中國成人失眠診斷與治療指南

中國成人失眠診斷與治療指南作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組失眠是臨床最為常見的睡眠障礙類型。長期失眠對(duì)于正常生活和工作會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響，甚至?xí)?dǎo)致惡性意外事故的發(fā)生。2002年全球10個(gè)國家失眠流行病學(xué)研究（同卷調(diào)查）結(jié)果顯示45.4%的中國人在過去1個(gè)月中曾經(jīng)歷過不同程度失眠。為了規(guī)范失眠治療藥物的臨床應(yīng)用，失眠診療共識(shí)專家組于2004年起草了中國失眠定義、診斷及藥物治療專家共識(shí)，歷經(jīng)多次修訂，于2006年正式發(fā)表。該共識(shí)對(duì)于規(guī)范失眠的臨床診治已經(jīng)發(fā)揮重要指導(dǎo)作用。2010年，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組邀請(qǐng)相關(guān)學(xué)科專家，按照循證醫(yī)學(xué)原則，參考近年來失眠診療領(lǐng)域相關(guān)的進(jìn)展資料，結(jié)合我國國情，經(jīng)多次討論形成中國成人失眠診斷與治療指南，旨在為臨床醫(yī)師提供一套規(guī)范化的成人失眠診療框架。在臨床實(shí)踐過程中，醫(yī)師在參照本指南時(shí)仍應(yīng)結(jié)合患者具體病情進(jìn)行個(gè)體化處理。一、治療方案推薦強(qiáng)度的劃分標(biāo)準(zhǔn)本指南對(duì)治療方案進(jìn)行推薦時(shí)主要參考已有的循證醫(yī)學(xué)資料，兼顧周內(nèi)現(xiàn)有條件下的臨床可操作性，對(duì)于國內(nèi)常用但未通過有效循證醫(yī)學(xué)模式驗(yàn)證的治療方法，參照其療效評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和實(shí)用性等多有面因素，經(jīng)專家討論達(dá)成共識(shí)進(jìn)行推薦。推薦的強(qiáng)度分為4級(jí)（Ⅰ級(jí)最強(qiáng)，Ⅳ級(jí)最弱）：Ⅰ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)1級(jí)證據(jù)或獲得大多數(shù)認(rèn)可的2級(jí)證據(jù)，若無禁忌可直接用于臨床實(shí)踐；Ⅱ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)2級(jí)證據(jù)或高度一致的專家共識(shí)，適應(yīng)證充分時(shí)可應(yīng)用；Ⅲ級(jí)推薦：基于循證醫(yī)學(xué)3級(jí)證據(jù)或?qū)＜夜沧R(shí)，可在與患者討論后采用；Ⅳ級(jí)推薦：可選擇性方案，需告知患者可能的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不用于無適應(yīng)證的患者。二、失眠的定義與分類失眠通常指患者對(duì)睡眠時(shí)間和（或）質(zhì)量不滿足并影響日間社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)。失眠表現(xiàn)為人睡困難（入睡時(shí)間超過30min）、睡眠維持障礙（整夜覺醒次數(shù)≥2次）、早醒、睡眠質(zhì)量下降和總睡眠時(shí)間減少（通常少于6h），同時(shí)伴有日間功能障礙。失眠根據(jù)病程分為：急性失眠（病程＜1個(gè)月）；亞急性失眠（病程≥1個(gè)月，＜6個(gè)月）和慢性失眠（病程≥6個(gè)月）。失眠按病因町劃分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性失眠通常缺少明確病因，或在排除可能引起失眠的病因后仍遺留失眠癥狀，主要包括心理生理性失眠、特發(fā)性失眠和主觀性失眠3種類型。原發(fā)性失眠的診斷缺乏特異性指標(biāo)，主要是一種排除性診斷。