科室管理制度

科室管理制度

科室管理制度1

一、臨床各科室所需植入體內(nèi)的耗材，應(yīng)及時(shí)填寫植入、介

入醫(yī)療器械申請表，由總務(wù)科從安陽市集中招標(biāo)品種目錄中以低

價(jià)采購。

二、如使用科室有特殊要求，要詳細(xì)填寫申請表，注明產(chǎn)地、

材質(zhì)等。

三、醫(yī)生填寫申請表后，由所在科主任簽字，總務(wù)科尋價(jià)匯

總報(bào)主管院長審批后采購。

一次性醫(yī)療用品入庫驗(yàn)收制度：

一、醫(yī)療用品貨到后，由倉庫保管員通知醫(yī)院感染科、采購

員共同到場核對驗(yàn)收。

二、詳細(xì)填寫入庫驗(yàn)收單，對品名、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)日期、

生產(chǎn)企業(yè)許可證號、衛(wèi)生許可證號、備案憑證號、有效期等進(jìn)行

認(rèn)真核對填寫。

三、檢查供貨單位隨貨同行所帶的證件、殮驗(yàn)報(bào)告是否齊全

有效，檢驗(yàn)報(bào)告中所填批號是否與實(shí)物一致，每季上交所有證件

存檔備案。

四、檢查大、中、小包裝的標(biāo)識是否按規(guī)定注明，內(nèi)外包裝

的'標(biāo)識是否一致。

五、如發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或證件不全做退貨處理。科室管理制

度2

（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)

1、重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師

查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制

度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫

規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情司意談話制度等。

2、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

3、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高

全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作

規(guī)范和常規(guī)。

4、加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技

能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（二）病歷書寫

重視醫(yī)療文件的內(nèi)在質(zhì)量與安全。醫(yī)療文件是醫(yī)護(hù)人員臨床

思維的憑證是診療過程中的原始記錄，有很強(qiáng)的書證作用；同時(shí)醫(yī)

學(xué)模式的改變，對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求，加強(qiáng)醫(yī)療

文書的內(nèi)在質(zhì)量管理，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1、《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)。

2、病歷書寫中的及時(shí)性和完整性，字跡的清楚性；

3、體檢的全面性和準(zhǔn)確性；

4、上級醫(yī)生查房的及時(shí)性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；

5、日常病程記錄的及時(shí)性和完整性（包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指

示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要?/p>

驗(yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死

亡討論記錄等）;

6、正確對待家屬同意治療意見的簽字。《知情同意書》的簽

訂實(shí)際上是雙向性的，醫(yī)護(hù)人員必須保持頭腦清醒，正確對待家屬

對治療操作同意的簽字，在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意

外。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要

對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選

擇權(quán)。

治療知情同意記錄的'規(guī)范性（包括住院病人72小時(shí)內(nèi)知情

同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦?/p>

費(fèi)藥品和器械知情同意談話記錄等）；

7、治療的合理性（抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥

物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方、引產(chǎn)

藥物〉的合格率等）；

8、歸檔病歷是否及時(shí)上交，項(xiàng)目是否完整;

（三）醫(yī)院感染管理

一、醫(yī)院感染管理組織

醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會(huì)，由醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、

門診部、護(hù)理部、檢驗(yàn)科、相關(guān)臨床科室、藥劑科、預(yù)防保健科、

消毒供應(yīng)室、手術(shù)室、設(shè)備科、后勤等科室負(fù)責(zé)人和抗感染藥物

臨床應(yīng)用專家組成，在院長及分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)下設(shè)醫(yī)院感染管理科，臨床科室設(shè)立感

染管理小組，形成醫(yī)院感染管理三級網(wǎng)絡(luò)。

醫(yī)院感染管理委員會(huì)

（常設(shè)機(jī)構(gòu)）

臨床科室感染管理小組

二、醫(yī)院感染管理委員會(huì)職責(zé)

1、依據(jù)相關(guān)政策、法規(guī)，制定全院控制醫(yī)院感染規(guī)劃、管理

制度并組織設(shè)施。對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建應(yīng)按照《綜合醫(yī)院建

筑規(guī)范》規(guī)定，審定所建部門和臨床科室，尤其是一些重點(diǎn)科室

與部門的建設(shè)是否符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，提出審定意見。

2、定期召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，研究和解決醫(yī)院感染

管理上存在的難點(diǎn)、熱點(diǎn)問題，遇重大感染問題時(shí)應(yīng)隨時(shí)召開會(huì)

議，并作好詳細(xì)記錄，尤其對必須落實(shí)整改的重大事項(xiàng)，由感染

管理委員會(huì)主任直接提交醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)集體研究討論認(rèn)定。

