自考兒科護(hù)理學(xué)二 第7章 營養(yǎng)性疾病患兒的護(hù)理

第七章呼吸系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理

呼吸系統(tǒng)疾病是小兒常見病。在住院患兒中，上、下呼吸道感染占60%以上，絕大部分為肺炎，我國

每年有30萬左右5歲以下兒童死于肺炎，降低呼吸道感染的發(fā)病率和病死率，是一項艱巨而重要的任

務(wù)。

第一節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)的解剖生理特點

(-)解剖特點

1.鼻嬰幼兒的鼻腔和后鼻道狹小，無鼻毛、黏膜柔嫩，血管豐富，易于感染。炎癥時黏膜充血腫

脹而發(fā)生呼吸和吸吮困難。

2.鼻咽部和咽部鼻咽扁桃體在6個月內(nèi)已發(fā)育，腭扁桃體至1歲末逐漸增大，4至10歲發(fā)育達(dá)高

峰，青春期逐漸退化，故扁桃體炎常見于學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童。嬰幼兒的咽鼓管較寬、直、短，呈水平

位，患兒患急性上呼吸道感染時易致中耳炎。

3.喉小兒喉部呈漏斗形，喉腔較窄，聲門裂相對狹窄，軟骨柔軟，黏膜淋巴血管豐富，輕微炎癥

即可引起聲嘶和吸氣性呼吸困難。

4.氣管及支氣管嬰幼兒的氣管、支氣管相對狹窄，軟骨柔軟，缺乏彈力組織，黏膜血管豐富，纖

毛運動差，排除微生物的能力弱，感染時易充血、水腫，分泌物增加，易發(fā)生呼吸道阻塞。

5.肺出生時肺泡較少，整個肺含血多而含氣少，隨年齡的增長，肺泡數(shù)量漸漸增加，而肺泡體積

也會增大。感染時易引起間質(zhì)性炎癥、肺不張及肺氣腫。

(-)生理特點

1.呼吸頻率與節(jié)律小兒代謝旺盛，而肺容量小，潮氣量絕對值也小，只能依靠增加呼吸頻率來滿

足機(jī)體代謝的需要。年齡越小，呼吸頻率愈快。嬰兒由于呼吸中樞發(fā)育尚未完全成熟，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律

不齊,以早產(chǎn)兒最為明顯。

2.呼吸形態(tài)嬰幼兒呼吸肌發(fā)育不全，且因肋骨崎與脊柱垂直，肋間肌收縮時胸廓活動范圍小，主

要依靠膈肌活動，呈腹膈式呼吸。隨年齡增長，呼吸肌逐漸發(fā)育，胸廓增大，肋骨由水平位逐漸傾斜，

出現(xiàn)胸腹式呼吸。

3.呼吸功能的特點

(1)肺活量(VC)：指一次深吸氣后的最大呼氣量，小兒為50?70ml/kg。在安靜情況下，年長兒

僅用肺活量的12.5%來呼吸，而嬰兒則須用30%左右，說明嬰幼兒的呼吸潛在力較差。

(2)潮氣量(VT)：指安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量。年齡越小，潮氣量越小。

(3)每分鐘通氣量：指潮氣量乘以呼吸頻率。正常嬰幼兒由于呼吸頻率較快，每分鐘通氣量如按

體表面積計算與成人相近似。

(4)氣體彌散量：二氧化碳的排出主要靠彌散作用，二氧化碳彌散速率比氧氣大，即比氧氣易于

彌散。小兒肺小，肺泡毛細(xì)血管總面積與總?cè)萘烤瘸扇诵?，故氣體彌散量也小。

(5)氣道阻力：氣道阻力的大小取決于管腔大小與氣體流速等。管道氣流阻力與管腔徑的4次方

成反比。小兒氣道阻力大于成人，隨氣道管腔發(fā)育而遞減。

(6)血液氣體分析：一些肺功能實驗對新生兒和嬰兒不宜檢查，但可作血氣分析以了解氧飽和度

水平及血液酸堿平衡狀態(tài)。小兒動脈血氣分析正常值(見下表)。

小兒動脈血液氣體分析正常值

項目新生兒0~2歲>2歲

氫離子濃度(mmol/L)35?5035?5035?50

Pa02(kPa)8-1210.6-13.310.6—13.3

PaC02(mmol/L)4?4?674-4.674.67—6.0

HC03(mmol/L)20?2220?2222?24

BE(mmol/L)—6'一~+2―6~+2一4?+2

SaO20.90-0.9650.95-0.970.955-0.977

（三）呼吸道免疫特點

小兒呼吸道的非特異性及特異性免疫功能均較差。新生兒及嬰幼兒咳嗽反射及氣道平滑肌收縮功能

差，纖毛運動功能亦差，不能有效地清除吸入塵埃及異物顆粒。嬰幼兒呼吸道黏膜表面抵抗細(xì)菌及病毒

的分泌型IgA也處于低水平。此外，肺泡巨噬細(xì)胞功能不足，乳鐵蛋白、溶菌酶、補(bǔ)體等數(shù)量和活性均

低，故小兒易患呼吸道感染。

第二節(jié)呼吸系統(tǒng)疾病常用的治療方法

（-）氧氣治療

1.定義氧療是指通過不同的給氧方式，為患者提供一定的氧，維持理想的血氧分壓，避免發(fā)生缺

氧性損傷和用氧過高導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病（R0P）。

2.使用目的當(dāng)組織細(xì)胞缺氧及低氧血癥時，氧氣治療可增加肺泡內(nèi)及血液內(nèi)氧氣的濃度，避免由

缺氧和低氧血癥帶來的缺氧性損傷和身體不適。

3.氧療的適應(yīng)證主要以動脈血氧分壓結(jié)果【Pa0z<7.89kPa（60mmHg）］和病人出現(xiàn)發(fā)組為提供氧

療的依據(jù)。

4.給氧的方法氧氣治療可通過導(dǎo)管、口罩、頭罩、氧氣帳、持續(xù)性氣道正壓或機(jī)械通氣等方法供

氧。使用方法的選擇，是基于所需吸入空氣的濃度以及使用氧氣兒童的合作能力。所供給的氧氣濃度依

據(jù)兒童個體需要來調(diào)節(jié)，一般給氧濃度在40陽?50%最恰當(dāng)。應(yīng)定期監(jiān)測供氧濃度。

（1）鼻導(dǎo)管法：適用于年長并具有合作能力的兒童。分單側(cè)和雙側(cè)導(dǎo)管。

1）清潔患兒鼻孔后，將導(dǎo)管輕輕插入單側(cè)或雙側(cè)鼻前庭約1cm,單側(cè)導(dǎo)管的外端用膠布固定于面頰

部；雙側(cè)導(dǎo)管的外端通過耳廓的上端用導(dǎo)管固有的固定環(huán)固定于頭頂部。

2）氧氣流量學(xué)齡前小兒1.OL/min,學(xué)齡兒童1.5L/min.

3）對持續(xù)吸氧的兒童，每8?12h更換導(dǎo)管或鼻孔一次。經(jīng)常注意監(jiān)測用氧濃度，調(diào)整氧氣流量并

保證導(dǎo)管通暢。

（2）口罩法：適用于低氧血癥而無高碳酸血癥的較大兒童。

1）將口罩緊貼患兒面頰扣住口鼻，系好帶子，注意松緊適度。

2）氧氣流量：1?3L/min.