當(dāng)可能引起失眠的病因被排除或治愈以后，仍遺留失眼癥狀時(shí)即可考慮為原發(fā)性失眠。繼發(fā)性失眠包括由于軀體疾病、精神障礙、藥物濫用等引起的失眠，以及與睡眠呼吸紊亂、睡眠運(yùn)動(dòng)障礙等相關(guān)的失眠。失眠常與其他疾病同時(shí)發(fā)生，有時(shí)很難確定這些疾病與失眠之間的因果關(guān)系，故近年來提出共病性失眠（comorbidinsomnia）的概念，用以描述那些同時(shí)伴隨其他疾病的失眠。三、失眠的臨床評(píng)估和診斷（一）臨床評(píng)估1.病史采集：臨床醫(yī)師需仔細(xì)詢問病史，包括具體的睡眠情況、用藥史以及可能存在的物質(zhì)依賴情況，進(jìn)行體格檢查和精神心理狀態(tài)評(píng)估。睡眠狀況資料獲取的具體內(nèi)容包括失眠表現(xiàn)形式、作息規(guī)律、與睡眠相關(guān)的癥狀以及失眠對(duì)日間功能的影響等。可以通過自評(píng)量表工具、家庭睡眠記錄、癥狀篩查表、精神篩查測試以及家庭成員陳述等多種手段收集病史資料。推薦的病史收集過程（1-7為必要評(píng)估項(xiàng)目，8為建議評(píng)估項(xiàng)目）如下：（1）通過系統(tǒng)回顧明確是否存在神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病，還要排查是否存在其他各種類型的軀體疾病，如皮膚瘙癢和慢性疼痛等；（2）通過問診明確患者是否存在心境障礙、焦慮障礙、記憶障礙，以及其他精神障礙；（3）回顧藥物或物質(zhì)應(yīng)用史，特別是抗抑郁藥、中樞興奮性藥物、鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、茶堿類藥、類同醇以及酒精等精神活性物質(zhì)濫用史；（4）回顧過去2-4周內(nèi)總體睡眠狀況，包括入睡潛伏期（上床開始睡覺到入睡的時(shí)間），睡眠中覺醒次數(shù)、持續(xù)時(shí)間和總睡眠時(shí)間。需要注意在詢問上述參數(shù)時(shí)應(yīng)取用平均估計(jì)值，不宜將單夜的睡眠狀況和體驗(yàn)作為診斷依據(jù)；（5）進(jìn)行睡眠質(zhì)量評(píng)估，可借助于匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PittsburghSleepQualityIndex，PSQI）問卷等量表工具；（6）通過問診或借助于量表工具對(duì)日間功能進(jìn)行評(píng)估，排除其他損害日間功能的疾?。唬?）針對(duì)日間思睡（daytimesleepiness）患者進(jìn)行Epworth恩睡量表（EpworthSleepinessScale，ESS）評(píng)估，結(jié)合問診篩查睡眠呼吸紊亂及其他睡眠障礙；（8）如有可能，在首次系統(tǒng)評(píng)估前最好由患者和家人協(xié)助完成為期2周的睡眠日記，記錄每日上床時(shí)間，估計(jì)睡眠潛伏期，記錄夜間覺醒次數(shù)以及每次覺醒的時(shí)間，記錄從上床開始到起床之間的總臥床時(shí)間，根據(jù)早晨覺醒時(shí)間估計(jì)實(shí)際睡眠時(shí)間，計(jì)算睡眠效率（即實(shí)際睡眠時(shí)間/臥床時(shí)間×100%），記錄夜間異常癥狀（異常呼吸、行為和運(yùn)動(dòng)等），日間精力與社會(huì)功能受影響的程度，午休情況，日間用藥情況和自我體驗(yàn)。2.量表測評(píng)：包括自評(píng)與他評(píng)失眠相關(guān)測評(píng)量表：（1）ESS；（2）失眠嚴(yán)重程度指數(shù)（InsomniaSeverityIndex，ISI）；（3）PSQI；（4）

