯(lián)系電話

所屬行業(yè)登記注冊(cè)類型企業(yè)規(guī)模

接觸職業(yè)病合同告知

從業(yè)人員數(shù)（人）

危害因素人數(shù)（人）職業(yè)病危害人數(shù)（人）

女職工人數(shù)（人）外協(xié)工人數(shù)（人）農(nóng)民工人數(shù)（人）

建立職業(yè)健康職業(yè)病危害設(shè)置警示

監(jiān)護(hù)檔案人數(shù)（人）作業(yè)崗位數(shù)（個(gè)）標(biāo)識(shí)崗位數(shù)（個(gè)）

應(yīng)職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)實(shí)際職業(yè)衛(wèi)生專職職業(yè)衛(wèi)生

人數(shù)（人）培訓(xùn)人數(shù)（人）管理人數(shù)（人）

兼職職業(yè)衛(wèi)生應(yīng)職業(yè)病危害實(shí)際職業(yè)病危害

管理人數(shù)（人）預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）預(yù)評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）

應(yīng)職業(yè)病危害控制實(shí)際職業(yè)病危害控制□已申報(bào)

職業(yè)病危害申報(bào)

效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）效果評(píng)價(jià)項(xiàng)目數(shù)（個(gè)）□未申報(bào)

應(yīng)職業(yè)健康檢查人數(shù)（人）實(shí)際職業(yè)健康檢查人數(shù)（人）

主要負(fù)責(zé)人口已培訓(xùn)

崗前在崗離崗崗前在崗離崗

職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)口未培訓(xùn)

新發(fā)職業(yè)病病例數(shù)（人）累計(jì)至限業(yè)病病例數(shù)（人）

業(yè)

業(yè)

職

職職業(yè)性職業(yè)性

毒

毒

中

合計(jì)塵肺中噪聲聾菠膚病合計(jì)塵肺噪聲聾皮膚病

職業(yè)病危害因素接觸人數(shù)（人）檢測(cè)點(diǎn)數(shù)（個(gè)）達(dá)標(biāo)點(diǎn)數(shù)（個(gè)）

1.粉塵（小計(jì)）FC

⑴矽塵FC1

........

2.化學(xué)毒物（小計(jì)）HX

⑴鉛HX1

........

3.物理因素（小計(jì)）WL

（1）高溫WL1

........

4.生物因素（小計(jì)）SW

（1）炭疽桿菌SW1

........

填表人：部門負(fù)責(zé)人：主要負(fù)責(zé)人：填表時(shí)間：年月日

注：1）本表記錄用人單位基本情況，每年1月份填寫，所填內(nèi)容為上一年度數(shù)據(jù)；

2）所屬行業(yè)按《國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)分類》（GB/T4754-2011）填寫至小類；

3）企業(yè)規(guī)模按《國(guó)家統(tǒng)計(jì)局關(guān)于印發(fā)統(tǒng)計(jì)上大中小微型企業(yè)劃分辦法的通知》（國(guó)統(tǒng)字（2011）

75號(hào)）填寫；

4）從業(yè)人員包括正式工、合同工、臨時(shí)工和勞務(wù)派遣工;外協(xié)工是指通過(guò)勞務(wù)派遣或承包單位

到本單位從事生產(chǎn)、檢修、工程建設(shè)、服務(wù)等作業(yè)人員；

5）職業(yè)病危害因素檢測(cè)和職業(yè)健康檢查是指由取得國(guó)家認(rèn)可資質(zhì)的職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)

行的程測(cè)和檢查；

6）主要負(fù)責(zé)人是指董事長(zhǎng)、經(jīng)理、廠（礦）長(zhǎng)（含實(shí)際控制人）、站長(zhǎng)等。

-9-

>1-1職業(yè)衛(wèi)生管理人員一覽表

是否經(jīng)過(guò)安監(jiān)部

組成姓名性別所在部門職務(wù)職稱專/兼職電話備注

門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)

主要負(fù)責(zé)人

分管負(fù)責(zé)人

部門負(fù)責(zé)人

具體負(fù)責(zé)人

管理人員

填表時(shí)間：年月日

注：本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理人員基本情況，人員變化時(shí)本表應(yīng)重新填寫并同調(diào)整前表格一并存檔。

