重癥肌無(wú)力護(hù)理查房

重癥肌無(wú)力護(hù)理查房第1頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)定義：重癥肌無(wú)力（mysastheniagravis,MG）是累及神經(jīng)-肌肉接頭（neuromuscularjunction,MG）處突觸膜上乙酰膽堿受體（acetyboby,cholinereceptor,AchR）的，主要由乙酰膽堿受體抗體（antiboby,Ab）介導(dǎo)、細(xì)胞免疫依賴、補(bǔ)體參與的自身免疫性疾病。MG在一般人群中年發(fā)病率為8/10萬(wàn)~20/10萬(wàn)，患病率約為50/10萬(wàn)。第2頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)重癥肌無(wú)力在醫(yī)學(xué)上有“絕癥中的絕癥”、“不死的癌癥”之稱第3頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)重癥肌無(wú)力示意圖第4頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的發(fā)病特點(diǎn)：本病具有緩解與復(fù)發(fā)的傾向，可發(fā)生于任何年齡，但多發(fā)于兒童及青少年，女性比男性多，晚年發(fā)病者又以男性多。

臨床表現(xiàn)為受累橫紋肌易于疲勞，這種無(wú)力現(xiàn)象是可逆的，經(jīng)過(guò)休息或給予抗膽堿脂酶藥物即可恢復(fù)，但易于復(fù)發(fā)。第5頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)

Ⅰ型：?jiǎn)渭冄奂⌒?lt;20%>，眼外肌受累。激素等治療反應(yīng)佳，預(yù)后佳。Ⅱ型：輕、中度全身型<50%>，有四肢受累。早期治療反應(yīng)好，預(yù)后好。Ⅱa型：四肢受累較輕，無(wú)球部受累；Ⅱb：四肢受累較重，有球部受累。Ⅲ型：急性進(jìn)展型<10%>，病程短于半年發(fā)展至延髓、肢帶、軀干及呼吸肌的嚴(yán)重肌無(wú)力。治療反應(yīng)較差，預(yù)后較差。Ⅳ型：晚發(fā)重度全身型<9%>，病程長(zhǎng)于半年，常由Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb型等經(jīng)數(shù)年～數(shù)十年發(fā)展而來(lái)。治療反應(yīng)差，預(yù)后差。Ⅴ型：肌萎縮型<1%>，即在起病半年內(nèi)即開始肌萎縮。

⑴成人型第6頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)

少年型<8%>：以單純眼肌型多見先天型<1%>：嬰兒期發(fā)病，有家族史，屬常染色體隱性遺傳，癥狀嚴(yán)重新生兒型<1%>：48小時(shí)出現(xiàn)癥狀，持續(xù)數(shù)日～數(shù)周，逐步改善至痊愈⑵兒童型第7頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)臨床上表現(xiàn)：眼瞼下垂、復(fù)視、斜視，表情肌和咀嚼肌無(wú)力,表現(xiàn)為表情淡漠、不能鼓腮吹氣等。第8頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)臨床表現(xiàn)