Beck抑郁量表；（5）狀態(tài)特質(zhì)焦慮問卷（Siate-TraitAnxietyInventory，STAI）；（6）疲勞嚴(yán)重程度量表（FatigueSeveriiyScale）；（7）生活質(zhì)量問卷（SF-36）；（8）睡眠信念和態(tài)度問卷（DysfunctionalBeliefsandAttitudesaboutSleepQuestionnaire）。3.客觀評(píng)估：與健康人相比，失眠患者由于神經(jīng)心理或認(rèn)知行為方面的改變，對(duì)睡眠狀況的自我評(píng)估更容易出現(xiàn)偏差，必要時(shí)需采取客觀評(píng)估手段進(jìn)行甄別。整夜多導(dǎo)睡眠圖（polysomnogram，PSG）主要用于睡眠障礙的評(píng)估和鑒別診斷。對(duì)慢性失眠患者鑒別診斷時(shí)可以進(jìn)行PSG評(píng)估。多次睡眠潛伏期試驗(yàn)（muitiplesleeplatencytest，MSLT）用于發(fā)作性睡病和日間睡眠過度（EDS）等疾病的診斷與鑒別診斷。體動(dòng)記錄儀（actigraph）可以在無PSG監(jiān)測條件時(shí)作為替代手段評(píng)估患者夜間總睡眠時(shí)間和睡眠模式。神經(jīng)功能影像學(xué)為失眠的診斷和鑒別診斷開拓嶄新的領(lǐng)域，囿于設(shè)備昂貴，在臨床實(shí)踐中尚無法推廣。（二）診斷失眠的診斷必須符合以下條件：1.存在以下癥狀之一：入睡困難、睡眠維持障礙、早醒、睡眠質(zhì)量下降或日常睡眠晨醒后無恢復(fù)感（non-restorativesleep）。2.在有條件睡眠且環(huán)境適合睡眠的情況下仍然出現(xiàn)上述癥狀。3.患者主訴至少下述1種與睡眠相關(guān)的日間功能損害：（1）疲勞或全身不適；（2）注意力、注意維持能力或記憶力減退；（3）學(xué)習(xí)、工作和（或）社交能力下降；（4）情緒波動(dòng)或易激惹；（5）日間思睡；（6）興趣、精力減退；（7）工作或駕駛過程中錯(cuò)誤傾向增加；（8）緊張、頭痛、頭暈，或與睡眠缺失有關(guān)的其他軀體癥狀；（9）對(duì)睡眠過度關(guān)注。四、失眠的治療（一）總體目標(biāo)盡可能明確病因，達(dá)到以下目的：（1）改善睡眠質(zhì)量和（或）增加有效睡眠時(shí)間；（2）恢復(fù)社會(huì)功能，提高患者的生活質(zhì)量；（3）減少或消除與失眠相關(guān)的軀體疾病或與軀體疾病共病的風(fēng)險(xiǎn)；（4）避免藥物干預(yù)帶來的負(fù)面效應(yīng)。（二）干預(yù)方式失眠的干預(yù)措施主要包括藥物治療和非藥物治療。對(duì)于急性失眠患者宜早期應(yīng)用藥物治療。對(duì)于亞急性或慢性失眠患者，無論是原發(fā)還是繼發(fā)，在應(yīng)用藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)輔助以心理行為治療，即使是那些已經(jīng)長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥物的失眠患者亦是如此。針對(duì)失眠的有效心理行為治療方法主要是認(rèn)知行為治療（cognitivebehavioraltherapyforinsomnia，CBT-I）。目前國內(nèi)能夠從事心理行為治療的專業(yè)資源相對(duì)匱乏，具有這方面專業(yè)資質(zhì)認(rèn)證的人員不多，單純采用CBT-I也會(huì)面臨依從性問題，所以藥物干預(yù)仍然占據(jù)失眠治療的主導(dǎo)地位。除心理行為治療之外的其他非藥物治療，如飲食療法、芳香療法、按摩、順勢(shì)療法、光照療法等，均缺乏令人信服的大樣本對(duì)照研究。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)治療失眠的歷史悠久，但囿于特殊的個(gè)體化醫(yī)學(xué)模式，難以用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)模式進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)強(qiáng)調(diào)睡眠健康教育的重要性，即在建立良好睡眠衛(wèi)生習(xí)慣的基礎(chǔ)上，開展心理行為治療、藥物治療和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療。（三）失眠的藥物治療盡管具有催眠作用的藥物種類繁多，但其中大多數(shù)藥物的主要用途并不是治療失眠。