3、對醫(yī)院感染科擬定的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃進(jìn)行審定，對

其工作進(jìn)行質(zhì)量進(jìn)行考評。

4、建立會(huì)議制度，至少每季度召開一次工作會(huì)議，定期研究、

協(xié)調(diào)和解決有關(guān)醫(yī)院感染管理方面的重大事項(xiàng)，遇有緊急問題隨

時(shí)召開醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議。

5、支持感染管理科關(guān)于預(yù)防、控制醫(yī)院內(nèi)感染一切正確的決

策與措施，包括考核、扣分等管理制度制定及實(shí)施。

6、督促醫(yī)院感染科按季度、年度通報(bào)全院感染監(jiān)控情況，并

作出季度、年度醫(yī)院感染情況的述評；檢驗(yàn)科定期向全院公布醫(yī)

院內(nèi)感染病原微生物及其耐藥譜、藥敏譜。

7、協(xié)調(diào)全院各部門、各科室醫(yī)院感染管理工作，做到相互支

持、相互協(xié)調(diào)。

8、醫(yī)院感染管理委員會(huì)要關(guān)注醫(yī)院感染管理專業(yè)人員隊(duì)伍的

穩(wěn)定，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部文件精神，及時(shí)反饋、妥善解決專職人員

的困難，在待遇、晉升問題上一視同仁。

9、涉及全院性重大醫(yī)院感染管理事件，包括突發(fā)應(yīng)急事件處

理，除按規(guī)定上報(bào)、直報(bào)外，在院長授權(quán)下，醫(yī)院感染委員會(huì)主

任可直接調(diào)動(dòng)、指揮妥善處貉應(yīng)對。

三、醫(yī)院感染管理科職責(zé)

1、根據(jù)國家和本地區(qū)衛(wèi)生行政部門有關(guān)醫(yī)院感染管理的法規(guī)、

標(biāo)準(zhǔn)，擬定全院醫(yī)院感染控制規(guī)劃、工作計(jì)劃，組織制定醫(yī)院及

各科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，經(jīng)批準(zhǔn)，具體組織實(shí)施、監(jiān)督和

評價(jià)。

2、負(fù)責(zé)全院各級各類人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識與技能的

培訓(xùn)、考核。負(fù)責(zé)進(jìn)行醫(yī)院感染發(fā)病情況的監(jiān)測，定期對醫(yī)院環(huán)

境衛(wèi)生學(xué)、消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，及時(shí)匯總、分析監(jiān)測結(jié)果，

發(fā)現(xiàn)問題，制定控制措施，并督導(dǎo)實(shí)施。

3、對醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)院感染流行、暴發(fā)進(jìn)行調(diào)查分析，提出控

制措施，并組織實(shí)施。

4、參與藥事委員會(huì)關(guān)于抗感染藥物應(yīng)用的管理，協(xié)助擬定合

理用藥的規(guī)章制度，并參與監(jiān)督實(shí)施。

5、對購入的消毒藥械、一次性使用醫(yī)療、衛(wèi)生用品進(jìn)行審核，

對其儲(chǔ)存、使用及用后處理進(jìn)行監(jiān)督。

6、開展醫(yī)院感染的專題研究，協(xié)助臨床醫(yī)生及護(hù)士開展醫(yī)院

感染的課題并提供相關(guān)資料。

7、及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理委員會(huì)上報(bào)醫(yī)院感染控制

的動(dòng)態(tài)，并向全院通報(bào)。

四、醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

1、科室院感管理小組由科主任、護(hù)士長、兼職醫(yī)師、兼職護(hù)

士組成，科主任為科室院感控制管理第一責(zé)任人。

2、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)科室醫(yī)院感染

的'特點(diǎn)，制定管理制度，記錄在監(jiān)測本上，并組織實(shí)施。

3、本科感染管理小組每季度應(yīng)召開1次會(huì)議，檢查、匯總相

關(guān)制度、規(guī)范，操作規(guī)程（無菌技術(shù)）及消毒隔離技術(shù)等的落實(shí)

情況，并有會(huì)議記錄。

4、要求監(jiān)控（兼職）醫(yī)師對本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例，

督促經(jīng)治醫(yī)生積極采取臨床標(biāo)本及時(shí)送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，

藥敏試驗(yàn)及必要的檢查，以明確診斷，及時(shí)治療。

5、醫(yī)院感染散發(fā)病例24小時(shí)之內(nèi)填寫醫(yī)院感染個(gè)案登記表,

報(bào)感染管理科。

6、如發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢或感染爆發(fā)流行時(shí)，須立即向

科主任及醫(yī)院感染管理科匯報(bào)，積極協(xié)助專職人員調(diào)查發(fā)病原因,

尋找感染源和途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。

7、科主任及醫(yī)療骨干應(yīng)指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用，并對抗菌

藥物的使用進(jìn)行監(jiān)測。

8、監(jiān)控人員督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)和消毒隔離

制度。

9、兼職人員組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高

管理水平。宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器

刺傷。如工作中發(fā)生銳器刺傷，按規(guī)定處理并做好記錄。

10、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)，科室感染管理小組按全院統(tǒng)

一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實(shí)。

11、兼職人員做好衛(wèi)生員、配膳員、病人及家屬衛(wèi)生宣教及

管理，要有督檢記錄。

12、兼職護(hù)士對使用中的消毒液濃度、空氣培養(yǎng)按規(guī)定時(shí)間

進(jìn)行檢測，需做好記錄并保存報(bào)告單或反饋單。

五、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離技術(shù)、手衛(wèi)生規(guī)范

等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3、掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找