延髓型肌無(wú)力則出現(xiàn)語(yǔ)言不利、伸舌不靈、進(jìn)食困難、飲食嗆咳，和四肢肌無(wú)力。本病的病因是全身性的，但影響的肌肉因有所側(cè)重就會(huì)出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。第9頁(yè)，共60頁(yè)。重癥肌無(wú)力的診斷方法第10頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)治療：1、抗膽堿酯酶藥物治療2、胸腺摘除3、腎上腺糖皮質(zhì)激素4、免疫抑制劑5、血漿置換6、靜脈大劑量免疫球蛋白第11頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療抗膽堿酯酶藥物治療適用于除膽堿能危象以外的所有MG病人。作用機(jī)制：通過(guò)使乙酰膽堿降解減慢增加接頭處的乙酰膽堿的量，增加乙酰膽堿結(jié)合受體的機(jī)會(huì)。副作用：：M（毒菌堿）膽堿作用：純屬副作用，重者可以有心跳驟停、血壓下降。在治療過(guò)程中，宜用M膽堿能的拮抗劑如阿托品。N（煙堿）膽堿作用：用量適當(dāng)時(shí)，對(duì)MG起治療作用，增加肌力，過(guò)量時(shí)，輕者表現(xiàn)為肌束震顫，重者可因腦內(nèi)膽堿能神經(jīng)元持續(xù)去極化阻滯而致意識(shí)障礙甚至昏迷。第12頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療常用的膽堿酯酶抑制劑（Ⅰ）甲基硫酸新斯的明肌肉注射，用量1.0-1.5mg/次作用時(shí)間30-60分鐘。（Ⅱ）吡啶斯的明口服，60mg/片，最大劑量12片/日。作用時(shí)間為2-8小時(shí)，所以投藥時(shí)間為6-8小時(shí)，對(duì)延髓肌肉無(wú)力效果較好。胸腺摘除術(shù)后的用量問(wèn)題根據(jù)研究表明在胸腺摘除術(shù)后個(gè)別病人對(duì)膽堿酯酶抑制劑處于超敏狀態(tài)，術(shù)后宜用術(shù)前半量，3天后改服全量。第13頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療

膽堿酯酶抑制劑的長(zhǎng)期使用問(wèn)題膽堿酯酶抑制劑只能治標(biāo)，不能改變其根本的免疫病理過(guò)程，在實(shí)驗(yàn)性自身免疫的動(dòng)物尸檢發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑的動(dòng)物的神經(jīng)肌肉接頭處的病理改變較非治療組重。臨床上也觀察到病人隨病程延長(zhǎng)往往需增加劑量直至用大劑量也無(wú)效。所以不宜長(zhǎng)期單獨(dú)使用。部分眼肌型患者在2年內(nèi)1/4有自發(fā)緩解，這些病人可單獨(dú)應(yīng)用膽堿酯酶抑制劑，等待自發(fā)緩解的到來(lái)，若3-6個(gè)月無(wú)效，則考慮加用激素治療。第14頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療胸腺摘除（MG首選治療）適應(yīng)癥：全身型MG、無(wú)手術(shù)禁忌癥的MG病人、久治無(wú)效的眼肌型病人。1995年漢城亞太地區(qū)神經(jīng)病學(xué)大會(huì)上認(rèn)為：胸腺摘除為MG首選治療。機(jī)理：可能與去除啟動(dòng)自身免疫的胸腺肌樣細(xì)胞表面的抗原決定簇有關(guān)。術(shù)前術(shù)后的處理：風(fēng)險(xiǎn)在于可能出現(xiàn)危象，術(shù)前應(yīng)將肌無(wú)力癥狀控制到較輕，可以在術(shù)前血漿置換。胸腺摘除手術(shù)需到術(shù)后數(shù)月-數(shù)年顯效，所以術(shù)后需要繼續(xù)服用藥物。第15頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)

MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療效：80-90%的患者有效，對(duì)高齡、胸腺瘤患者效果較好，療效與病程無(wú)關(guān)。平均1/2-60天起效，所以應(yīng)當(dāng)用足60天后才能宣告無(wú)效。用法：小劑量遞增療法：已經(jīng)不用大劑量遞減療法：強(qiáng)的松60-80mg/日，出現(xiàn)連續(xù)好轉(zhuǎn)后逐漸減量，于病情好轉(zhuǎn)后盡快減量乃至完全停用膽堿酯酶抑制劑。維持量為不引起癥狀惡化的最小劑量，一般為隔日20-40mg/日。沖擊療法：適用于已發(fā)生危象、已經(jīng)插管的病例，大劑量遞減無(wú)效的病例。第16頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相