目前臨床治療失眠的藥物主要包括苯二氮革類受體激動(dòng)劑（benzodiazepinereceptoragonists，BZRAs）、褪黑素受體激動(dòng)劑和具有催眠效果的抗抑郁藥物?？菇M胺藥物（如苯海拉明）、褪黑素以及纈草提取物雖然具有催眠作用，但是現(xiàn)有的臨床研究證據(jù)有限，不宜作為失眠常規(guī)用藥。酒精（乙醇）不能用于治療失眠。1.BZRAs：分為傳統(tǒng)的苯二氮卓類藥物（benzodiazepinedrugs，BZDs）和新型非苯二氮革類藥物（nonbenzodiazepinedrugs，non-BZDs）。BZDs于20世紀(jì)60年代開始使用，可非選擇性激動(dòng)γ氨基丁酸受體A（GABAA）上不同的α亞基，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌松和抗驚厥作用。20世紀(jì)80年代開始，以唑毗坦（zolpidem）為代表的non-BZDs先后應(yīng)用于失眠的臨床治療。由于它們對(duì)GABAA上的α1亞基更具選擇性，主要發(fā)揮催眠作用。（1）

BZDs：種類較多，如艾司唑侖（estazolam）、氟西泮（flurazepam）、夸西泮（quazepam）、替馬西泮（temazepam）、三唑侖（triazolam）、阿普唑侖（alprazolam）、氯氮革（chlordiazepoxide）、地西泮（diazepam），勞拉兩泮（lorazepam）、咪噠唑侖（midazolam），前5種藥物獲美國FDA批準(zhǔn)用于失眠的治療。需要注意，在國內(nèi)三唑侖屬一類精神藥品管理，不推薦用于失眠的治療，其他所列BZDs均納入二類精神藥品管理。這些BZDs可以縮短失眠者的睡眠潛伏期、增加總睡眠時(shí)間，不良反應(yīng)包括日間困倦、頭昏、肌張力減退、跌倒、認(rèn)知功能減退等。老年患者應(yīng)用時(shí)尤須注意藥物的肌松作用和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。使用中-短效BZDs治療失眠時(shí)有可能引起反跳性失眠。持續(xù)使用BZDs后，在停藥時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)戒斷癥狀。對(duì)于有物質(zhì)濫用史的失眠患者需要考慮到潛在的藥物濫用風(fēng)險(xiǎn)。BZDs禁用于妊娠或泌乳期的婦女、肝腎功能損害者、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者以及重度通氣功能缺損者。（2）

non-BZDs：包括唑吡坦、唑吡坦控釋劑（zolpidem-CR）、佐匹克?。▃opiclone）、右佐匹克?。╡szopiclone）和扎來普?。▃aleplon），具有與BZDs類似的催眠療效。由于non-BZDs半衰期短，次日殘余效應(yīng)被最大程度地降低，一般不產(chǎn)生日間困倦，產(chǎn)生藥物依賴的風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)BZDs低，治療失眠安全、有效，長期使用無顯著藥物不良反應(yīng)，但有可能會(huì)在突然停藥后發(fā)生一過性的失眠反彈。部分BZRAs藥物安全性評(píng)估見表1。2.褪黑素和褪黑素受體激動(dòng)劑：褪黑素參與調(diào)節(jié)睡眠-覺醒周期，可以改善時(shí)差變化引起的癥狀、睡眠時(shí)相延遲綜合征和晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙，但由于臨床應(yīng)用尚無一致性結(jié)論，故不建議將褪黑素作為催眠藥物來使用。褪黑素受體激動(dòng)劑包括雷美爾通（ramelteon）、特斯美爾通（Ⅲ期臨床中，tasimelteon）、阿戈美拉?。╝gomelatine）等。雷美爾通是目前臨床使用的褪黑素受體MT1和MT2激動(dòng)劑，可縮短睡眠潛伏期、提高睡眠效率、增加總睡眠時(shí)間，可用于治療以入睡斟難為主訴的失眠以及晝夜節(jié)律失調(diào)性睡眠障礙。此外，雷美爾通對(duì)于合并睡眠呼吸障礙的失眠患者安全有效。由于沒有藥物依賴性，也不會(huì)產(chǎn)生戒斷癥狀，故已獲準(zhǔn)長期治療失眠。阿戈美拉汀既是褪黑素受體激動(dòng)劑也是5-羥色胺受體拮抗劑，因此具有抗抑郁和催眠雙重作用，能夠改善抑郁障礙相關(guān)的失眠，縮短睡眠潛伏期，增加睡眠連續(xù)性。與BZDs藥物不同，褪黑素受體激動(dòng)劑可以作為不能耐受前述催眠藥物患者以及已經(jīng)發(fā)生藥物依賴患者的替代治療。表1