感染源、感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)

現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并協(xié)助調(diào)

查。發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告。

5、參加預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

6、掌握自我防護(hù)知識，正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺

傷。

六、護(hù)理部醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、協(xié)助組織全院護(hù)理人員參加、預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的

培訓(xùn)，控制醫(yī)院感染工作。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒、滅菌

與隔離、一次性使用醫(yī)療用品的管理等有關(guān)醫(yī)院感染管理的規(guī)章

制度。

3、監(jiān)督各科室無菌物品存放、消毒藥械管理。

4、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，根據(jù)需要進(jìn)行護(hù)士人力

調(diào)配。

5、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染

相關(guān)工作。

七、醫(yī)務(wù)科醫(yī)院感染管理工作職責(zé)

1、協(xié)助組織醫(yī)師和醫(yī)技部門人員及進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的醫(yī)院感

染知識培訓(xùn)。

2、監(jiān)督、指導(dǎo)醫(yī)師和醫(yī)技人員嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控管理制

度，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物合理應(yīng)用管理、提高病人微生物標(biāo)本送檢

率、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程、消毒隔離、醫(yī)療廢物分類等制

度。

3、發(fā)生醫(yī)院感染流行或暴發(fā)趨勢時(shí)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室、

部門開展感染調(diào)查與控制工作；根據(jù)需要進(jìn)行醫(yī)師人力調(diào)配；組

織對病人的治療和善后處理。

4、完成醫(yī)院感染管理委員會(huì)或院領(lǐng)導(dǎo)交辦的其他與醫(yī)院感染

相關(guān)工作?？剖夜芾碇贫?

會(huì)議制度

(1)負(fù)責(zé)組織每個(gè)季度的職業(yè)衛(wèi)生辦公會(huì)議，及時(shí)傳達(dá)上級

指示、研究任務(wù)分配、匯報(bào)工作情況，專人負(fù)責(zé)會(huì)議記錄。

(2)組織科室內(nèi)部會(huì)議。由科主任主持，全科人員參加，每

月一次，主要議程為傳達(dá)上級指示、布置工作、研究業(yè)務(wù)動(dòng)態(tài)和

匯報(bào)個(gè)人工作情況，指定專人做好會(huì)議記錄。

科室印鑒使用及管理制度

(1)職業(yè)衛(wèi)生管理科設(shè)職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)合同、職業(yè)病診斷鑒定

等公章，專人保管，并按科室印鑒管理制度，由科主任授權(quán)使用。

(2)公章原則上只作職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)合同和職業(yè)病診斷鑒定專

用，不作行政公章使用。

(3)各類公章用于職業(yè)衛(wèi)生業(yè)務(wù)合同簽署、職業(yè)病診斷鑒定、

職業(yè)衛(wèi)生管理業(yè)務(wù)等工作，具有相應(yīng)的法律效力，不得用于與工

作無關(guān)的活動(dòng)。

職業(yè)衛(wèi)生檔案室管理制度

(1)健康監(jiān)護(hù)中心的廠企健康檢查資料、評價(jià)檢測中心的廠

企評價(jià)和檢測資料、診斷辦公室的職業(yè)病診斷材料和診斷鑒定辦

公室職業(yè)病診斷鑒定材料可在本部門存放一年，第二年六月前向

職業(yè)衛(wèi)生檔案庫移交歸檔。

(2)檔案材料進(jìn)庫或調(diào)出必須進(jìn)行登記和統(tǒng)計(jì);

（3）每年對庫房檔案數(shù)量、質(zhì)量和保管情況進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)

問題報(bào)告分管領(lǐng)導(dǎo)并妥善處理。

（4）除保管人員，無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入庫房；

（5）庫房門窗必須堅(jiān)固安全，箱柜鎖匙專人保管，保持庫房

清潔整齊；

（6）嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙和存放易燃物品，注意放火、防潮、

防高溫、防蟲、防光、防塵等；

（7）職業(yè)衛(wèi)生檔案資料的借閱必須遵守：

①凡查閱檔案資料一律填寫《檔案借閱登記本》，并填寫利用

目的

②查閱檔案一律在檔案室內(nèi)查，原則不外借；

③查閱檔案時(shí)不得吸煙，桌面不得放水，不得撕毀、折疊、

拆卸、涂改、污損和在檔案上作任何標(biāo)記，否則追究責(zé)任；

④查閱重要材料，需經(jīng)主管檔案工作得領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)；

⑤各科人員查閱非本人職責(zé)范圍內(nèi)得檔案資料需經(jīng)本科室和

職業(yè)衛(wèi)生管理科科長得同意；

⑥非本單位人員查閱檔案，必須持單位介紹信，查閱人員必

須與介紹信上的姓名相符，否則不得查閱；

⑦查閱人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密制度，按照批準(zhǔn)范圍查閱，未經(jīng)

同意不得隨意翻閱其他檔案材料。科室管理制度5

醫(yī)院感染管理小組職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，根據(jù)本科醫(yī)院感