（3）頭罩法：適用于早產(chǎn)兒、新生兒及嬰兒。

1）將有機(jī)玻璃頭罩罩于患兒頭部，頭罩邊緣勿觸及患兒下頜及面部，注意防止擦傷患兒皮膚。

2）接通濕化氧。避免氧氣直吹患兒。氧流量4L/min,氧濃度可維持在45%左右。

頭罩氧示意圖

（4）氧氣帳法：氧氣治療的一種方法，它包括一個金屬框架和一個罩子，可以罩住病人的頭部與

上半身或整個身體及部分或整個床，病人在帳內(nèi)可以得到高濃度的氧氣，高濕度的環(huán)境，適宜的溫度和

較好的治療效果。

1）接通氧源：以3?5L/min流量輸入氧氣，帳內(nèi)氧濃度約為40%?50%,而無二氧化碳蓄積。

2）注意保持患兒呼吸道通暢，需要及時吸痰。

3）協(xié)助病人采取舒適的臥位，如半坐臥位等。

（二）霧化吸入法

通過霧化器將配制的溶液轉(zhuǎn)換成水微粒，患者吸入后，將微粒隨氣流播散。有助于稀釋和排出痰液

及炎癥治療。

1.噴霧治療常用的溶液有：蒸儲水、慶大霉素、糜蛋白酶，需要時可加地塞米松。

2.吸入氣體的溫度保持在32?40℃之間。

3.每次霧化吸入不宜超過20min。

4.在吸入后應(yīng)協(xié)助排痰或吸痰，在嚴(yán)重缺氧時應(yīng)間斷吸氧，或邊吸霧化氣體邊吸氧氣。

（三）胸部疾病物理治療方法

1.胸部物理治療的意義及范圍

（1）意義：胸部物理治療法是呼吸道疾病治療方式中的一種物理療法。它對一些肺功能遭受破壞

的患兒，可有效的幫助他們排出肺內(nèi)痰液，改善呼吸功能并避免肺部其他合并癥。

（2）范圍：適用于兒童的胸部物理治療法主要有三種不同的治療方式：①體位引流；②叩擊；③

震顫。

2.胸部物理治療的禁忌證如肺氣腫、咯血、多發(fā)性骨折、過度疼痛等患兒，均不適合給予實施物

理療法，以防加重病情。

3.體位引流法通過改變體位和輕叩胸部使遠(yuǎn)端支氣管的痰液，借著重力的作用，流到近端的支氣

管，再進(jìn)入較大的氣道，經(jīng)吸痰或咳嗽排出體外。

（1）體位引流的準(zhǔn)備

1）心理準(zhǔn)備：患兒在做體位引流時，常常因害怕、緊張、不舒服等因素而發(fā)生支氣管平滑肌痙攣

的現(xiàn)象，所以在進(jìn)行體位引流前，應(yīng)給予患兒心理方面的準(zhǔn)備。多予正向的鼓勵，以加強(qiáng)其信心，如保

證此治療期間是一個有趣、好玩的時間，才有助于患兒保持輕松的心情，與醫(yī)務(wù)人員較好的合作。

2）場地準(zhǔn)備：嬰兒可放在保溫箱內(nèi)、小床內(nèi)、護(hù)士或父母的腿上來施行胸腔引流。兒童可以放在

床上或斜板上，借助于枕頭的支托，來完成體位引流。

3）體位：按病變肺葉的位置，來決定體位引流傾斜的角度和采取何種體位。嬰兒體位引流時：

I肺上葉頂端肺節(jié)：用手或枕頭支托，使患兒上身后傾30°。

II肺上葉前肺節(jié)：患兒采仰臥姿式。

III肺上葉后肺節(jié)：用手或枕頭支托患兒前仰約30。。

IV肺中葉外側(cè)與內(nèi)側(cè)肺節(jié)病變部位位于右中葉時：患兒需左側(cè)臥位，頭向下約15°,上身向后旋

轉(zhuǎn)約1/4圈。

V肺下葉上肺節(jié)：患兒采腹臥姿式。

VI肺下葉底前肺節(jié)：患兒側(cè)臥于大枕頭上，頭向下傾斜30°,手臂向上抬起。

VII肺下葉底側(cè)肺節(jié)：患兒俯臥于大枕頭上，頭向下30°,上半身向一側(cè)轉(zhuǎn)1/4圈。

W肺下葉后側(cè)肺節(jié)：患兒俯臥于大枕頭上，頭向下約30°。

嬰兒體位引流示意圖

嬰兒體位引流示意圖

4.肺中葉外與內(nèi)記肺V病

交部位位于右中葉時.患

3.肺上葉后腳方用兒需左他臥位.頭向下約

手或枕頭支托息15°,h身向后旋轉(zhuǎn)約1/4

兒前仰約”

嬰兒體位引流示意圖

兒童體位引流示意圖

7.附下葉底側(cè)腫力

8.M下葉后網(wǎng)肺1，

愚兒(W臥F大枕

患兒的臥干大桂

頭上.?頭向下30°.

頭上.頭向下的”

I上身向JHWI/4W

耍兒體位引流示意圖《續(xù)3)