常用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療劑量內(nèi)產(chǎn)生的不良反應(yīng)及并發(fā)癥注：a半衰期長的苯二氮卓類催眠藥物失眠反跳發(fā)生晚或不詳；0：無影響；+：輕度后果；++：中度后果；+++：嚴(yán)重后果3.抗抑郁藥物：部分抗抑郁藥具有催眠鎮(zhèn)靜作用，在失眠伴隨抑郁、焦慮心境時(shí)應(yīng)用較為有效。（1）三環(huán)類抗抑郁藥物：阿米替林能夠縮短睡眠潛伏期、減少睡眠中覺醒、增加睡眠時(shí)間、提高睡眠效率，但其同時(shí)減少慢波睡眠，不同程度減少REM睡眠，且不良反應(yīng)多，如抗膽堿能作用引起的口干、心率加快、排尿困難等。因此，不作為失眠的首選藥物。小劑量的多塞平（3-6mg/d）因有專一性抗組胺機(jī)制可以改善成年和老年慢性失眠患者的睡眠狀況，具有臨床耐受性良好，無戒斷效應(yīng)的特點(diǎn)，近年來國外已作為失眠治療的推薦藥物之一。（2）選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）：雖無明確催眠作用，但可以通過治療抑郁和焦慮障礙而改善失眠癥狀。部分SSRIs延長睡眠潛伏期，增加睡眠中的覺醒，減少睡眠時(shí)間和睡眠效率，減少慢波睡眠，可能增加周期性肢體運(yùn)動(dòng)和NREM睡眠期的眼活動(dòng)。某些患者在服用時(shí)甚至可能加重其失眠癥狀，因此，一般建議SSRIs在白天服用。（3）5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）：包括文拉法新和度洛西汀。因可治療抑郁和焦慮狀態(tài)而改善失眠。不足之處幾乎與SSRIs相同。（4）其他抗抑郁藥物：小劑量米氮平（15-30mg/d）能緩解失眠癥狀；小劑量曲唑酮（25-100mg/d）具有鎮(zhèn)靜效果，可以用于治療失眠和催眠藥物停藥后的失眠反彈。（5）抗抑郁藥物與BZRAs聯(lián)合應(yīng)用：慢性失眠常與抑郁癥狀同時(shí)存在，在應(yīng)用抗抑郁藥物治療的開始階段，同時(shí)聯(lián)合使用短效BZRAa有益于盡快改善失眠癥狀，提高患者依從性。例如，唑吡坦和部分SSRIs（帕羅西汀等）聯(lián)用可以快速緩解失眠癥狀，提高生活質(zhì)量，同時(shí)協(xié)同改善抑郁和焦慮癥狀。常用失眠治療藥物的用法用量和主要適應(yīng)證參見表2。表2

常用鎮(zhèn)靜催眠藥物的用法用量和主要適應(yīng)證4.藥物治療的具體建議：藥物治療的關(guān)鍵在于把握獲益與風(fēng)險(xiǎn)的平衡。在選擇干預(yù)藥物時(shí)需要考慮癥狀的針對(duì)性、既往用藥反應(yīng)、患者一般狀況、當(dāng)前用藥的相互作用、藥物不良反應(yīng)以及現(xiàn)患的其他疾病。在遵循治療原則的同時(shí)還需兼顧個(gè)體化原則。（1）給藥方式：BZRAs-般在夜間睡前給藥，每晚服用1次，稱之為藥物連續(xù)治療。對(duì)于慢性失眠患者，從安全角度和服藥的依從性方面考慮，提倡non-BZDs藥物間歇治療，即每周選擇數(shù)晚服藥而不是連續(xù)每晚用藥。間歇治療具體間隔的頻次尚無定論，推薦間歇給藥的頻率為每周3-5次。至于具體哪一晚給藥更合適？基于唑吡坦的臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為，應(yīng)由患者根據(jù)睡眠需求“按需”服用（Ⅱ級(jí)推薦）?！