染的特點(diǎn)，制定管理制度，并組織實(shí)施。

二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，

降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)

報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。

三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。

四、組織本科室預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

五、督促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度,

做好個(gè)人防護(hù)。

六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。

七、有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院

感染發(fā)病率。

八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等

進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記，并上報(bào)醫(yī)院感染管理科。

九、按月參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會(huì)。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)

一、負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染預(yù)防

和控制制度貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)監(jiān)督本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消

毒隔離制度，做好個(gè)人防護(hù)。

三、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員預(yù)防、控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)。

四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措

施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。

五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例.要及時(shí)督促主管醫(yī)生填報(bào)登記

卡，在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)醫(yī)院感染管理科，同時(shí)督促進(jìn)行病原學(xué)檢查,

并做好科室登記工作。

六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，立即向科主任及醫(yī)院感染

管理科匯報(bào)，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)病原囚，提出有效控制措

施并積極投入控制工作。

七、負(fù)責(zé)組織對本科醫(yī)院感染病例進(jìn)行討論，記錄完善。

八、監(jiān)督和指導(dǎo)本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學(xué)檢

驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果對感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)

一、負(fù)責(zé)參與本科醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，保證醫(yī)院感染

預(yù)防和控制措施的貫徹落實(shí)。

二、負(fù)責(zé)督促本科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消

毒隔離制度。

三.、負(fù)責(zé)組織本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)

務(wù)學(xué)習(xí)。

四、督促檢查本科工作人員認(rèn)真做好消毒隔離個(gè)人防護(hù)及醫(yī)

療廢物安全管理等項(xiàng)工作。

五、負(fù)責(zé)做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工

作，不合格者予以反饋。

六、對住院病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染知識的.指導(dǎo)和宣教工作。

醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)規(guī)章制

度。

2.掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。

3,掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4.參加預(yù)防控制醫(yī)院感染知識培訓(xùn)。

5.掌握自我防護(hù)知識正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，預(yù)防銳器刺傷。

6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時(shí)送病原學(xué)檢驗(yàn)及藥敏試驗(yàn)，查找

感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實(shí)填表報(bào)告；發(fā)

現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。

發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報(bào)告院感科?？剖?/p>

管理制度6

圖書室安全管理制度

圖書資料嚴(yán)格編目登記制度，借出收回賬冊齊全，不定期檢

查防盜防濕防霉防鼠害防蟲害防火等設(shè)施是否完好。

圖書資料分等級存放，特別貴重書刊的借閱實(shí)行校長特批制

度，貴重書刊要有專人專櫥收藏，保管人應(yīng)定期核查。

門窗要有防盜設(shè)施，離開工作崗位，應(yīng)隨手關(guān)好門窗，防止

書刊被竊。

嚴(yán)禁將火種帶入圖書資料室，內(nèi)部消防器材應(yīng)擺放明顯位置,

便于救急使用，平時(shí)注意檢查，保持性能良好。

節(jié)日寒暑假期間應(yīng)切斷內(nèi)部電源，實(shí)行封閉式管理。

對現(xiàn)有報(bào)警器材定期檢查，發(fā)現(xiàn)報(bào)警失靈應(yīng)及時(shí)報(bào)修。

電子閱覽室是電子設(shè)備重地，為維護(hù)網(wǎng)絡(luò)安全，上機(jī)者不準(zhǔn)

私自裝卸刪除隨機(jī)軟件。不準(zhǔn)自帶設(shè)備入內(nèi)連機(jī)操作，嚴(yán)禁煙火，

不準(zhǔn)吸煙，不得存放易燃易爆及放射性物品；嚴(yán)禁在可燃物上使

用電熱器具，電器易發(fā)熱部位必須做好隔熱處理。室內(nèi)電器設(shè)備

及線路安裝必須符合安全要求。工作人員應(yīng)都會(huì)使用消防器材。

下班前認(rèn)真清查關(guān)閉各終端機(jī)，關(guān)好門窗，確認(rèn)安全后方可離開。

科室管理制度7

一、醫(yī)院成立由主管院長、護(hù)理部主任（副主任）、科系護(hù)士

長、病區(qū)護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)全院護(hù)

理質(zhì)量與安全管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定，并對護(hù)理質(zhì)量

與安全實(shí)施控制與管理。

二、護(hù)理質(zhì)量與安全管理實(shí)行護(hù)理部、科系、病區(qū)三級管理。

1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組（I級）：由病區(qū)護(hù)士長和

骨干護(hù)士組成。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量與安全實(shí)施全面管理，

及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查有記錄并及時(shí)反饋。對

出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。

2、科系護(hù)理質(zhì)量與安全管理組（II級）：由科護(hù)士長、病區(qū)

護(hù)士長組成。每月制定質(zhì)控計(jì)劃，根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量與安全的'薄

弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫評價(jià)記錄表及護(hù)理質(zhì)量月報(bào)表報(bào)護(hù)理部質(zhì)