10

表2-1職業(yè)衛(wèi)生管理制度、操作規(guī)程一覽表

序號(hào)管理制度、操作規(guī)程名稱實(shí)施時(shí)間實(shí)施部門備注

一職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案

二職業(yè)衛(wèi)生管理制度

1職業(yè)病危害警示與告知制度

2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)制度；

3職業(yè)病防治宣傳教育培訓(xùn)制度

4職業(yè)病防護(hù)設(shè)施維護(hù)檢修制度

5職業(yè)病防護(hù)用品管理制度

6職業(yè)病危害因素監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)管理制度

7建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生"三同時(shí)''管理制度

8勞動(dòng)者職業(yè)健康監(jiān)護(hù)及其檔案管理制度

9職業(yè)病危害事故處置與報(bào)告制度

10職業(yè)病危害應(yīng)急救援與管理制度

11其它職業(yè)衛(wèi)生管理制度

三崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程

1XXX崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程，每年度的職業(yè)病防治計(jì)劃和實(shí)施方案應(yīng)及時(shí)歸檔；

2）崗位職業(yè)衛(wèi)生操作規(guī)程可與其他操作規(guī)程合并，但內(nèi)容必須有職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施和個(gè)人防護(hù)用品操作的相關(guān)規(guī)定。

11—

表2—2職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件一覽表

來(lái)發(fā)文職業(yè)衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、

序號(hào)編號(hào)實(shí)施時(shí)間發(fā)布部門備注

日期規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、文件名稱

注：1）本表記錄用人單位收集的職業(yè)病防治法律、法規(guī)、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和文件，文件包括上級(jí)機(jī)關(guān)發(fā)文和企業(yè)發(fā)文;

2）發(fā)布部門是指發(fā)文機(jī)關(guān)或企業(yè)發(fā)文部門。

12

表3-1生產(chǎn)工藝流程圖

示例：鑄件打磨噴漆車間

職業(yè)病危害因素:職業(yè)病危害因素:

噪聲噪聲

鑄件鉆孔與孔位

絲攻鉆床

工藝過(guò)程中存在的職業(yè)病危害因素：①打磨：砂輪磨塵、噪聲②鑄件整形：噪聲③鑄件沖孔：噪聲④噴漆：甲苯、二甲苯、高溫

注：1）本圖為生產(chǎn)工藝流程圖示例。用人單位應(yīng)根據(jù)本單位實(shí)際繪制工藝流程圖，注明存在職業(yè)病危害因素的環(huán)節(jié)或部位;

2）生產(chǎn)工藝流程圖按產(chǎn)品或車間流程繪制；

3）生產(chǎn)工藝流程用方框標(biāo)明工藝、裝置和設(shè)備的名稱，用箭頭標(biāo)明工藝流程；

4）生產(chǎn)工藝發(fā)生變化及時(shí)更新生產(chǎn)工藝流程圖，并將變化前工藝流程圖一并歸檔。

13—

表3-2職業(yè)病危害因素清單、崗位分布及人員接觸，宵況表

部門/崗位粉塵名稱及物理因素名稱其他危害因素名稱

序號(hào)姓名性別化學(xué)毒物名稱及接觸時(shí)間

車間名稱接觸時(shí)間及接觸時(shí)間及接觸時(shí)間

1

2

3

崗位數(shù)：人數(shù):種類數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：

合計(jì)——

人數(shù)：人數(shù)：人數(shù)：人數(shù)：

1

2

3

崗位數(shù)：人數(shù):種類數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：

合計(jì)——

人數(shù)：人數(shù)：人數(shù)：人數(shù)：

崗位數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：種類數(shù)：

總計(jì)總?cè)藬?shù)：

人數(shù)：人數(shù)：人數(shù)：人數(shù)：

填表人：部門負(fù)責(zé)人：

注:1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害因素及崗位分布、人員接觸情況，每年1月份填寫，內(nèi)容為上年度數(shù)據(jù);

2）接觸時(shí)間是指每個(gè)班接觸時(shí)間，以小時(shí)計(jì)，可在危害因素種類后以括號(hào)內(nèi)的數(shù)字表示，如矽塵（6）；

3）合計(jì)是指一個(gè)部門或車間匯總情況，總計(jì)是指用人單位匯總情況；

4）其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等；

5）崗位人員變動(dòng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)將變動(dòng)情況填入表3-3。

14

表3-3人員變動(dòng)表

姓名性別部門/車間現(xiàn)崗位原崗位（單位）調(diào)入/調(diào)出時(shí)間備注

注：本表記錄用人單位各崗位人員每年變動(dòng)情況。本表應(yīng)和表3-2一并存放歸檔。

—15—

表3—4產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料及警示標(biāo)識(shí)一覽表

用量/產(chǎn)量可能產(chǎn)生的職業(yè)病使用的有無(wú)中文警示標(biāo)識(shí)