兒童體位引流示意圖

下葉（右熱I基部）

上葉（左后部）拍打下面的肋骨

拍打肩髀骨

-?--'--

上葉（右后部）下葉（右側(cè)基部）

拍打肩胛骨拍打下面的肋骨

左舌葉下葉（上部）

拍打乳頭區(qū)拍打肋骨（肋緣上2cm）

4）注意事項:①無論采取何種體位，均應(yīng)注意保持患兒膝蓋稍彎曲，以減少肌緊張，使患兒盡早

采取舒適輕松的體位，保證治療效果；②體位引流常引起劇烈的咳嗽，若要持續(xù)給患兒作引流，應(yīng)允許

患兒在治療期間可坐起來休息；③禁忌在飽餐后立即做體位引流，至少要間隔lh才能做體位引流。

4.叩擊

（1）原理：當(dāng)用手在患兒的前胸后背叩擊時，會產(chǎn)生空氣的振動，振動所產(chǎn)生的能量波及到肺內(nèi),

以震動附著在支氣管壁內(nèi)的痰液，使其能沿著氣道管壁而自然流出。

（2）方法：護(hù)士應(yīng)先替患兒采取一個舒適的體位，弓起手掌，快速地做屈和伸的動作，手腕應(yīng)保

持輕松，叩擊方向應(yīng)沿胸腔的外緣向內(nèi)，對著需要引流的部位加以叩擊。

（3）注意事項

1）患兒應(yīng)穿薄衣，避免叩擊時產(chǎn)生刺痛，還可保暖。

2）年幼的患兒，應(yīng)讓其了解叩擊并不是拍打，而是一種有益健康的治療活動。

3）嬰兒的胸壁較薄，肋骨較軟，叩擊力量比成人輕。

4）叩擊時，勿打在骨突的部位，如脊柱、胸骨等。

5）無法用手叩擊的部位，則用手指叩擊。

6）叩擊應(yīng)與體位引流配合實施。

7）注意為患兒保暖，要防止過多散熱而受涼。

8）靜息狀態(tài)需吸氧的患兒，在實施叩擊時，要持續(xù)供氧。

5.震顫

（1）適應(yīng)證：早產(chǎn)嬰、新生兒合并肺部感染者。

（2）原理：同叩擊原理。只是震顫所產(chǎn)生的能量相對于叩擊所產(chǎn)生的能量小，適用早產(chǎn)嬰、新生

兒的較薄胸壁。

（3）方法：操作者置患兒一個舒適體位，用一手的示指和中指指腹放于患兒前胸或后背部一點，

傳播快速的震顫，震顫的方向應(yīng)沿胸腔的外緣向內(nèi)。

（4）注意事項：早產(chǎn)嬰、新生兒的胸壁較薄，實施震顫時用力應(yīng)適度，不可過力。其他同叩擊的

注意事項6）,7）,8）相同。

（四）呼吸體操

對于年齡較大的兒童，呼吸體操是一種有用的技巧，特別對有脊柱側(cè)彎、哮喘和支氣管擴(kuò)張癥的兒

童作用顯著。

呼吸體操的作用：①發(fā)展更有效的橫膈式和下部肋間肌的呼吸；②放松所有肌肉，特別是胸部上方、

肩和頸部的肌肉。

1.腹式呼吸

（1）體位：仰臥、膝蓋彎曲，一手放在上胸部，另一手放在腹部。

（2）方法：壓迫下部肋骨緣和上腹部時，要患兒慢慢呼氣，然后吸氣，放松而且擴(kuò)張上腹部，胸

部及頸部不能移動。重復(fù)6?8次后，可坐起來，支持其背部稍做休息，然后可再重復(fù)腹式呼吸。

2.側(cè)彎腰

（1）體位：兒童雙腳分開，舒適地坐著。

（2）方法：以伸展左邊肋骨，迫右肺排出更多空氣為例：

1）左手放在右下肋骨，右手臂輕松下垂。

2）頭和肩彎向右側(cè)時，慢慢呼吸，并將左手壓住肋骨。

3）緩緩坐直，將頭和肩向左側(cè)微傾，慢慢吸氣，以便將右下肋骨盡量向右擴(kuò)張，促使右側(cè)肺葉擴(kuò)

張。

4）當(dāng)臂部保持水平時，彎曲腰部和軀干。對側(cè)重復(fù)此運動。

例題

填空題：

1.適用于兒童呼吸道疾病的胸部物理治療方法有…、—及一三種方式。

Q[答疑編號506488070101]

正確答案：體位引流、叩擊、震顫

2.鼻導(dǎo)管吸氧，學(xué)齡前小兒的氧氣流量為一。

」[答疑編號506488070102]

正確答案：1.0升/分

單選題：

學(xué)齡前小兒使用鼻導(dǎo)管吸氧時，氧氣流量應(yīng)為

A.1.0L/分

B.2.OL/分

C.3.OL/分

D.4.OL/分

■[答疑編號506488070103]

正確答案：A

嬰兒易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊的原因為

A.呼吸器官發(fā)育不完善

B.呼吸功能儲備能力差

C.呼吸肌發(fā)育不完善

D.呼吸中樞發(fā)育尚未完善成熟

”[答疑編號506488070104]

正確答案：D

第三節(jié)急性感染性喉炎

急性感染性喉炎為喉部黏膜急性彌漫性炎癥。常見于嬰幼兒，以冬春季為多見。

一、病因

由病毒或細(xì)菌感染引起,亦可并發(fā)于流行性感冒或其他傳染病。由于小兒喉腔狹小，軟骨柔軟，黏

膜血管豐富，黏膜下組織疏松，炎癥時易充血水腫而出現(xiàn)喉梗阻。

二、臨床特點

起病急，癥狀重,可有不同程度的發(fā)熱，以犬吠樣咳嗽、聲嘶、喉鳴、吸氣性呼吸困難為臨床特征。

一般白天癥狀較輕，夜間入睡后因喉部肌肉松弛，分泌物潴留阻塞致癥狀加劇。嚴(yán)重時迅速出現(xiàn)煩躁不

安、吸氣性困難、三凹征、青紫等缺氧癥狀。

喉梗阻分度及臨床表現(xiàn)

分

臨床表現(xiàn)

度

I

患者僅于活動后出現(xiàn)吸氣性喉鳴及呼吸困難，肺呼吸音清晰，心率無改變

度

n患者于安靜時亦出現(xiàn)喉鳴和吸氣性呼吸困難，肺部聽診可聞喉傳導(dǎo)音或管狀呼吸音，心率

度較快

in除上述癥狀外，患者因缺氧而出現(xiàn)煩躁不安，呼吸困難嚴(yán)重，口唇及指（趾）發(fā)絹，雙眼

度圓睜，驚恐萬狀，大汗，肺部聽診呼吸音明顯降低，心音鈍，心率快

IV患者出現(xiàn)意識改變，呼吸無力，面色發(fā)灰，肺部聽診呼吸音幾乎消失、心音無力、心律不

度齊的衰竭狀態(tài)

三、診斷檢查

根據(jù)臨床典型的犬吠樣咳嗽，吸氣性困難，體檢肺部無濕性啰音，并排除氣管異物及氣管受壓，即

可診斷。

外周血常規(guī)：白細(xì)胞可正?；蜉^高。

四、治療原則

1.保持呼吸道通暢可用現(xiàn)?3%麻黃堿和吸入型糖皮質(zhì)激素霧化吸入，促進(jìn)黏膜水腫消退。

2.控制感染及時靜脈輸入抗生素。

3.糖皮質(zhì)激素能減輕喉頭水腫，緩解喉梗阻，作用原理是抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)。

4.對癥治療包括吸氧、祛痰劑的使用，煩躁不安者使用異丙嗪，同時有減輕喉頭水腫的作用，嚴(yán)

重缺氧者必要時行氣管切開術(shù)。

五、常見的護(hù)理問題和護(hù)理措施

(-)常見的護(hù)理問題

1.低效性呼吸型態(tài)與喉炎有關(guān)。

2.有窒息的危險與喉炎所致喉梗阻有關(guān)。

(二)護(hù)理措施

1.保持呼吸道通暢可用現(xiàn)?3%麻黃堿和吸入型糖皮質(zhì)激素溶液霧化吸入?？梢越o患兒半坐臥位并

保持室內(nèi)濕度＞60%,均可以有利分泌物排出，減輕呼吸困難等癥狀。

2.控制感染遵醫(yī)囑用藥。一般可給青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類或頭胞菌素類等。

3.減輕喉頭水腫和梗阻糖皮質(zhì)激素有抗炎和抑制變態(tài)反應(yīng)等作用。輕者可口服潑尼松，II度以上

的喉頭梗阻患兒，應(yīng)給予靜點地塞米松、氫化可的松等藥物，能及時減輕喉頭水腫。

4.給患兒以關(guān)懷和心理支持由于喉頭水腫所致呼吸困難，患兒常有恐懼感，應(yīng)多摟抱患兒，給予

體貼和關(guān)懷。

5.病情觀察喉梗阻是急性喉炎帶來的致命危險。喉梗阻若不及時搶救，可因吸氣困難而窒息致死。

一般在缺氧嚴(yán)重或出現(xiàn)III度喉梗阻者，應(yīng)及時作氣管切開術(shù)。

6.保證患兒營養(yǎng)喉炎患兒進(jìn)食時容易嗆咳而加重病情，喂哺時應(yīng)將患兒抱起，宜進(jìn)食清淡的流食、

半流食。

第四節(jié)哮喘

一、定義

支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎

癥使易感者氣道對各種激發(fā)因子具有高反應(yīng)性，并可引起不同程度的廣泛而可逆的氣道阻塞癥狀。表現(xiàn)

以反復(fù)發(fā)作的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽為特點，常在夜間與清晨發(fā)作。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治