控組。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)研究分析，制定切實(shí)可行的措施

并督導(dǎo)落實(shí)。

3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量與安全控制組（III級）：護(hù)理部正副主任、

科護(hù)士長、部分病區(qū)護(hù)士長參加組成。每月按聲理質(zhì)量控制項(xiàng)目

有計(jì)劃、有目的、有針對性地對全院護(hù)理工作質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)行檢查

評價(jià)，填寫評價(jià)記錄表及綜合報(bào)表，及時(shí)研究、分析、解決檢查

中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在全體護(hù)士長會(huì)議上通報(bào)險(xiǎn)查結(jié)果，提出整

改意見，限期改正。

三、對護(hù)理工作缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實(shí)施尹理質(zhì)量的持續(xù)改

進(jìn)。

四、各級質(zhì)控組每月按時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，科及病區(qū)質(zhì)控組每

月30日之前上報(bào)科護(hù)理部。護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合

評價(jià)，填寫護(hù)理質(zhì)量報(bào)表并在全體護(hù)士長例會(huì)上進(jìn)行反饋。

五、每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量與安全工作例會(huì)，對全院護(hù)理

質(zhì)量與安全質(zhì)控情況進(jìn)行分析評價(jià)并向主管院長匯報(bào)。重大不良

事件要及時(shí)逐級匯報(bào)，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量與安全工作總結(jié)，并向

全體護(hù)理人員通報(bào)結(jié)果。科室管理制度8

由科室主任、護(hù)士長及本科兼職監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成，在科

主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。主要職責(zé)是：

1、認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院感染管理的有關(guān)規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)本科

室特點(diǎn)，制定具體管理細(xì)則并組織實(shí)施。

2、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測（包括目標(biāo)性監(jiān)測），

采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行

趨勢時(shí)，及時(shí)報(bào)告控感與職工保健科，并積極協(xié)助調(diào)查和落實(shí)各

項(xiàng)控制措施（如留取標(biāo)本，細(xì)菌學(xué)檢查和消毒隔離等工作）。

3、制定科室抗感染藥物合理使用細(xì)則，監(jiān)督檢查本科室抗感

染藥物使用情況，定期總結(jié)分析，不斷提高合理使用抗感染藥物

的水平和微生物學(xué)檢查的比率。

4、督促檢查本科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行和落實(shí)無菌操作技術(shù)和消毒

制度。

5、組織本科室醫(yī)院感染預(yù)防控制知識和技術(shù)的‘培訓(xùn)和醫(yī)德

醫(yī)風(fēng)教育。

6、做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理和教

育。

7、在控感與職工保健科的指導(dǎo)下，具體落實(shí)各項(xiàng)監(jiān)測工作并

做好登記工作。

8、落實(shí)執(zhí)行一次性醫(yī)療用品的檢查、使用、用后的處置。

9、每月向醫(yī)院控感委員會(huì)匯報(bào)各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，監(jiān)測結(jié)果等。

科室管理制度9

為了發(fā)揮部長、主任及行政科室人員模范帶頭作用，提高崗位

工作效率，使企業(yè)各項(xiàng)工作規(guī)范化、制度化、精細(xì)化。特制定部長、

主任及行政科室人員崗位紀(jì)律及日常工作管理規(guī)定，要求大家對

每項(xiàng)規(guī)定要嚴(yán)格遵守，認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

一、上崗要求

1、上崗時(shí)間一律以一樓石英鐘時(shí)間為準(zhǔn)。

2、行政科室人員必須在早晨點(diǎn)名前五分鐘到服務(wù)臺前整隊(duì)，

然后到指定點(diǎn)名場所參加點(diǎn)名。

3、上晚班人員上、下班，早班人員上午下班，下午上下班，正

常班人員上午下班，下午上下班。必須準(zhǔn)時(shí)到營運(yùn)部簽到。簽到要

求，（1）必須由本人親自簽到，對未履行簽到手續(xù)者按曠工處理。（2）

不許代替他人簽到，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，對代簽人與被代簽人員均視同遲到

或早退，分別給予10元處罰。

二、外出規(guī)定

1、出差要求：因公事出差，要求各營運(yùn)部由一位部長帶隊(duì)同

去，另一部長在單位主持工作。填好出差動(dòng)態(tài)表由本部負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)

簽字后，提前一天送交到公司辦公室，以備核查。如發(fā)現(xiàn)未能履行

上述手續(xù)而先外出后補(bǔ)單者一律按事假對待，并不享受本次外出

補(bǔ)貼，更不允許未經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)私自外出，如私自外出，按曠工處理。

2、市調(diào)要求：因業(yè)務(wù)需要作市場調(diào)查，先經(jīng)本部負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)

填寫好市場調(diào)查外出動(dòng)態(tài)表。由本部負(fù)責(zé)人簽字后，方可外出。經(jīng)