關(guān)知識(shí)MG的治療腎上腺糖皮質(zhì)激素療程：非胸腺摘除術(shù)后而是激素治療為主的患者，療程為2-4年。副作用：高血壓、糖尿病、胃潰瘍、白內(nèi)障、骨質(zhì)疏松、體重增加等。免疫抑制劑適應(yīng)癥：激素治療效果不好的病人常用藥物：環(huán)孢霉素A、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等副作用：白細(xì)胞、血小板降低；脫發(fā)；胃腸道反應(yīng)；出血性膀胱炎。第17頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療血漿置換適應(yīng)癥：危象的治療或胸腺摘除術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。機(jī)理：通過(guò)置換血漿減少血中乙酰膽堿受體抗體，作用迅速不持久，有效時(shí)間取決于抗體的半減期，多在6-10天后癥狀重現(xiàn)。用法：每次約2500ml，連用平均5次。靜脈大劑量免疫球蛋白適應(yīng)癥：各種類型的危象機(jī)理：外源性免疫球蛋白使乙酰膽堿受體抗體的結(jié)合功能紊亂；可能的補(bǔ)體調(diào)節(jié)作用。療效：注射后10-15天病情好轉(zhuǎn)，可持續(xù)60天。第18頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)

MG的治療-MG危象的處理MG危象：MG本身病情加重或治療引起的呼吸肌無(wú)力而產(chǎn)生的嚴(yán)重呼吸困難狀態(tài)。第19頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)

MG的治療-MG危象的分類

肌無(wú)力危象<myastheniccrisis>：由于膽堿能不足引發(fā)的危象，最常見膽堿能危象<cholinergiccrisis>：由于膽堿能過(guò)剩引發(fā)的危象反拗性危象<brittlecrisis>：由于抗膽堿藥失敏引發(fā)的危象第20頁(yè)，共60頁(yè)。疾病相關(guān)知識(shí)MG的治療-MG危象的處理應(yīng)盡快改善呼吸功能，有呼吸困難者應(yīng)及時(shí)行人工呼吸，對(duì)呼吸暫停者應(yīng)立即行呼吸機(jī)輔助呼吸，在危象處理時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，給予霧化吸入，勤吸痰，保持呼吸道通暢，預(yù)防肺不張和肺部感染等并發(fā)癥，還可根據(jù)危象的類型進(jìn)行對(duì)癥治療。

第21頁(yè)，共60頁(yè)?；举Y料監(jiān)5床，王XX，女,81歲,已婚，退休干部，2013-06-22入院，因四肢無(wú)力九年，發(fā)熱一天入院入院診斷：重癥肌無(wú)力肺部感染高血壓1級(jí)（極高危）第22頁(yè)，共60頁(yè)?，F(xiàn)病史

患者2004年開始出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，逐漸加重，并累及上肢，出現(xiàn)四肢無(wú)力，以下肢為主，行動(dòng)遲緩，有時(shí)有飲水嗆咳、胸悶，后逐漸出現(xiàn)呼吸困難。2008年因呼吸困難住院，住院期間出現(xiàn)呼吸衰竭、昏迷，予氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后，好轉(zhuǎn)后脫機(jī)。2009年3月4日患者又出現(xiàn)胸悶、呼吸困難，收住我院治療，3月15日行氣管切開第23頁(yè)，共60頁(yè)?，F(xiàn)病史術(shù)，當(dāng)時(shí)考慮“重癥肌無(wú)力”轉(zhuǎn)至我科進(jìn)一步治療后好轉(zhuǎn)出院。其后患者反復(fù)出現(xiàn)肺部感染，均得到控制后出院，目前氣管切開并氣管套管留置。九年來(lái)患者肌力逐漸下降，無(wú)法自行站立，需長(zhǎng)期臥床?；颊呒覍僭V患者昨晚開始出現(xiàn)發(fā)熱、精神萎靡，無(wú)力咳痰，予以吸痰后癥狀仍無(wú)明顯改善，今來(lái)我院門診就診擬診“重癥肌無(wú)力、肺部感染”收第24頁(yè)，共60頁(yè)。現(xiàn)病史住入院。2013-06-27予呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，07-28停呼吸機(jī)輔助呼吸，予氣道內(nèi)吸氧及濕化，08-16予右下肢肢套牽引，08-26停肢套牽引，予保留導(dǎo)尿、鼻飼流質(zhì)、呼吸機(jī)輔助呼吸，模式為SIMV+壓力支持，08-29予深靜脈置管第25頁(yè)，共60頁(yè)。既往史