鞍葱琛钡木唧w決策可參考如下標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)期入睡困難時(shí)：于上床睡眠前5-10min服用；②根據(jù)夜間睡眠的需求：于上床后30min仍不能人睡時(shí)服用；③夜間醒來無法再次入睡，且距預(yù)期起床時(shí)間大于5h，可以服用（僅適合使用短半衰期藥物）；④根據(jù)白天活動(dòng)的需求（次日有重要工作或事務(wù)時(shí)），于睡前服用。具有催眠作用的抗抑郁藥物和褪黑素受體激動(dòng)劑于睡前服用。由于藥理學(xué)機(jī)制不同，抗抑郁劑一般不采用間歇給藥或按需用藥的方式。褪黑素受體激動(dòng)劑是否可以間歇給藥或按需服用有待迸一步研究。（2）療程：失眠的藥物治療時(shí)程沒有明確規(guī)定，應(yīng)根據(jù)患者情況調(diào)整劑量和維持時(shí)間。小于4周的藥物干預(yù)可選擇連續(xù)治療，超過4周的藥物干預(yù)需重新評(píng)估，必要時(shí)變更干預(yù)方案或者根據(jù)患者睡眠改善狀況適時(shí)采用間歇治療（Ⅱ級(jí)推薦）。（3）變更藥物：換藥指征包括①推薦的治療劑量無效；②產(chǎn)生耐受性；③不良反應(yīng)嚴(yán)重；④與治療其他疾病的藥物有相互作用；⑤使用超過6個(gè)月；⑥高危人群（有成癮史的患者）。換藥的選擇參見序貫治療方案。（4）終止治療：當(dāng)患者感覺能夠自我控制睡眠時(shí)，可考慮逐漸停藥。如失眠與其他疾?。ㄈ缫钟粽系K等）或生活事件相關(guān)，當(dāng)病因去除后，也應(yīng)考慮停用鎮(zhèn)靜催眠藥物。推薦的停藥原則：①避免突然終止藥物治療，減少失眠反彈（Ⅱ級(jí)推薦）；②停藥應(yīng)逐步減停，有時(shí)需要數(shù)周至數(shù)月，如在停藥過程中出現(xiàn)嚴(yán)重或持續(xù)的精神癥狀，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估（Ⅱ級(jí)推薦）；③常用的減量方法為逐步減少夜間用藥量和（或）變更連續(xù)治療為間歇治療（Ⅲ級(jí)推薦）。（5）藥物治療無效時(shí)的處理：部分失眠患者對(duì)藥物治療反應(yīng)有限，或者是僅能獲得一過性睡眠改善。此外，一些失眠患者同時(shí)罹患多種疾病，多種藥物同時(shí)應(yīng)用存在藥物交互反應(yīng)，干擾治療效果。當(dāng)規(guī)范的藥物治療無法獲得滿意效果時(shí)，推薦將認(rèn)知行為干預(yù)作為添加或替代的治療手段（Ⅰ級(jí)推薦）。（6）推薦的失眠藥物治療策略（⑤-⑧可視為序貫方案）：①失眠繼發(fā)于或伴發(fā)于其他疾病時(shí)，應(yīng)同時(shí)治療原發(fā)或伴發(fā)疾??；②藥物治療的同時(shí)應(yīng)當(dāng)幫助患者建立健康的睡眠習(xí)慣；③藥物治療開始后應(yīng)監(jiān)測并評(píng)估患者的治療反應(yīng)。長期、難治性失眠應(yīng)在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下用藥；④如具備條件，應(yīng)在藥物干預(yù)的同時(shí)進(jìn)行認(rèn)知行為治療（Ⅰ級(jí)推薦）；⑤原發(fā)性失眠首選短效BZRAs，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆和扎來普隆（Ⅱ級(jí)推薦）；⑥如首選藥物無效或無法依從，更換為另一種短，中效的B7RAs或者褪黑素受體激動(dòng)劑（Ⅱ級(jí)推薦）；⑦添加具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁藥物（如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕羅西汀等），尤其適用于伴隨焦慮和抑郁癥狀的失眠患者（Ⅱ級(jí)推薦）；⑧BZRAs或褪黑素受體激動(dòng)劑可以與抗抑郁劑聯(lián)合應(yīng)用（Ⅱ級(jí)推薦）；⑨老年患者推薦應(yīng)用non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑（Ⅱ級(jí)推薦）；⑩抗組胺藥物、抗過敏藥物以及其他輔助睡眠的非處方藥不宜用于慢性失眠的治療；⑩對(duì)于長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物的慢性失眠患者，不提倡藥物連續(xù)治療，建議采用間歇治療或按需治療的服藥方式（見下文），同時(shí)建議每4周進(jìn)行1次評(píng)估（Ⅲ級(jí)推薦）。