檢查沒有按規(guī)定填寫市調(diào)動(dòng)態(tài)表而私自外出的,按曠工處理。

3、離崗要求：工作時(shí)間個(gè)人確實(shí)有事需要離崗時(shí)，由本人書

寫離崗假條，部門負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)簽字后送交辦公室，對于離崗的往返

時(shí)間辦公室做好詳細(xì)紀(jì)錄，以備考核。離崗處理辦法：正常履行離

崗手續(xù)的',累計(jì)200分鐘扣半天工資；累計(jì)400分鐘扣一天工資，

以此類推。如未履行請假手續(xù)而中途私自脫離崗位30分鐘以內(nèi)者,

按中途脫崗對待罰款20元,30分鐘以上按曠工對待。

三、請假規(guī)定

有事（病）需請假，本人提前向本部門負(fù)責(zé)人申請，經(jīng)負(fù)責(zé)人批

準(zhǔn)后，由本人填寫請假條，并由主管負(fù)責(zé)人簽字后，提前一天將假

條送交辦公室。（主任請假由本部負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；部長請假由公司辦

公室主管負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)）。如遇特殊情況，不能提前請假，應(yīng)先打電話

與主管負(fù)責(zé)人請假，并說明請假原因經(jīng)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以委托同

事代理填寫假條。委托代理人第一時(shí)間填寫假條交主管負(fù)責(zé)人簽

字后送交公司辦公室，否則按曠工處理。周六、周日要求不許休假,

特殊情況上報(bào)公司審批。未經(jīng)批準(zhǔn)而私自休假的按曠工對待。

四、用車規(guī)定

因業(yè)務(wù)需要用車外出、進(jìn)貨，由營運(yùn)部長向公司辦公室主管負(fù)

責(zé)人提前申請，經(jīng)審批后統(tǒng)一安排外出車輛。不經(jīng)批準(zhǔn)任何人不許

私自雇用車輛或乘坐公交外出。如私自雇用車輛或乘坐公交外出

者，費(fèi)用自負(fù)不予報(bào)銷。

五、部長、主任值勤規(guī)定

1、要求各部部長，要以身做則，起模范帶頭作用。所有部長必

須在早7:30前到崗（經(jīng)批準(zhǔn)休假、出差等特殊情況除外）由每個(gè)營

運(yùn)部每天派一位部長配合公司領(lǐng)導(dǎo)（早7：30-7：50）在公司門口迎

接員工，另一位部長與員工一起進(jìn)店，負(fù)責(zé)主持早會(huì)工作。

2、要求部長、主任全部按公司規(guī)定時(shí)間上、下班，任何人決

不允許私自上連班，如有私自上連班，一經(jīng)查出，處以20元罰款,

并通報(bào)批評。如有特殊情況需要中午連班，必須經(jīng)公司辦公室負(fù)責(zé)

人批準(zhǔn)。

3、各營運(yùn)部正、副部長必須分別按早、晚班值勤，如有特殊

情況不能值勤需經(jīng)辦公室負(fù)責(zé)人同意（如有出差、休假）方可安排

主任代替值勤，否則不允許安排主任代替值勤。如不按規(guī)定值勤,

一經(jīng)查出，處以20元罰款，并通報(bào)批評?？剖夜芾碇贫?0

一、人員：

1、醫(yī)務(wù)人員衣帽整潔，不戴首飾，不留長指甲。

2、在各種操作前，應(yīng)用流動(dòng)水沖洗雙手，操作后進(jìn)行手消毒，

可用潔膚柔或75%酒精棉球。

二、環(huán)境：

1、保持室內(nèi)空氣新鮮，環(huán)境清潔，每天開窗通風(fēng)并用紫外線

照射消毒，同時(shí)做好相關(guān)監(jiān)測及登記工作。

2、室內(nèi)空調(diào)定期清洗、消毒、并做好記錄。

3、候診椅、辦公桌臺面，地面等每日用500mg/L有效氯消毒

液擦拭兩次。但遇可疑的傳染性疾病的病人或其分泌物時(shí)，應(yīng)立

即進(jìn)行消毒。

三、物品：

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則：進(jìn)入人體組織或無菌器

官的醫(yī)療用品必須滅菌，各種注射、穿刺、采血器具必須貫徹一

人、一用、一滅菌的方針，接觸病人皮膚、黏膜的'器械和用品必

須消毒或滅菌。

2、無菌物品應(yīng)存放于專柜或?qū)８瘢ǔ閷希⒈３智鍧?、?/p>

燥、整齊，在有效期范圍內(nèi)；無菌包有效期為半年；消毒包體積

應(yīng)