高血壓病史20余年，有頸椎病、腰椎病病史，1950年曾患“肺結(jié)核”，已治愈。1973年患腎臟病致右腎壞死、腎功能尚可。1995年行“膽囊炎”手術(shù)治療；2006年5月因“尿潴留”于泌尿外科行“膀胱頸梗阻”手術(shù)治療，后一直小便失禁。2011年有“股骨頸骨折”史，一直有右髖關(guān)節(jié)疼痛，右下肢活動(dòng)不靈活。否認(rèn)糖尿病病史，雙耳長(zhǎng)期失聰，有“頭孢唑啉”過(guò)敏史。第26頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理體檢

入院查體：體溫37.7℃（腋溫），心率88次/分，呼吸15次/分，血壓142/60mmHg，神志清，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，光反應(yīng)靈敏，氣管套管留置。虛弱，右髖關(guān)節(jié)骨折，屈曲畸形，四肢肌萎縮明顯。雙上肢及左下肢可見自主活動(dòng)，活動(dòng)少。兩肺呼吸音低，兩肺底聞及少許濕羅音。第27頁(yè)，共60頁(yè)。診療計(jì)劃1、予以吸氧、吸痰、心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、抗感染及對(duì)癥支持治療。2、予以完善血常規(guī)、肝腎功能等相關(guān)檢查指導(dǎo)診療。第28頁(yè)，共60頁(yè)。目前用藥補(bǔ)液生理鹽水20ml┓氨溴索粉針（蘭蘇）30mg┛BID人血白蛋白10gQD呋塞米（速尿）20mgQD復(fù)方氯化鈉（林格氏液）500mlQD第29頁(yè)，共60頁(yè)。目前用藥口服藥孟魯司特納片（順爾寧）10mgQN莫沙必利片（瑞琪）5mgTID碳酸鈣D3片（鈣爾奇D）1片QD生血寧片0.5gTID伊曲康唑膠囊（斯皮仁諾）0.1gQD多維鐵口服液10mlBID雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（培菲康）1包TID第30頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理診斷清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無(wú)力有關(guān)體溫升高：與肺部感染有關(guān)皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長(zhǎng)期臥床及大小便失禁有關(guān)溝通有障礙：與長(zhǎng)期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)生活自理缺失：與肌無(wú)力有關(guān)軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān)營(yíng)養(yǎng)缺乏：與吞咽困難，攝入量過(guò)少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)