5.特殊類型失眠患者的藥物治療：（1）老年患者：老年失眠患者首選非藥物治療手段，如睡眠衛(wèi)生教育，尤其強(qiáng)調(diào)接受CBT-I（Ⅰ級(jí)推薦）。當(dāng)針對(duì)原發(fā)疾病的治療不能緩解失眠癥狀或者無法依從非藥物治療時(shí)，可以考慮藥物治療。老年失眠患者推薦使用non-BZDs或褪黑素受體激動(dòng)劑（Ⅱ級(jí)推薦）。必需使用BZDs藥物時(shí)需謹(jǐn)慎，若發(fā)生共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)模糊、反常運(yùn)動(dòng)、幻覺、呼吸抑制時(shí)需立即停藥并妥善處理，同時(shí)需注意服用BZDs引起的肌張力降低有可能產(chǎn)生跌倒等意外傷害。老年患者的藥物治療劑量應(yīng)從最小有效劑量開始，短期應(yīng)用或采用間歇療法，不主張大劑量給藥，用藥過程中需密切觀察藥物不良反應(yīng)。（2）妊娠期及哺乳期患者：妊娠期婦女使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的安全性缺乏資料，由于唑吡坦在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中沒有致畸作用，必要時(shí)可以短期服用（Ⅳ級(jí)推薦）。哺乳期應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物以及抗抑郁劑需謹(jǐn)慎，避免藥物通過乳汁而影響嬰兒，推薦采用非藥物干預(yù)手段治療失眠（Ⅰ級(jí)推薦）。（3）圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期患者：對(duì)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期的失眠婦女，應(yīng)首先鑒別和處理此年齡組中影響睡眠的常見疾病，如抑郁障礙、焦慮障礙和睡眠呼吸暫停綜合征等，依據(jù)癥狀和激素水平給予必要的激素替代治療，此部分患者的失眠癥狀處理與普通成人相同。（4）伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者：BZDs由于其呼吸抑制等不良反應(yīng)，在慢性阻塞性肺?。–OPD）、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者中慎用。non-BZDs受體選擇性強(qiáng)，次晨殘余作用發(fā)生率低，使用唑吡坦和佐匹克隆治療穩(wěn)定期的輕、中度COPD的失眠患者尚未發(fā)現(xiàn)有呼吸功能不良反應(yīng)的報(bào)道，但扎來普隆對(duì)伴呼吸系統(tǒng)疾病失眠患者的療效尚未確定。老年睡眠呼吸暫停患者可以失眠為主訴，復(fù)雜性睡眠呼吸紊亂（complexsleepapnea）者增多，單用唑吡坦等短效促眠藥物可以減少中樞性睡眠呼吸暫停的發(fā)生，在無創(chuàng)呼吸機(jī)治療的同時(shí)應(yīng)用可提高順應(yīng)性，減少誘發(fā)阻塞型睡眠呼吸暫停的可能。對(duì)高碳酸血癥明顯的COPD急性加重期、限制性通氣功能障礙失代償期的患者禁用BZDs，必要時(shí)可在機(jī)械通氣支持（有創(chuàng)或無創(chuàng)）的同時(shí)應(yīng)用并密切監(jiān)護(hù)。褪黑素受體激動(dòng)劑雷美爾通可用于治療睡眠呼吸障礙合并失眠的患者，但需要進(jìn)一步的研究。（5）精神障礙患者：精神障礙患者中常存在失眠癥狀，應(yīng)該由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師按?？圃瓌t治療和控制原發(fā)病，同時(shí)治療失眠癥狀。