療緩解。

二、發(fā)病機(jī)制

哮喘的發(fā)病機(jī)制主要為慢性氣道炎癥、氣流受限及氣道的高反應(yīng)性。

1.支氣管哮喘的慢性炎癥是與免疫反應(yīng)相關(guān)的，它是哮喘發(fā)生的本質(zhì)。炎癥發(fā)生時以肥大細(xì)胞的

激活、嗜酸細(xì)胞與活化T淋巴細(xì)胞浸潤、許多炎性介質(zhì)產(chǎn)生為特點。

2.哮喘發(fā)作時有4種原因致使氣流受限：

①支氣管痙攣：為速發(fā)型哮喘反應(yīng)，是IgE依賴型介質(zhì)釋放所致，包括肥大細(xì)胞釋放組胺、前列腺

素和白三烯等。

②氣道壁腫脹：抗原對氣道刺激后，微血管通透性增加和漏出物增多導(dǎo)致氣道黏膜增厚和腫脹所致。

③黏液栓形成：主要發(fā)生于遲發(fā)型哮喘，黏液分泌增多，形成黏液栓，阻塞細(xì)小支氣管，引起嚴(yán)重

呼吸困難。

④氣道重塑：反復(fù)炎癥導(dǎo)致氣道壁增厚和基質(zhì)沉積、膠原沉積，上皮下纖維化，平滑肌增生和肥大,

肌成纖維細(xì)胞增殖及黏液腺杯狀細(xì)胞化生及增生，上皮下網(wǎng)狀層增厚，微血管生成。

3.氣道的高反應(yīng)性是哮喘的基本特征之一，指氣道對多種刺激因素，如過敏原、理化因素、運動和

藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一定程度上反映了氣道炎癥的嚴(yán)重性。氣道炎癥通過氣道上皮損傷、細(xì)胞

因子和炎癥介質(zhì)的作用引起氣道的高反應(yīng)性。

支氣管哮喘病人在過敏原激發(fā)后會出現(xiàn)即刻反應(yīng)或遲發(fā)反應(yīng)。即刻反應(yīng)為支氣管平滑肌痙攣所致。

遲發(fā)反應(yīng)一般在接觸過敏原4?6h后發(fā)生，由于黏液產(chǎn)生增加，黏膜水腫及炎癥所致。

三、病理變化

肉眼：發(fā)病早期很少有器質(zhì)性病理變化；哮喘死亡患兒的肺組織有明顯的肺氣腫，肺過度膨脹。大、

小氣道內(nèi)填滿黏液栓，黏液栓由黏液、血清蛋白、炎癥細(xì)胞和細(xì)胞碎片組成。

顯微鏡：支氣管及毛細(xì)支氣管的上皮細(xì)胞脫落，管壁嗜酸性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，血管擴(kuò)張和微

血管滲漏，基底膜增厚，平滑肌增生肥厚，杯狀細(xì)胞和黏膜下腺體增生。

四、病因

L吸入物分為特異性和非特異性兩種。特異性吸入物如塵螭、花粉、真菌、動物毛屑等，其特征

是僅在接觸過程中發(fā)病，一旦停止接觸，癥狀即消失。非特異性接觸物如硫酸、二氧化硫、氯、氨等。

2.感染哮喘患者體內(nèi)，可存在有細(xì)菌、病毒、支原體等的特異性IgE,如果吸入相應(yīng)的抗原則可

激發(fā)哮喘。

3.食物主要為異性蛋白質(zhì)，如牛奶、雞蛋、魚蝦、香料等。食物過敏以嬰兒期常見。

4.氣候改變在寒冷季節(jié)或秋冬氣候轉(zhuǎn)變時發(fā)病較多。

5.神經(jīng)功能紊亂哮喘患者，特別是患兒吸入冷空氣、刺激性氣味等均可使呼吸道阻力明顯增高，

說明迷走神經(jīng)張力過高是哮喘發(fā)病的重要誘因。此外，在大腦皮質(zhì)功能紊亂時，患者遇有精神刺激、焦

慮或過度興奮，有時也是發(fā)作的誘因。

6.其他運動性哮喘多見于兒童，在運動后突然發(fā)病，持續(xù)時間短暫；阿司匹林和類似藥物，可引

起某些人的劇烈發(fā)作。

五、臨床特點

1.典型的支氣管哮喘癥狀

發(fā)作前先兆：打噴嚏、流涕、咳嗽、胸悶等。

哮喘發(fā)作時：咳嗽、胸悶、喘息及呼吸困難。

2.嬰幼兒發(fā)病前1?2日往往有呼吸道感染，類似支氣管炎。

3.年長兒起病比較急，且多在夜間。

4.發(fā)作時患者煩躁不安，出現(xiàn)呼氣性呼吸困難,往往不能平臥，被迫采取坐位或呈端坐呼吸，咳嗽、

痰多或干咳，嚴(yán)重病例出現(xiàn)恐懼不安，大汗淋漓，面色發(fā)灰。

5.體征：小兒哮喘發(fā)作時，胸部體征可見圓筒狀胸廓，可以有吸氣時胸骨的上下部，鎖骨上部及胸

廓下部凹陷（三凹征），呼氣時因胸廓內(nèi)壓增高，可使胸骨上下凸出，同時頸靜脈顯著擴(kuò)張。叩診如呈

鼓音并有膈肌下移，心濁音界縮小，說明已并發(fā)肺氣腫，呼吸音明顯減弱，全胸部可聞及喘鳴音及干性

啰音，嚴(yán)重病例，尤其哮喘持續(xù)狀態(tài)時，可并發(fā)心力衰竭。

六、診斷檢查

1.胸部X線檢查哮喘急性發(fā)作時胸片可正常，或有肺氣腫、支氣管周圍間質(zhì)浸潤及肺不張。偶見

氣胸、縱隔氣腫。

2.肺功能測定主要用于5歲以上患兒，確定是否有氣流受限。主要用1秒用力呼氣容積/用力肺

活量（FEV^FVC）比率、呼氣峰流速（PEF）了解有無氣流受阻。FEV/FVC正常值：成人＞75%,兒童〉

85虬凡低于70%?75%提示氣流受限，比值越低氣流受限程度越重。FEV/FVC測定有氣流受限，在吸入

支氣管擴(kuò)張劑15?20min后，F(xiàn)EV/FVC增加15%或更多，表明有可逆性氣流受限，是診斷支氣管哮喘的

有力依據(jù)。

3.動脈血氣分析（ABG）普遍存在血氧分壓降低（Pa02），二氧化碳分壓（PaCO?）可隨發(fā)作的不

同階段變化：

一期：PaOz和PaCO?都降低(因過度換氣)。

二期：PaO,降低，PaCOz正常(疲勞增加)。

三期：PaO2<6.67kPa(50mmHg),PaCOz增高(嚴(yán)重?fù)Q氣不足和疲勞)。

4.過敏原測試用可疑的過敏原提取液所做的過敏原皮膚試驗是診斷病態(tài)反應(yīng)的重要手段，反應(yīng)結(jié)

果將提示患者是否對該過敏原過敏。目前常用的是皮膚點刺試驗法和皮內(nèi)試驗法。

5.血清氨茶堿濃度有效血濃度為10-15ug/ml,過高表示有藥物濫用或過量，濃度低表示尚未達(dá)