序號(hào)設(shè)備、材料名稱生產(chǎn)或供貨單位主要成分用途

（噸/年）危害因素作業(yè)場(chǎng)所說(shuō)明書設(shè)置種類及數(shù)量

填表人：部門負(fù)責(zé)人:

注：1）本表記錄用人單位產(chǎn)生職業(yè)病危害的設(shè)備、材料，材料是指各種原輔材料及產(chǎn)品、副產(chǎn)品和中間產(chǎn)品;

2）設(shè)備、材料名稱按工藝流程順序填寫，先填設(shè)備，后填材料；

3）產(chǎn)量的單位可根據(jù)企業(yè)實(shí)際情況填寫；

4）警示標(biāo)識(shí)設(shè)置種類是指“圖形標(biāo)識(shí)”、“警示線”、“警示語(yǔ)句”、"告知卡''等，詳見(jiàn)GBZ158-2003。

16

表4—1主要職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置表

固定資產(chǎn)原值使用車間

序號(hào)設(shè)施名稱型號(hào)用途生產(chǎn)廠家啟用時(shí)間使用狀態(tài)

（萬(wàn)元）崗位

填表人：部門負(fù)責(zé)人：

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施配置情況，按工藝流程順序填寫;

2）使用狀態(tài)是指正常、異常、停用等狀態(tài)；

3）如配置發(fā)生變化應(yīng)重新填寫，并與變化前配置表一并歸檔。

17—

表4—2職業(yè)病防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施檢修/維護(hù)/更換匯總表

序號(hào)檢修/維護(hù)/更換部門檢修/維護(hù)/更換時(shí)間設(shè)備、設(shè)施名稱所在車間崗位檢修/維護(hù)/更換負(fù)責(zé)人備注

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害防護(hù)設(shè)施、應(yīng)急救援設(shè)施的檢修、維護(hù)與更換匯總情況，備注欄注明‘‘檢修維護(hù)"或‘'更換"和其他事項(xiàng);

2）本表每半年匯總歸檔，其日常記錄可由檢修、維護(hù)、更換實(shí)施部門保存。

18

表5/職業(yè)病危害因素濃度（強(qiáng)度）日常監(jiān)測(cè)記錄

監(jiān)測(cè)部門:

監(jiān)測(cè)職業(yè)病

車間/部門崗位或工種接觸限值監(jiān)測(cè)結(jié)果是否達(dá)標(biāo)監(jiān)測(cè)人備注

日期危害因素

注：1）本表記錄用人單位進(jìn)行的職業(yè)病危害因素日常監(jiān)測(cè)情況;

2）是否達(dá)標(biāo)填寫“達(dá)標(biāo)”或“不達(dá)標(biāo)”。

19—

表5-2職業(yè)病危害因素檢測(cè)/監(jiān)測(cè)超標(biāo)整改一覽表

檢測(cè)/監(jiān)超標(biāo)崗位職業(yè)病接觸檢測(cè)/監(jiān)測(cè)檢測(cè)/監(jiān)測(cè)

車間/部門整改措施復(fù)查結(jié)論復(fù)查時(shí)間復(fù)查人

測(cè)日期或工種危害因素限值結(jié)果機(jī)構(gòu)/部門

注：本表記錄用人單位進(jìn)行的日常監(jiān)測(cè)和有資質(zhì)的檢測(cè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行的定期檢測(cè)超標(biāo)整改情況。

20

表6-1職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放/更換/維護(hù)記錄

車間/崗位

序號(hào)品名發(fā)放周期數(shù)量型號(hào)防護(hù)類型日期簽字備注

（工種）

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病防護(hù)用品發(fā)放、更換與維護(hù)情況，每半年整理匯總歸檔，備注欄注明"發(fā)放”、“更新"或"維護(hù)”和其他事項(xiàng)；

2）發(fā)放周期以“月”為單位，隨時(shí)發(fā)放的可標(biāo)注“隨時(shí)”；

3）防護(hù)類型是指“頭部防護(hù)”、"呼吸防護(hù)”、"眼面部防護(hù)"聽(tīng)力防護(hù)”、"手部防護(hù)”、"足部防護(hù)”、"軀體防護(hù)”、"墜落防護(hù)”、"勞