第31頁(yè)，共60頁(yè)。護(hù)理診斷有受傷的可能：與肌無(wú)力有關(guān)潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象氣體交換受損：與肌無(wú)力有關(guān)股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)疼痛：與骨折、軟組織損傷、肌痙攣和水腫等有關(guān)潛在并發(fā)癥：有尿路感染的危險(xiǎn)第32頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施一、清理呼吸道低效：與咳嗽，咳痰無(wú)力有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo):保持呼吸道通暢，加強(qiáng)氣道護(hù)理護(hù)理措施：1、嚴(yán)密觀察生命體征，氧飽和度的變化，觀察有無(wú)氣管切開的并發(fā)癥，如：出血、氣胸、皮下氣腫等2、妥善固定氣管切開套管，防止移位或滑脫，松緊度以能伸進(jìn)固定帶一小指為宜3、套管氣囊充氣適當(dāng)，以免影響氣管粘膜血液供應(yīng)4、氣管切開傷口每天換藥兩次，保持局部干燥，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第33頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施5、保持病房適宜的室溫18-22度，濕度50%-60%，每日開窗、通風(fēng)兩次，每次30分鐘，加強(qiáng)消毒隔離，預(yù)防交叉感染6、加強(qiáng)心理護(hù)理，預(yù)防意外拔管7、備好吸氧裝置、簡(jiǎn)易呼吸器及各種搶救物品8、及時(shí)吸除氣道內(nèi)口鼻內(nèi)痰液，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察痰液的顏色、性狀、量，并及時(shí)送檢痰標(biāo)本。選用粗細(xì)適宜質(zhì)地柔軟的吸痰管，吸痰管外徑不超過(guò)氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2，吸痰負(fù)壓在0.04-0.053mpa,吸痰持續(xù)時(shí)間不超過(guò)15秒9、遵醫(yī)囑定時(shí)查血?dú)夥治?，觀察有無(wú)缺氧和或二氧化碳儲(chǔ)留第34頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施10、嚴(yán)格控制探視人員，探視時(shí)間家屬要穿好隔離衣、戴口罩、帽子、穿鞋套11、遵醫(yī)囑予抗生素及化痰藥物治療，觀察藥物療效及不良反應(yīng)12、遵醫(yī)囑查痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素及選擇適當(dāng)?shù)母綦x措施，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防,嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范第35頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施二、體溫升高：與肺部感染有關(guān)

06-22護(hù)理目標(biāo)：患者體溫在正常范圍之內(nèi)護(hù)理措施：1、保持室內(nèi)溫度在20-22度，每天兩次開窗通風(fēng)。2、體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)采取降溫措施，予頭部冰枕，冰袋置于大血管部位，溫水擦浴、酒精擦浴等3、加強(qiáng)口腔護(hù)理，給予清淡、易消化的高熱量、高維生素、低脂飲食4、遵醫(yī)囑予抗感染治療，觀察藥物的療效5、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫的變化第36頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

三、皮膚完整性受損，有發(fā)生褥瘡的可能：與長(zhǎng)期臥床及大小便失禁有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人皮膚粘膜保持完整，也感到清潔舒適護(hù)理措施：1、予氣墊床，骨隆突處墊軟枕，以減輕局部受壓2、每2小時(shí)給病人翻身一次，注意翻身時(shí)避免推、拉、拖的動(dòng)作，以免擦破皮膚3、保持床單清潔干燥平整無(wú)渣屑，尿墊污染時(shí)及時(shí)更換4、出汗多時(shí)，及時(shí)擦洗，更換干凈衣褲第37頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施