到有效劑量。

七、治療原則

治療原則：長期、持續(xù)、規(guī)范和個體化治療。

①發(fā)作期：治療重點為抗炎、平喘，快速緩解癥狀；

②緩解期：緩解期應(yīng)堅持抗炎、降低氣道反應(yīng)性，防止氣道重塑，避免危險因素，加強(qiáng)自我保健。

欲達(dá)到的治療目標(biāo)是：

①有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕癥狀，甚至無癥狀；

②防止癥狀加重或反復(fù)；

③盡可能將肺功能維持在正?；蚪咏Ｋ剑?/p>

④防止發(fā)生不可逆的氣流受限；

⑤保持正常活動(包括運動)能力；

⑥避免藥物不良反應(yīng)；

⑦防止因哮喘而死亡。

八、常見的護(hù)理問題和護(hù)理措施

(-)常見的護(hù)理問題

1.低效性呼吸形態(tài)與氣道阻力增加有關(guān)。

2.清理呼吸道無效與支氣管痙攣、無效咳嗽、痰多、分泌物黏稠及疲勞有關(guān)。

3.活動無耐力與呼吸困難和低氧血癥所致的疲勞有關(guān)。

4.睡眠形態(tài)紊亂與呼吸困難、焦慮、治療護(hù)理干擾有關(guān)。

5.焦慮與呼吸困難，失去控制和害怕窒息有關(guān)。

6.有感染的危險與呼吸功能降低和使用糖皮質(zhì)激素有關(guān)。

7.有體液不足的危險與入量不足和水分過分丟失有關(guān)。

(-)護(hù)理措施

1.基礎(chǔ)護(hù)理

(1)提供舒適體位：抬高床頭45°,以最大限度擴(kuò)張胸腔，促進(jìn)呼氣階段的延長，減少殘余氣體。

(2)對癥狀嚴(yán)重，影響進(jìn)食的哮喘患者，少量多餐。

(3)有計劃地組織治療和護(hù)理，減少干擾病人休息。

(4)護(hù)士應(yīng)前瞻性地估計、預(yù)先指導(dǎo)，避免突發(fā)事件。將重病人安排在護(hù)士工作臺附近，便于觀

察病情。若病人突發(fā)哮喘，應(yīng)迅速治療，避免哮喘的持續(xù)狀態(tài)。

2.藥物治療及護(hù)理

(1)急性發(fā)作期治療

1)3受體激動劑:62受體激動劑可以起到舒張氣道平滑肌，增加黏膜纖毛清除功能，降低血管通

透性，調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞介質(zhì)的釋放的作用。

根據(jù)起作用快慢分為速效和緩慢起效兩大類，根據(jù)維持時間長短分為短效和長效兩大類.

吸入型速效以受體激動劑(沙丁胺醉、特步他林)是緩解哮喘急性癥狀的首選藥物。吸入后1?

5min起效，作用維持4?6h,嚴(yán)重哮喘發(fā)作時第1小時內(nèi)可每20min吸入一次，以后每2?4h可重復(fù)吸

入。但按需間歇使用，不宜長期單一使用，全身不良反應(yīng)包括心悸、骨骼肌震顫、低血鉀。

急性發(fā)作病情相對較輕時也可選擇短期口服短效B2受體激動劑如沙丁胺醇片和特步他林片等。

2)全身性糖皮質(zhì)激素：是最有效的抗炎藥物，可以抑制炎性介質(zhì)的釋放；減少微血管滲漏；抑制

細(xì)胞因子生成；抑制炎性細(xì)胞遷移和活化；增加氣道平滑肌對B2受體激動劑的反應(yīng)性。

病情較重的急性病例應(yīng)給與口服潑尼松短程治療。嚴(yán)重哮喘發(fā)作時應(yīng)靜脈給與甲基潑尼松治療。

3)抗膽堿能藥物：可降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。吸入溟化異丙托品，與62激動劑聯(lián)合應(yīng)用

具有協(xié)同作用。

4)短效茶堿：舒張支氣管平滑肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動脈。

小劑量茶堿具抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?？诜鑹A類藥物(氨茶堿、控釋性茶堿)與糖皮質(zhì)激素，抗膽

堿藥具協(xié)同作用，慎與B2激動劑聯(lián)合使用，易誘發(fā)心律失常.靜脈茶堿藥物(氨茶堿)需稀釋后緩慢

靜脈注射。藥物濃度不宜過高、滴速不宜過快，以免引起心律失常、血壓下降甚至死亡。茶堿類藥物常

見不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)(惡心、嘔吐)、心血管系統(tǒng)(心動過速、心律失常、血壓下降)。茶堿的有

效血藥濃度與中毒血藥濃度十分接近，且個體代謝差異大。注意監(jiān)測血藥濃度，觀察臨床癥狀。最佳治

療血漿濃度為10~20mg/L,濃度大于25mg/L可中毒。

(2)哮喘慢性持續(xù)期治療

1)吸入型糖皮質(zhì)激素:是哮喘長期控制的首選藥物，優(yōu)點是藥物直接作用于氣道黏膜，局部抗炎

作用強(qiáng)，全身不良反應(yīng)少。通常需要長期、規(guī)范吸入1?3年才能起預(yù)防作用。

2)白三烯調(diào)節(jié)劑：該藥耐受性好，副作用少，服用方便。

3)緩釋茶堿：緩釋茶堿用于長期控制時，主要協(xié)助吸入型糖皮質(zhì)激素抗炎，每日1?2次服用，以

維持晝夜的穩(wěn)定血藥濃度。

其他用于哮喘慢性持續(xù)期的藥物還有長效B2受體激動劑、肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定劑、全身性糖皮質(zhì)激素

等。

(3)抗生素：疑有呼吸道合并感染時，需同時選用適當(dāng)?shù)目股亍?/p>

3.癥狀護(hù)理

(1)根據(jù)醫(yī)囑合理用氧，提高氧飽和度：一般給氧為30%?40%,應(yīng)每隔2?4h用氧氣分析儀監(jiān)測

氧氣濃度。

(2)正確指導(dǎo)家長和兒童使用氣霧療法：氣霧給藥的注意事項：①囑患兒把氣呼出；②開始深吸

氣的同時把藥液吸入；③吸氣后屏氣數(shù)分鐘。進(jìn)行漱口；④把氣慢慢呼出。年齡較小的兒童不合適。

(3)評估患兒疲勞與呼吸的關(guān)系，提供使用方便的氧氣設(shè)備，當(dāng)病人感到疲勞時，給病人及時吸

氧。在哮喘發(fā)作時，可以用按摩器按摩或墊子支撐以減輕病人肌肉的疲勞。

4.病情監(jiān)測

(1)聽診呼吸音以監(jiān)測病人的狀態(tài)和治療效果。

(2)了解氧飽和度，氧分壓和二氧化碳分壓狀態(tài)。

(3)測量血壓、脈搏、呼吸頻率，聽診肺的情況并觀察意識狀態(tài)，以決定采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