3、器材消毒：

⑴玻璃器材：采集標(biāo)本的器材如玻片、試管要做到一人一用

一消毒，污染的試管、滴管、離心管、玻片、玻棒、平皿等，應(yīng)立

即浸入含20__mg/L有效氯消毒液中浸泡1小時(shí)，再清洗干凈、烘

干。

⑵止血帶應(yīng)一人一用，使用后浸入1000mg/l有效氯消毒液中

浸泡1小時(shí)，沖凈晾干。

⑶貴重儀器：顯微鏡、離心機(jī)、天秤、細(xì)胞計(jì)數(shù)器械、冰箱等

局部輕度污染，可用酒精棉球進(jìn)行擦拭；若離心時(shí)離心管未密閉，

試管破裂，液體外溢，應(yīng)清洗離心機(jī)內(nèi)部，特別是有可能受肝炎

病毒等污染時(shí)，宜戴上手套用有效氯消毒液進(jìn)行擦拭消毒，作用

30min-60mino

4、醫(yī)療廢棄物的處置：

⑴分類收集：

按感染性、病理性、損傷性、藥物性、化學(xué)性廢物分類收集。

⑵妥善處置：

感染性廢棄物置于專用黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)；安甑、針尖

等置于銳器盒內(nèi)。

⑶統(tǒng)一運(yùn)送：

處置好的包裝合格的醫(yī)療廢物由專人運(yùn)送至中心醫(yī)療廢物暫

貯處，由專門處置公司前來收取。

⑷遇特殊情況：

如處置銅綠假單胞菌、厭氧菌、結(jié)核菌等感染傷口，按特殊

菌種處理，更換敷料后分類置于雙層專用黃色醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi),

按要求標(biāo)示明顯，統(tǒng)一處理科室管理制度11

第一章總則

第一條為規(guī)范我院各科室內(nèi)部的管理行為，確保全院職工依

法行使知情權(quán)、參與權(quán)、表達(dá)權(quán)和監(jiān)督權(quán)，調(diào)動(dòng)全院職工的積極

性和創(chuàng)造性，推進(jìn)科室實(shí)行科學(xué)管理、民主管理、依法管理，營

造和諧共事的管理氛圍。參照《深圳市衛(wèi)生局直屬單位領(lǐng)導(dǎo)集體

決策重大問題議事規(guī)貝I」（試行）》、《深圳市衛(wèi)生系統(tǒng)科室民主管理

工作制度》等規(guī)定，制訂本工作制度。

第二條各科科室民主管理工作適用本工作制度。

第三條科室民主管理實(shí)行民主集中制原則指導(dǎo)下的科主任負(fù)

責(zé)制，列入議題范圍的事項(xiàng)以會(huì)議表決形式體現(xiàn)科室集體的意志。

第四條凡是上級組織有明文規(guī)定或是上級組織指派的工作以

及院領(lǐng)導(dǎo)班子決定的事項(xiàng)，科室必須服從執(zhí)行。若有異議，在執(zhí)

行的同時(shí)可以逐級向上級組織反映情況。

第二章機(jī)構(gòu)與職責(zé)

第五條醫(yī)院科室民主管理工作實(shí)行黨政領(lǐng)導(dǎo)齊抓共管，各部

門各負(fù)其責(zé)，全院職工積極參與的領(lǐng)導(dǎo)體制和工作機(jī)制。

第六條成立醫(yī)院“科室民主管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組”。組長由行

政一把手擔(dān)任，成員由醫(yī)院行政班子成員、行政辦公室負(fù)責(zé)人和

相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成?？剖颐裰鞴芾砉ぷ黝I(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在行

政辦公室。

組長：—

成員：—

科室民主管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)審定科室天主管理實(shí)施細(xì)則并組織實(shí)施；

（二）按科室民主管理要求的內(nèi)容、程序等指導(dǎo)、落實(shí)各項(xiàng)工

作；

（三）負(fù)責(zé)落實(shí)群眾對科室民主管理工作的合理意見或建議。

第七條成立“醫(yī)院科室民主管理監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組”。組長由黨

組織負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員由醫(yī)院黨組織領(lǐng)導(dǎo)成員、黨辦、紀(jì)委、工

會(huì)等部門負(fù)責(zé)人組成?？剖颐裰鞴芾肀O(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在黨

辦。

組長：—

副組長：—

成員：—

科室民主管理監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組的職責(zé)是：

（一）負(fù)責(zé)對科室民主管理執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督、檢查和考核；

（二）負(fù)責(zé)受理群眾對科室民主管理的意見或建議；

（三）負(fù)責(zé)研究決定對執(zhí)行科室民主管理工作的有關(guān)人員的獎(jiǎng)

懲。

第八條科室人數(shù)在7人以上的成立“科室無主管理小組”，

組長由科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任，成員應(yīng)有代表性，人數(shù)為單數(shù)，至少要

由3人以上組成。

第三章議題范圍

第九條科室下列事項(xiàng)應(yīng)提交科室民主管理小組討論：

（一）研究科室中長期發(fā)展規(guī)劃，總結(jié)本年度工作情況，制訂

下一年度科室的工作計(jì)劃；

（二）科室內(nèi)部擬增減崗位計(jì)劃及人員配備計(jì)劃，科內(nèi)人員的.