動(dòng)護(hù)膚逃生防護(hù)'’等，詳見(jiàn)GB/T12903-2008。

—21

表7一1主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員及職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)證書登記表

序號(hào)姓名職務(wù)培訓(xùn)時(shí)間發(fā)證機(jī)構(gòu)證書編號(hào)證書有效期復(fù)訓(xùn)（換證）時(shí)間備注

注：本表記錄用人單位主要負(fù)責(zé)人、職業(yè)衛(wèi)生管理人員、職業(yè)病危害嚴(yán)重崗位人員經(jīng)安全監(jiān)管部門職業(yè)衛(wèi)生培訓(xùn)情況。

22

表7—2職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)一覽表

培訓(xùn)培訓(xùn)參加培訓(xùn)

序號(hào)培訓(xùn)范圍培訓(xùn)內(nèi)容培訓(xùn)方式授課人備注

時(shí)間類別人數(shù)部門

注：1）本表記錄用人單位組織的職業(yè)衛(wèi)生日常培訓(xùn)情況；

2）培訓(xùn)范圍是指全員、中層、班組長(zhǎng)、作業(yè)人員等；

3）培訓(xùn)類別是指崗前培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)、在崗定期培訓(xùn)等;

4）培訓(xùn)方式是指理論培訓(xùn)或?qū)嶋H操作培訓(xùn)。

—23—

表9-1職業(yè)健康檢查結(jié)果匯總表

體檢應(yīng)檢實(shí)檢檢查結(jié)果（人數(shù)）

檢查日期檢查機(jī)構(gòu)備注

種類人數(shù)人數(shù)未見(jiàn)異常復(fù)查疑似禁忌癥其他疾患

注：1）本表記錄用人單位接觸職業(yè)病危害作業(yè)人員職業(yè)健康檢查情況；

2）檢查機(jī)構(gòu)是指具有衛(wèi)生行政主管部門認(rèn)定的有相應(yīng)資質(zhì)的職業(yè)健康體檢、診斷機(jī)構(gòu);

3）體檢種類是指上崗前、在崗期間、離崗時(shí)、應(yīng)急、離崗后醫(yī)學(xué)隨訪等檢查。

24

表9一2用人單位職業(yè)健康檢查處理、安置記錄

出生部門/工種接害檢查檢查復(fù)查復(fù)查診斷診斷處置

序號(hào)姓名性別處置情況

年月車間（崗位）年限時(shí)間結(jié)果時(shí)間結(jié)果時(shí)間結(jié)果時(shí)間

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查結(jié)果處理安置情況；

2）處置情況是指調(diào)離、暫時(shí)脫離工作崗位、復(fù)查、醫(yī)學(xué)觀察、職業(yè)病診斷等處理和安置情況;

3）接害年限是指與造成職業(yè)損害有關(guān)的接觸職業(yè)病危害因素的年限；

4）本記錄包括用人單位設(shè)立以來(lái)所有職業(yè)病病例。

—25―

表9-3職業(yè)健康檢查結(jié)果告知記錄

職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)：檢查時(shí)間：年月日

單位是否已書面告勞動(dòng)者

部門/車間崗位知健康檢查結(jié)果簽字時(shí)間備注

本人簽字

（是/否）

注：本表記錄用人單位職業(yè)健康檢查告知情況，應(yīng)在告知?jiǎng)趧?dòng)者職業(yè)健康檢查結(jié)果時(shí)填寫。

26

表10-1建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生“三同時(shí)”登記表

備案、許可意見(jiàn)書文號(hào)

總投資

建設(shè)項(xiàng)目名稱類別

（萬(wàn)元）預(yù)評(píng)價(jià)報(bào)告防護(hù)設(shè)施防護(hù)設(shè)施竣工

審核/備案設(shè)計(jì)審查驗(yàn)收/備案

注：1）本表記錄用人單位建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)衛(wèi)生"三同時(shí)''執(zhí)行情況;

2）類別是指新建、改建、擴(kuò)建、技術(shù)改造、技術(shù)引進(jìn)。

—27—

表11-1職業(yè)衛(wèi)生安全許可證登記表

序號(hào)類別有效期限作業(yè)場(chǎng)所許可范圍發(fā)證機(jī)關(guān)證書編號(hào)

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)衛(wèi)生安全許可證領(lǐng)取情況;