特別是使用支氣管擴(kuò)張劑后，應(yīng)密切監(jiān)測：藥物對呼吸窘迫的療效、不良反應(yīng)及毒性反應(yīng)。

(4)評估呼吸道感染的癥狀：如體溫升高、痰量增加或顏色改變、異常的呼吸音等。痰為膿性時

送痰培養(yǎng)。聽診發(fā)現(xiàn)固定位置的呼吸音減低，并有血氧分壓下降時，提示病人的癥狀加重。

(5)評估病人對支氣管擴(kuò)張劑、液體療法和增加活動的反應(yīng)，以評估計劃的有效性。

(6)評估患兒體液不足的癥狀，如痰液黏稠、皮膚黏膜干燥、尿量減少等以確定問題的嚴(yán)重程度。

根據(jù)醫(yī)囑靜脈給液，若病人病情允許，應(yīng)鼓勵患兒多飲水以保證充足的液體攝入。監(jiān)測患者的入量、出

量和體重，作為估計體液充足與否的指標(biāo)。脈搏加快、血壓下降可表明體液不足。

5.心理護(hù)理

(1)護(hù)士在與病人接觸過程中,態(tài)度鎮(zhèn)靜，行為穩(wěn)健，給病人以支持。特別是哮喘的兒童，顯得

很害怕而且焦慮，甚至通常因呼吸用力覺得很累，又不能入睡。護(hù)士鎮(zhèn)靜，經(jīng)常巡視患兒，有助于患兒

感到安全，而且會得到妥善照顧。

(2)向患兒解釋操作過程，必要時要不斷重復(fù)，以加強(qiáng)相互理解和合作。護(hù)士與病人溝通時，盡

可能讓患兒用幾個字回答，避免患兒疲勞。

（3）鼓勵患兒雙親陪伴，以減輕患兒的焦慮。

6.健康教育

（1）指導(dǎo)患者制定一個家庭護(hù)理計劃，包括適當(dāng)?shù)幕顒雍托菹?；所用藥物的名稱、劑量、時間、

作用和不良反應(yīng)；霧化器的作用；在緊張活動之前吸入支氣管擴(kuò)張劑，防止哮喘的發(fā)作，避免接觸過敏

物質(zhì)和應(yīng)激物質(zhì)，提高患者自控和減輕焦慮的能力。幫助病人計劃水?dāng)z入量的自我管理，確保充足的水

分避免脫水，避免脫水對痰液黏稠和支氣管痙攣的影響。

（2）解釋可能引起感染的因素，并指導(dǎo)患者通過對痰液的性質(zhì)、量和特征的評估，認(rèn)識早期的感

染癥狀。

（3）幫助患者認(rèn)識可能誘發(fā)哮喘發(fā)作的因素并學(xué)會如何避免這些因素。

（4）強(qiáng)調(diào)遵照醫(yī)囑按時服藥的重要性。

（5）教會患者在哮喘發(fā)作服用藥物后癥狀未緩解或在夜間發(fā)生呼吸困難時，知道如何尋求醫(yī)務(wù)人

員的救護(hù)。

（6）教會病人使用腹式呼吸：臬吸氣（但胸部不擴(kuò)張），縮緊雙唇慢慢呼氣，一天練習(xí)2?3次，

每次練習(xí)10下，可有助于避免肺泡萎陷并保持呼吸道通暢。（擴(kuò)展的內(nèi)容）

第五節(jié)急性支氣管炎

一、定義

急性支氣管炎是指各種致病原因起的支氣管黏膜感染，由于氣管常同時受累，故稱為急性氣管支氣

管炎。常繼發(fā)上呼吸道感染或為急性傳染病的一種表現(xiàn)。兒童時期常見的一種呼吸道疾病，且嬰幼兒多

見。

二、病因

常為各種病毒或細(xì)菌或二者的混合感染。能引起上呼吸道感染的病原體都可引起支氣管炎。伴有免

疫功能低下、特異性體質(zhì)、營養(yǎng)障礙、佝僂病和支氣管局部結(jié)構(gòu)異常等疾病的患兒易發(fā)生此病。

三、臨床表現(xiàn)

常先有上呼吸道感染癥狀，繼而以咳嗽為主要癥狀，開始為干咳，繼而有痰。嬰幼兒癥狀較重，常

有發(fā)熱、嘔吐及腹瀉等。一般無全身癥狀。雙肺呼吸音粗糙，可有不固定散在的干、濕啰音。嬰幼兒有

痰常不易咳出，可在咽喉部或肺部聞及痰鳴音。

四、治療原則

1.多飲水，變換體位，適當(dāng)濕化氣道，使分泌物易于咳出。

2.控制感染，細(xì)菌感染者采用B內(nèi)酰胺類抗生素，支原體感染采用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。

3.對癥治療，一般不用鎮(zhèn)咳劑，以免抑制咳嗽反射，影響痰液咳出。對于刺激性咳嗽可用復(fù)方甘草

合劑、急支糖漿等；咳嗽重而痰液黏稠者可用10%氯化氨，或N-乙酰半胱氨酸等祛痰藥；對喘憋嚴(yán)重者

可用氨茶堿。喘息嚴(yán)重時可加用潑尼松。

五、常見的護(hù)理問題及護(hù)理措施

（-）常見的護(hù)理問題

1.舒適性改變頻繁的咳嗽與支氣管炎癥有關(guān)。

2.體溫過高與病毒或細(xì)菌感染有關(guān)。

3.清理呼吸道無效與痰液黏稠不易咳出，氣道分泌物堆積有關(guān)。

（二）護(hù)理措施

1.一般護(hù)理

（1）環(huán)境與休息：保持室內(nèi)空氣新鮮，溫、濕度適宜（溫度20℃左右，濕度60%左右）。患兒多

注意休息，避免劇烈活動或游戲，以防加重咳嗽。

（2）保證充足的水分和營養(yǎng)：鼓勵多飲水，使痰液易于咳出，給營養(yǎng)易消化的飲食，少量多餐。

（3）保持口腔的清潔：增加舒適感，增加食欲，可在進(jìn)食后給患兒喂適量的開水，年長兒應(yīng)在晨

起、餐后、睡前漱口。

2.高熱的護(hù)理

密切觀察體溫變化，體溫超過38.5C時給與物理降溫或藥物降溫，以免引起驚厥。

3.保持呼吸道通暢

（1）觀察咳嗽、痰液的性質(zhì)，指導(dǎo)鼓勵患兒有效咳嗽；對排痰無力的患兒，協(xié)助更換體位、拍背。

（2）遵醫(yī)囑給予超聲霧化吸入。必要時用吸引器清除痰液。

（3）遵醫(yī)囑給予抗生素如青霉素、化痰止咳劑、平喘劑，觀察藥物的療效及不良反應(yīng)?？诜箍?/p>

糖漿后不要立即喝水，以使藥物更好地發(fā)揮療效。

（4）對喘憋嚴(yán)重的患兒，密切觀察呼吸變化，若有呼吸困難、發(fā)絹等應(yīng)給予吸氧，并協(xié)助醫(yī)生積

極處理。

4.健康教育指導(dǎo)患兒及家長適當(dāng)開展戶外活動、進(jìn)行體格鍛煉，增強(qiáng)機(jī)體對氣溫變化的適應(yīng)能力;

根據(jù)氣溫變化增減衣物；避免到人多擁擠的公共場所以免交叉感染；積極預(yù)防營養(yǎng)不良、貧血及各種傳

染病，按時預(yù)防接種，增強(qiáng)機(jī)體免疫力。

第六節(jié)肺炎

一、概述

肺炎是由不同病原體或其他因素所致肺部的炎癥，是小兒的常見病多發(fā)病.以冬春季節(jié)多見。不同

的年齡階段，引起肺炎的原因及臨床表現(xiàn)有所不同。在嬰幼兒期，由于機(jī)體防御能力較弱，病變不易局

限多發(fā)生支氣管肺炎；在年長兒以大葉肺炎及支原體肺炎為多見。

二、支氣管肺炎

支氣管肺炎較多見于1歲以下嬰兒，特別是在合并營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病及先天性心臟

病時，病情嚴(yán)重，病死率較高。

（一）病因

支氣管肺炎多為上呼吸道感染和支氣管炎發(fā)展所致，亦可繼發(fā)于麻疹、百日咳等呼吸道傳染病后。

病原體較復(fù)雜，細(xì)菌有肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌、流感桿菌及大腸埃希菌等。病毒有腺病

毒、流感病毒和副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。支原體肺炎亦不少見。病原體常由呼吸道入侵，少數(shù)