5、注意合理飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力6、每天熱水泡腳，溫水擦浴兩次，促進(jìn)機(jī)體血循環(huán)7、巴頓評(píng)分小于14分，全身消瘦，必要時(shí)骶尾部皮膚貼泡沫敷料保護(hù)第38頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施四、溝通有障礙：與長(zhǎng)期失聰、氣管切開致失聲有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：能鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效溝通護(hù)理措施：1、給病人解釋不能說(shuō)話的原因。注意保護(hù)病人的自尊心。為病人提供安靜的交流環(huán)境2、使用身體語(yǔ)言，給病人清楚、簡(jiǎn)單的指導(dǎo)。鼓勵(lì)病人向工要3、可利用卡片、筆、本、手勢(shì)、圖片，提供簡(jiǎn)單而滿意的雙向交流方式第39頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施4、盡量提問(wèn)一些簡(jiǎn)單的問(wèn)題，可以讓病人用點(diǎn)頭，搖頭來(lái)回答5、與病人交談時(shí)要有耐心，態(tài)度要和藹，創(chuàng)造一個(gè)輕松、和諧的氣氛，以免病人緊張或急躁6、以輕松的、非指責(zé)性的方式為病人提供護(hù)理。使用一些相應(yīng)的提示物，如說(shuō)床時(shí)指一下床等等7、給病人足夠的時(shí)間做出反應(yīng)。鼓勵(lì)家屬與病人交流。指出取得的進(jìn)步，鼓勵(lì)病人作人員及家屬表達(dá)自己的需要第40頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施五、生活自理缺失：與肌無(wú)力有關(guān)目標(biāo):患者臥床期間感到舒適,生活需要基本得到滿足護(hù)理措施：1、每日口腔護(hù)理4次，口潔凈清洗，如遇霉菌感染，用3%蘇打水擦拭口腔，動(dòng)作輕柔，保持口腔粘膜完整性2、每日2次擦身，保持全身皮膚清潔，有特殊情況時(shí)隨時(shí)擦洗后更換，及時(shí)更換清潔衣褲3、做好會(huì)陰護(hù)理，尿道口有分泌物時(shí)0.05%醋酸氯已定溶液隨時(shí)擦洗4、勤剪指甲，每日用梳子梳頭，定期剃頭發(fā)及洗頭，保持清潔5、每二小時(shí)翻身拍背，予被動(dòng)運(yùn)動(dòng)二次/日第41頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施六、軀體移動(dòng)障礙：與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能受損有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：患者四肢肌力增強(qiáng)護(hù)理措施：1、保持四肢處于功能位2、臥床期間為患者進(jìn)行肢體按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬3、循序漸進(jìn)、逐步過(guò)渡到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)第42頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施七、營(yíng)養(yǎng)缺乏：低于機(jī)體需要量與吞咽困難，攝入量過(guò)少和精神壓抑，影響食欲有關(guān)06-22護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間營(yíng)養(yǎng)得到滿足護(hù)理措施：1、根據(jù)病人需要，給病人和家屬講解飲食營(yíng)養(yǎng)的重要性，取得他們的積極配合2、協(xié)助醫(yī)生積極治療原發(fā)病，改善吞咽困難3、根據(jù)病人需要提供給高蛋白、高熱量、高維生素飲食4、保證食物的色、香、味、以刺激病人食欲5、選擇容易吞咽的流質(zhì)、半流質(zhì)或軟飯，避免干硬、粗糙和辛辣酸咸等刺激性食物第43頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、給病人提供充足的進(jìn)餐時(shí)間，進(jìn)餐少量慢咽7、進(jìn)餐時(shí)盡量取坐位，餐前充分休息8、必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鼻飼，口腔護(hù)理4次/天第44頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施八、睡眠型態(tài)紊亂：與焦慮有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者得到充足的睡眠護(hù)理措施：1、安排有助于睡眠和休息的環(huán)境，安靜，拉上窗簾，不開日光燈，避免大聲喧嘩2、病室內(nèi)溫度適宜，蓋被舒適，提供舒適的體位，睡前熱水泡腳，做背部、頭部按摩，睡前排空膀胱3、盡量滿足病人以前的入睡習(xí)慣和入睡方式4、有計(jì)劃的安排好護(hù)理活動(dòng)，盡量減少對(duì)病人睡眠的干擾5、積極實(shí)施心理護(hù)理，進(jìn)行心理干預(yù)，必要時(shí)心理治療第45頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施九、大便形態(tài)紊亂：與大便失禁有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：幫患者建立規(guī)律的大便護(hù)理措施：1、幫助患者建立規(guī)律的排便時(shí)間，如早晨或餐后排便2、遵醫(yī)囑使用一些調(diào)節(jié)腸道菌群的藥物3、給患者提供一個(gè)相對(duì)私密的排便空間第46頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十、潛在并發(fā)癥：有下肢深靜脈血栓的可能