2）類別是指初次、變更或延續(xù)。

28

表H-2職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)登記表

序號(hào)類別職業(yè)病危害因素變更原因受理機(jī)關(guān)回執(zhí)單編號(hào)回執(zhí)時(shí)間

注：1）本表記錄用人單位職業(yè)病危害項(xiàng)目申報(bào)情況;

2）類別是指初次或變更；

3）變更原因僅在變更申報(bào)時(shí)填寫。

——291

表12-1職業(yè)衛(wèi)生檢查和整改一覽表

檢查時(shí)間檢查部門檢查人發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改期限整改驗(yàn)收時(shí)間復(fù)查結(jié)果復(fù)查人

注：本表記錄職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督管理部門及用人單位進(jìn)行的職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查和整改情況。

30

附件2：

《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》建立說(shuō)明及格式

一、檔案管理要求

1、用人單位應(yīng)按照職業(yè)病防治相關(guān)法律法規(guī)及本通知的要

求建立《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》，由職業(yè)衛(wèi)生管理部門綜合管理，

編制職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表（附表一），制定查閱、復(fù)印、告

知等登記管理制度并設(shè)專人管理。

2、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)一人一檔，設(shè)專用的檔案袋，放

置在專用檔案柜。其中胸片的存檔可根據(jù)用人單位實(shí)際情況，既

可放入一人一檔的《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》，也可集中保存，但集

中保存時(shí)必須注明檔案編號(hào)和姓名，并編制目錄。檔案袋封面格

式見(jiàn)附表二。

3、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)在勞動(dòng)者進(jìn)入用人單位從事接觸

職業(yè)病危害作業(yè)（包括轉(zhuǎn)崗到接觸職業(yè)病危害作業(yè)崗位）和從事

有特殊健康要求作業(yè)時(shí)設(shè)立。

4、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)及時(shí)存檔，長(zhǎng)期保存，妥善保管。

任何單位和個(gè)人不得隱瞞、偽造、篡改、毀損、隨意借閱、銷毀、

遺棄《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》及其相關(guān)信息，要確保勞動(dòng)者的職業(yè)

健康隱私權(quán)、保密權(quán)。

5、勞動(dòng)者或者其近親屬、委托代理人、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督檢查

一31一

人員查閱、復(fù)印本檔案，用人單位不得拒絕，不得提供虛假檔案

材料，并做好借閱記錄；

6、勞動(dòng)者離開(kāi)用人單位時(shí)，有權(quán)索取本人職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔

案復(fù)印件，用人單位應(yīng)如實(shí)、無(wú)償提供，并在所提供的復(fù)印件上

簽章。

7、用人單位發(fā)生分立、合并、解散、破產(chǎn)等情形的，《職業(yè)

健康監(jiān)護(hù)檔案》應(yīng)按照國(guó)家檔案管理的有關(guān)規(guī)定移交保管。

8、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》管理人員調(diào)離時(shí)，必須辦好交接手

續(xù)，交接人雙方必須簽字；

9、《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》格式可根據(jù)工作實(shí)際做適當(dāng)調(diào)整，

并參照樣表在相應(yīng)表格后附加表格予以補(bǔ)充。

10、本通知下發(fā)前用人單位已建立《職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案》的,

應(yīng)按本通知要求重新完善，并分類歸檔保存。

二'檔案內(nèi)容

1、個(gè)人基本信息（表1）。

2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）。

3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）。

4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等健康資料。

5、其他需要存入職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的有關(guān)資料。

32

附表一職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案匯總表

人員調(diào)離情況

部門/

檔案編號(hào)姓名性別建檔時(shí)間備注

是否提供檔勞動(dòng)者

車間調(diào)離時(shí)間

案復(fù)印件簽字

注：1）本臺(tái)帳記錄用人單位為接觸職業(yè)病危害人員建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案的匯總情況;

2）人員調(diào)離情況欄僅在勞動(dòng)者調(diào)離本單位時(shí)填寫。

—33—

附表二:檔案袋封面格式

編號(hào):

職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案

內(nèi)容

1、個(gè)人基本信息（表1）;

2、工作場(chǎng)所職業(yè)病危害因素檢測(cè)結(jié)果（表2）；

3、歷次職業(yè)健康檢查結(jié)果及處理情況（表3）；

4、職業(yè)健康體檢報(bào)告、職業(yè)病診療等資料；

5、其他職業(yè)健康監(jiān)護(hù)資料。

單位_________________________________

姓名_________________________________

性別_________________________________

建檔時(shí)間________________________________

內(nèi)部資料注意保密專人保管

34

表1個(gè)人基本信息

姓名