經(jīng)血行進(jìn)入肺。

（二）病理生理

炎癥使呼吸膜增厚及下呼吸道阻塞而導(dǎo)致通氣與換氣功能障礙,主要表現(xiàn)為低氧血癥,重癥尚可出

現(xiàn)高碳酸血癥。通氣不足引起PaO2降低及PaC02增高;換氣障礙則主要引起低氧血癥，導(dǎo)致PaO2及PaC02

均降低，嚴(yán)重時出現(xiàn)發(fā)絹。缺氧代償性時，患兒呼吸與心率加快以增加每分鐘通氣量，為增加呼吸深度,

呼吸輔助肌亦參與此活動，出現(xiàn)用扇和三凹征。

若既有缺氧、Pa02及SaO2降低，又有C02排出受阻、PaC02增高，則發(fā)生呼吸袁竭。

由于缺氧、C02潴留及毒血癥等，可導(dǎo)致機(jī)體代謝及器官功能發(fā)生下列變化。

1.循環(huán)系統(tǒng)常見者為心肌炎、心力哀竭及和微循環(huán)障礙。病原體及毒素使心肌受累,引起心肌炎;

缺氧使小動脈反射性收縮，肺動脈壓增高；有心室舒張末期血容量與壓力增加，右心負(fù)擔(dān)增加。肺動脈

高壓及中毒性心肌炎是誘發(fā)心力衰竭的主要原因。重癥患兒常出現(xiàn)微循環(huán)障礙、休克甚至彌散性血管內(nèi)

凝血。

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺氧及二氧化碳潴留，使腦血管舒縮功能失調(diào)，腦血管擴(kuò)張，血流減慢，血管壁

通透性增加，腦細(xì)胞及血管周圍水分增加，致顱內(nèi)壓增高;C02蓄積，PaC02和酎濃度增高，血及腦脊

液pH降低，CO2向細(xì)胞內(nèi)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌散。嚴(yán)重缺氧及腦供氧不足使細(xì)胞無氧代謝旺盛、乳酸堆積,

ATP生成減少，Na-K泵離子轉(zhuǎn)運功能降低，引起Na+進(jìn)入細(xì)胞、K+外流，以致腦細(xì)胞內(nèi)鈉、水潴留，形

成彌漫性腦水腫。病原體毒素亦可損害腦組織。

3.消化系統(tǒng)毒血癥和嚴(yán)重缺氧使胃腸道功能紊亂,出現(xiàn)厭食、嘔吐、腹瀉；因胃腸道毛細(xì)血管通

透性增加，引起消化道出血。嚴(yán)重者導(dǎo)致中毒性腸麻痹。

4.水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂由于體內(nèi)需氧代謝障礙、酸性代謝產(chǎn)物增加，加之高熱、饑餓、吐

瀉等?？芍麓x性酸中毒;同時由于CO?潴留，碳酸增加，又可導(dǎo)致呼吸性酸中毒，重癥肺炎往往出現(xiàn)

混合性酸中毒。

因鈉攝入不足及消化道功能紊亂，排鈉增多，缺氧細(xì)胞膜通透性改變，鈉泵功能失調(diào)，Na+向細(xì)胞

內(nèi)被動彌散；又由于缺氧使ADH分泌增加，均促使缺鈉性及（或）稀釋性低鈉血癥的發(fā)生。因酸中毒，

「進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，血鉀增高或正常。

（三）臨床特點

1.呼吸系統(tǒng)主要癥狀為咳嗽、氣促。

①咳嗽：初為刺激性干咳，以后咳嗽有痰，新生兒、早產(chǎn)兒不咳嗽，表現(xiàn)為口吐白沫；

②氣促：呼吸頻率每分鐘達(dá)40?80次，鼻翼扇動，重者可出現(xiàn)點頭呼吸、三凹征、唇周發(fā)綃。肺

部叩診多正常，偶有濁音，可聽到呼吸音減低及中小水泡音。

2.循環(huán)系統(tǒng)可出現(xiàn)心肌損害和心力衰竭。

心肌炎表現(xiàn)為：面色蒼白、心動過速、心音低鈍、心律不齊、心電圖示ST段下移和T波低平、倒

置。

心力衰竭時有：①心率突然＞180次/分；②呼吸加快，＞60次/分；③極度煩躁不安，面色蒼白，

明顯發(fā)絹；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝增大；⑥少尿或無尿，顏面眼瞼或下肢浮腫，若出

現(xiàn)前5項即可診斷為心力衰竭。

3.神經(jīng)系統(tǒng)輕度缺氧表現(xiàn)為煩躁或嗜睡。因缺氧、腦水腫而表現(xiàn)昏睡、昏迷、反復(fù)驚厥、前囪膨

隆、球結(jié)膜水腫、腦膜刺激征、瞳孔對光反射消失。

4.消化系統(tǒng)表現(xiàn)為納差、腹脹、嘔吐和腹瀉，甚至吐咖啡樣物和便血。若有中毒性腸麻痹時，腹

脹嚴(yán)重會加重呼吸困難。

5.發(fā)熱熱型不一，早產(chǎn)兒、重度營養(yǎng)不良患兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升。

（四）診斷檢查

1.X線檢查胸部顯示有片狀陰影，即可診斷為肺炎。

2.外周血檢查

（1）白細(xì)胞檢查：細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高，并有核左移。病毒性肺炎白細(xì)胞總

數(shù)正常或降低，分類有時可見異型淋巴細(xì)胞。

（2）中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶活性測定：病毒感染可抑制此酶的活性。若＜60提示病毒感染的可能,

細(xì)菌性肺炎常＞200。

3.病原學(xué)檢查通過實驗室做病毒、細(xì)菌和其他微生物病原學(xué)檢查，對診斷和治療具有意義。

（五）治療原則

積極控制炎癥以改善通氣功能。防止并發(fā)癥。

（六）常見護(hù)理問題和護(hù)理措施

1.常見的護(hù)理問題

（1）氣體交換受損：與肺炎有關(guān)。

（2）清理呼吸道無效：與疲勞及新生兒早產(chǎn)兒咳嗽反射尚未建立關(guān)系。

（3）有體溫改變的危險：與肺炎有關(guān)。

（4）潛在并發(fā)癥：心輸出量減少。

（5）潛在并發(fā)癥：中毒性腸麻痹及消化道出血。

2.護(hù)理措施

（1）一般護(hù)理：保證患兒休息。保持呼吸道通暢，必要時吸氧。

（2）根據(jù)醫(yī)囑使用抗生素：護(hù)士應(yīng)熟悉所用抗生素的藥理作用和不良反應(yīng)，并注意觀察藥物療效。

（3）經(jīng)常更換患兒體位；對于痰液黏稠者，可采用霧化吸入和物理治療，以稀釋痰液和促進(jìn)痰液

排出的目的。

（4）對癥護(hù)理：密切觀察病情變化，及時處理。

1）監(jiān)測體溫：高熱的患兒降溫；體溫不升的患兒保暖。

2）防治腦水腫：密切觀察癥狀和體征。按醫(yī)囑給20%甘露醉降顱壓。

3）防治心力衰竭：患兒出現(xiàn)心力衰竭的癥狀和體征應(yīng)立即報告醫(yī)生，及時采用強(qiáng)心藥物治療，并

減緩輸液速度，給利尿藥減輕前后負(fù)荷。

4）防治肺水腫：若患兒口吐粉紅色泡沫痰為肺水腫的表現(xiàn)，可給患兒吸入經(jīng)40%?70%酒精濕化的

氧氣，使泡沫破裂以改善氣體交換，每次吸入時間不宜超過20min。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑供給液體，精確記錄