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間無(wú)下肢深靜脈血栓發(fā)生護(hù)理措施：1、協(xié)助患者做雙下肢的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)2、定期測(cè)雙下肢的皮溫及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況3、每班做好交接工作第47頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十一、焦慮、恐懼：與環(huán)境改變有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人的焦慮、恐懼感減輕，能積極配合治療護(hù)理措施：1、對(duì)病人的恐懼表示理解，耐心向病人解釋疾病的過(guò)程，治療，鼓勵(lì)病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心2、指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，全身肌肉放松、按摩，聽輕音樂(lè)等3、盡量避免病人接觸搶救或危重病人，發(fā)生情況時(shí)用簾子遮擋4、家庭成員參與共同努力緩解病人的恐懼心情，如每日15:30-16:00家屬陪伴、轉(zhuǎn)移注意力的交談?dòng)杩隙ǖ墓膭?lì)第48頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十二、有受傷的可能：與肌無(wú)力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生意外受傷護(hù)理措施：1、向患者詳細(xì)介紹病房及周圍環(huán)境2、排除引起患者不適的因素3、保持床單位舒適4、教會(huì)患者有關(guān)避免外傷的防護(hù)知識(shí)，臥床時(shí)加床欄保護(hù)5、必要時(shí)使用約束帶6、床尾懸掛安全標(biāo)識(shí)7、定時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并排除可能發(fā)生的意外事件第49頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十三、潛在并發(fā)癥：有發(fā)生呼吸衰竭的可能

護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生呼吸衰竭護(hù)理措施：1、密切觀察患者的生命體癥、呼吸、氧飽和度2、及時(shí)處理呼吸機(jī)的報(bào)警3、定時(shí)巡視病人，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生第50頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十四、潛在并發(fā)癥：肌無(wú)力危象護(hù)理目標(biāo)：患者無(wú)肌無(wú)力危象發(fā)生護(hù)理措施：1、給予高熱量、高維生素飲食，服藥后30min再進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)身邊有人陪伴2、觀察生命體癥，肌無(wú)力癥狀，認(rèn)真聽取病人主訴，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生3、遵醫(yī)囑定時(shí)服藥，不能漏服、頓服，服藥后觀察療效及不良反應(yīng)第51頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十五、氣體交換受損：與肌無(wú)力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者能有效進(jìn)行氣體交換護(hù)理措施：1、給予半臥位，床頭抬高30-45°2、給予呼吸機(jī)輔助呼吸，解除缺氧癥狀，觀察呼吸機(jī)使用情況，有無(wú)人機(jī)對(duì)抗3、密切觀察病情變化，監(jiān)測(cè)患者神志及生命體征變化，匯報(bào)醫(yī)生，做好記錄4、定期測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治黾把?、心理護(hù)理，安慰患者緩解其緊張情緒，囑家屬多陪伴患者，增加其安全感第52頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施十六、股骨骨折:與骨質(zhì)疏松有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者肢套牽引立線位置正確護(hù)理措施：1、臥氣墊床，保持床鋪整潔干燥，每二小時(shí)翻身，抬臀一次，預(yù)防壓瘡發(fā)生2、肢套牽引包扎松緊適宜，對(duì)肢套牽引處皮膚班班交接，做好牽引局部皮膚的清潔3、抬高患肢，每班觀察患肢的血液循環(huán)及肢體活動(dòng)情況4、保護(hù)患肢制動(dòng)，每?jī)尚r(shí)放松牽引，局部減壓5、詢問(wèn)局部有無(wú)麻木、疼痛感覺第53頁(yè)，共60頁(yè)。主要護(hù)理診斷、目標(biāo)及護(hù)理措施6、牽引的重量根據(jù)病情需要調(diào)節(jié)，不可隨意增減，不可隨意放松牽引，保持牽引錘懸空，滑車靈活，牽引繩與患肢長(zhǎng)軸平行，衣物、被服不能壓在牽引繩上，以免影響牽引7、牽引期間，為防止肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬，除固定關(guān)節(jié)外，并進(jìn)行牽引肢體肌肉的等長(zhǎng)舒縮及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)