工作分工等；

（三）科室內(nèi)部績效工資分配方案，科室成本核算的研究和表

決；

（四）科室內(nèi)部使用設(shè)備、高值耗材等的購置計(jì)劃和新項(xiàng)目、

新技術(shù)開展的可行性研究論證；

（五）研究決定對科室內(nèi)部工作人員的獎(jiǎng)懲、推優(yōu)評先、業(yè)績

考核等；

（六）科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作的重要改革措施及

實(shí)施方案；

（七）對患者的有效投訴進(jìn)行分析，并制定整改措施；

（八）其他需要科室去主管理小組討論的事項(xiàng)。

第四章議事程序

第十條凡研究決定科室重大問題的會(huì)議，須有半數(shù)以上科室

民主管理小組成員到會(huì)方可舉行。會(huì)議由科室民主管理小組組長

主持，科室民主管理小組成員參加。

第十一條屬科室民主管理小組議題范圍內(nèi)的重大突發(fā)事件和

緊急情況，科室民主管理小組未能集體議事及會(huì)議表決的，科室

負(fù)責(zé)人要及時(shí)向醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，按醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)意見辦理，

事后應(yīng)及時(shí)向科室民主管理小組成員匯報(bào)。

第十二條科室民主管理小組研究決定重大問題，按下述程序

進(jìn)行：

（一）會(huì)前協(xié)調(diào)。研究決定科室內(nèi)部重大問題的，議題應(yīng)在科

室民主管理小組成員之間作會(huì)前協(xié)調(diào)，由組長決定是否上會(huì)。

（二）準(zhǔn)備材料?？剖颐裰鞴芾硇〗M會(huì)議定期或根據(jù)情況召開。

上會(huì)材料有提出議題的小組成員準(zhǔn)備，凡提供材料不齊的，與會(huì)

人員在表決時(shí)可以材料不齊為理由宣布棄權(quán)，并將棄權(quán)理由載入

會(huì)議原始記錄。

（三）提前通知。會(huì)議以書面、電話或口頭通知等形式提前通

知應(yīng)到會(huì)人員。

（四）充分討論。會(huì)議由組長主持，由提出議題的小組成員介

紹上會(huì)材料，對議題進(jìn)行充分討論。討論時(shí)要充分發(fā)揚(yáng)民主，虛

心聽取各成員的意見。因故未到會(huì)小組成員的意見，可用書面形

式在會(huì)上表達(dá)。

（五）逐項(xiàng)表決。會(huì)議由主持人視討論情況決定可否進(jìn)入表決

程序。意見比較一致時(shí)，可進(jìn)行表決；持贊成與反對意見（含未到

會(huì)成員的書面意見）的人數(shù)接近時(shí)，可暫緩表決，留待下次會(huì)議討

論。會(huì)議實(shí)行逐項(xiàng)表決。表決一般采用無記名形式，會(huì)議記錄須

記錄同意、反對和棄權(quán)的票數(shù)。

（六）作出決策。科室負(fù)責(zé)人以科室民主管理小組的表決結(jié)果

作為依據(jù)做出最后決定；當(dāng)議題在科室民主管理小組會(huì)議上意見

分歧無法通過，科室負(fù)責(zé)人也無法做出最后決定時(shí)，應(yīng)將議題提

交科室全體人員參加的會(huì)議上討論并無記名投票表決后上報(bào)醫(yī)院

分管領(lǐng)導(dǎo)，由院領(lǐng)導(dǎo)集體做出決定。

第五章

資料管理

第十三條會(huì)議記錄?？剖颐裰鞴芾硇〗M會(huì)議須指定專人負(fù)責(zé)

記錄。會(huì)議記錄內(nèi)容應(yīng)包括：會(huì)議名稱、會(huì)議主持人、正式與會(huì)

人員、缺席人員、會(huì)議記錄人員、會(huì)議通知提前送達(dá)時(shí)限、須到

會(huì)人數(shù)比例、每個(gè)議題的討論、表決情況、決策通過比例及最后

決定。

第十四條資料保存。會(huì)議資料包括會(huì)議通知、議案、科學(xué)論

證材料、會(huì)議原始記錄等有關(guān)文件。會(huì)議資料按各科室文件保管

制度保存。

第六章監(jiān)督、檢查與考核

第十五條醫(yī)院科室民主管理監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組應(yīng)對本院內(nèi)部科室

民主管理工作執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，醫(yī)院必須制訂內(nèi)部考核評

分標(biāo)準(zhǔn)，并定期進(jìn)行內(nèi)部考核，做到考核評分有理有據(jù)。對科室

民主管理工作中工作不到位、程序不規(guī)范等違規(guī)行為，按照有關(guān)

規(guī)定，責(zé)成有關(guān)責(zé)任部門限期整改。科室管理制度12

一、科室醫(yī)院感染管理小組由科室主任、尹士長及本科兼職

監(jiān)控醫(yī)師、護(hù)士組成。負(fù)責(zé)貫徹落實(shí)預(yù)防和控制醫(yī)院感染管理有

關(guān)法律、法規(guī)，組織制定本科室醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，工作流

程；并負(fù)責(zé)組織實(shí)施、監(jiān)督、指導(dǎo)、效果評價(jià)。

二、對本科室醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測、分析、

針對問題提出控制措施。

三、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，

降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染理性趨勢時(shí)，及時(shí)

報(bào)告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。對醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)間進(jìn)

行報(bào)告和調(diào)查分析，提出控制措施并協(xié)助、組織有關(guān)部門進(jìn)行處

理。

四、監(jiān)督檢查本科室傳染病藥物使用情況：至少每季度有一

次科室抗感染藥物合理使