出入量，準(zhǔn)確控制輸液速度。

5）防治消化系統(tǒng)并發(fā)癥：肺炎的患兒常出現(xiàn)食欲缺乏、腹瀉、嘔吐、腹脹、便秘等消化系統(tǒng)功能

紊亂癥狀。對肺炎患兒，應(yīng)減少經(jīng)口喂哺的食物量，攝入的食物也應(yīng)清淡，以流質(zhì)、半流質(zhì)為宜，減輕

消化系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)。必要時采用胃腸外營養(yǎng)以供給機(jī)體所需的營養(yǎng)。對于嚴(yán)重腹脹的患兒可輕輕按摩腹部

并改變體位有助于排氣，也可用肛管排氣法（肛管插入腸道8?10cm處，另一端置入盛水的瓶中）排出

氣體，減輕腹脹。

6）預(yù)防交叉感染：①教導(dǎo)患兒及家長將帶有痰跡或揩鼻涕的廢紙扔在固定的廢物袋內(nèi)，不要隨意

丟棄；②接觸患兒后應(yīng)迅速洗手；③感染與非感染的患兒分室居住。

（5）護(hù)士與患兒及家長的關(guān)系：護(hù)士與患兒和家長建立和諧關(guān)系，護(hù)士應(yīng)態(tài)度和藹、安詳、親切

地與孩子接觸，做操作時應(yīng)向孩子解釋不熟悉的操作過程和儀器，掌握孩子的睡眠周期，以計劃護(hù)理活

動；鼓勵家長參與孩子的護(hù)理工作，幫助家長和孩子建立康復(fù)的信心。

（6）恢復(fù)期護(hù)理：①評估患兒家長護(hù)理患兒的知識和能力；②鼓勵家長按時為孩子服藥避免復(fù)發(fā);

③指導(dǎo)家長保證患兒休息，避免過勞，逐漸恢復(fù)活動；適量增加高營養(yǎng)、高維生素食物以恢復(fù)體力；④

加強(qiáng)肺部保健，經(jīng)常翻身、叩背，促進(jìn)痰液排出，超短波物理療法可促進(jìn)炎癥吸收；⑤積極防治合并的

貧血、佝僂病等。

三、幾種不同病原體所致肺炎的特點

（一）病毒性肺炎

1.呼吸道合胞病毒肺炎

簡稱合胞病毒（RSV）肺炎，是最常見的病毒性肺炎。我國以A亞型為主。本病多見于幼兒，尤其

多見于1歲以內(nèi)的小兒。發(fā)病機(jī)制是RSV對肺的直接侵害，引起間質(zhì)性炎癥，而非變態(tài)反應(yīng)所致。臨床

上輕癥患者發(fā)熱、呼吸困難等癥狀較輕微；中、重癥者有較明顯的呼吸困難、喘憋、口唇發(fā)絹、鼻扇及

三凹征。肺部聽診多有中、細(xì)濕啰音。

2.腺病毒肺炎

腺病毒（ADV）感染。多見于6個月至2歲小兒，冬春季多發(fā)。

臨床特點為：①起病急驟；②高熱持續(xù)時間長：可達(dá)39℃以上，可持續(xù)2?3周；③中毒癥狀重：

面色蒼白，精神不振，嗜睡與煩躁交替，驚厥發(fā)作；④啰音出現(xiàn)較晚；⑤X線改變較肺部體征出現(xiàn)早，

易合并心肌炎和多器官功能障礙。

ADV肺炎易繼發(fā)細(xì)菌感染，表現(xiàn)為：持續(xù)高熱不退；癥狀惡化或一度好轉(zhuǎn)又惡化；痰液由白色轉(zhuǎn)為

黃色膿樣；外周血白細(xì)胞明顯升高，有核左移。

（-）細(xì)菌性肺炎

L金黃色葡萄球菌肺炎

病原體為金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌）?新生兒、嬰幼兒發(fā)病率高。臨床特點表現(xiàn)為起病急、病

情嚴(yán)重、進(jìn)展快，全身中毒癥狀明顯，發(fā)熱多呈弛張熱?；颊呙嫔n白、煩躁不安、咳嗽、呻吟、呼吸

淺快和發(fā)絹，重癥者可發(fā)生休克?體征出現(xiàn)較早，兩肺有散在中、細(xì)濕啰音?可有各種類型的皮疹。

2.革蘭陰性桿菌肺炎

目前有增多趨勢，病原菌以流感嗜血桿菌和肺炎桿菌為多，伴有免疫缺陷者發(fā)生銅綠假單胞菌肺炎，

新生兒時期易患大腸埃希菌肺炎。革蘭陰性桿菌肺炎的病情較重，治療困難，預(yù)后較差。大多先有數(shù)日

呼吸道感染癥狀，病情呈亞急性，但全身中毒癥狀明顯，表現(xiàn)為發(fā)熱、精神萎靡、嗜睡、咳嗽、呼吸困

難、面色蒼白、口唇發(fā)絹，病重者甚至休克。肺部聽診可聽到濕啰音。

(三)其他微生物所致肺炎

1.肺炎支原體肺炎

是學(xué)齡兒童及青少年常見的一種肺炎，病原體為肺炎支原體(MP),是一種介于細(xì)菌和病毒之間的

微生物，無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)。

咳嗽為本病突出的癥狀，一般于病后2?3天開始，病初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰

液，偶帶血絲，少數(shù)病例可見類似百日咳樣陣咳，可持續(xù)1?4周。肺部體征多不明顯，故體征與劇咳、

發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致為本病特點之一。

2.衣原體肺炎

由衣原體引起的肺炎，主要是沙眼衣原體、肺炎衣原體。

(1)沙眼衣原體肺炎：主要通過母嬰垂直傳播而感染，主要見于嬰兒，多為1?3個月嬰兒，起病

緩慢，多不發(fā)熱，開始可由鼻塞、流涕等上呼吸道感染癥狀，1/2患兒有結(jié)膜炎。呼吸系統(tǒng)主要表現(xiàn)為

呼吸增快和特征性明顯的陣發(fā)性不連貫咳嗽，一陣急促的咳嗽后繼以短促的吸氣，但無百日咳樣回聲。

肺部偶聞及干濕啰音。

(2)肺炎衣原體肺炎：多見于學(xué)齡兒童，大部分為輕癥，發(fā)病常隱匿。無特異性臨床表現(xiàn)。早期

多為上呼吸道感染癥狀，咽痛、聲音嘶啞。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)為咳嗽，1?2周后上呼吸道感染癥狀逐漸消退

而咳嗽逐漸加重，并出現(xiàn)下呼吸道感染征象。如未經(jīng)有效治療，則咳嗽可持續(xù)1?2個月或更長。肺部

偶聞及干濕啰音。

名詞解釋：

支氣管哮喘

正確答案：支氣管哮喘是由嗜酸粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞參與的氣道慢性炎

癥。

氣道的高反應(yīng)性

正確答案：指氣道對多種刺激因素，如過敏原、理化因素、運動和藥物等呈現(xiàn)高度敏感狀態(tài)，在一

定程度上反映了氣道炎癥的嚴(yán)重性。氣道炎癥通過氣道上皮損傷、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的作用引起氣道

的高反應(yīng)性。

填空題：

哮喘發(fā)作時有4種原因致使氣流受限，即、、、。

—，[答疑編號506488070301]

正確答案：支氣管痙攣氣道壁腫脹黏液栓形成氣道重塑

支氣管肺炎患兒呼吸系統(tǒng)主要癥狀是和o

Q[答疑編號506488070302]

正確答案：咳嗽氣促

病例分析題

患兒，女，2歲，因反復(fù)咳嗽、發(fā)