抑郁障礙常與失眠共病，不可孤立治療以免進(jìn)入惡性循環(huán)的困境，推薦的組合治療方法包括：①CBT-I治療失眠的同時(shí)應(yīng)用具有催眠作用的抗抑郁劑（如多塞平、阿米替林、米氮平或帕羅西汀等）；②抗抑郁劑（單藥或組合）加鎮(zhèn)靜催眠藥物（如non-BZDs藥物或褪黑素受體激動(dòng)劑）（Ⅲ級(jí)推薦）。需要注意抗抑郁藥物和催眠藥物的使用有可能加重睡眠呼吸暫停綜合征和周期性腿動(dòng)。焦慮障礙患者存在失眠時(shí)，以抗焦慮藥物為主，必要時(shí)在睡前加用鎮(zhèn)靜催眠藥物。精神分裂癥患者存在失眠時(shí)，應(yīng)選擇抗精神病藥物治療為主，必要情況下可輔以鎮(zhèn)靜催眠藥物治療失眠。（四）失眠的心理行為治療心理行為治療的本質(zhì)是改變患者的信念系統(tǒng)，發(fā)揮其自我效能，進(jìn)而改善失眠癥狀。要完成這一目標(biāo)，常常需要專業(yè)醫(yī)師的參與。心理行為治療對(duì)于成人原發(fā)性失眠和繼發(fā)性失眠具有良好效果，通常包括睡眠衛(wèi)生教育、刺激控制療法、睡眠限制療法、認(rèn)知治療和松弛療法。這些方法或獨(dú)立、或組合用于成人原發(fā)性或繼發(fā)性失眠的治療。1.睡眠衛(wèi)生教育：大部分失眠患者存在不良睡眠習(xí)慣，破壞正常的睡眠模式，形成對(duì)睡眠的錯(cuò)誤概念，從而導(dǎo)致失眠。睡眠衛(wèi)生教育主要是幫助失眠患者認(rèn)識(shí)不良睡眠習(xí)慣在失眠的發(fā)生與發(fā)展中的重要作用，分析尋找形成不良睡眠習(xí)慣的原因，建立良好的睡眠習(xí)慣。一般來講，睡眠衛(wèi)生教育需要與其他心理行為治療方法同時(shí)進(jìn)行，不推薦將睡眠衛(wèi)生教育作為孤立的干預(yù)方式進(jìn)行。睡眠衛(wèi)生教育的內(nèi)容包括：（1）睡前數(shù)小時(shí)（一般下午4點(diǎn)以后）避免使用興奮性物質(zhì)（咖啡、濃茶或吸煙等）；（2）睡前不要飲酒，酒精可干擾睡眠；（3）規(guī)律的體育鍛煉，但睡前應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)；（4）睡前不要大吃大喝或進(jìn)食不易消化的食物；（5）睡前至少1h內(nèi)不做容易引起興奮的腦力勞動(dòng)或觀看容易引起興奮的書籍和影視節(jié)目；（6）臥室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，光線及溫度適宜；（7）保持規(guī)律的作息時(shí)間。2.松弛療法：應(yīng)激、緊張和焦慮是誘發(fā)失眠的常見因素。放松治療可以緩解上述因素帶來的不良效應(yīng)，因此是治療失眠最常用的非藥物療法，其目的是降低臥床時(shí)的警覺性及減少夜間覺醒。減少覺醒和促進(jìn)夜間睡眠的技巧訓(xùn)練包括漸進(jìn)性肌肉放松、指導(dǎo)性想象和腹式呼吸訓(xùn)練。患者計(jì)劃進(jìn)行松弛訓(xùn)練后應(yīng)堅(jiān)持每天練習(xí)2-3次，環(huán)境要求整潔、安靜，初期應(yīng)在專業(yè)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。松弛療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施用于失眠治療（Ⅰ級(jí)推薦）。3.刺激控制療法：刺激控制療法是一套改善睡眠環(huán)境與睡眠傾向（睡意）之間相互作用的行為干預(yù)措施，恢復(fù)臥床作為誘導(dǎo)睡眠信號(hào)的功能，使患者易于入睡，重建睡眠.覺醒生物節(jié)律。刺激控制療法可作為獨(dú)立的干預(yù)措施應(yīng)用（I級(jí)推薦）。具體內(nèi)容：（1）只有在有睡意時(shí)才上床；（2）如果臥床20min不能人睡，應(yīng)起床離開臥室，可從事一些簡單活動(dòng)，等有睡意時(shí)再返回臥室睡覺；（3）不要在床上做與睡眠無關(guān)的活動(dòng)，如進(jìn)食、看電視、聽收音機(jī)及思考復(fù)雜問題等；（4）不管前晚睡眠時(shí)間有多長，保持規(guī)律的起床時(shí)間；（5）日間避免小睡。4.睡眠限制療法：很多失眠患者企圖通過增加臥床時(shí)間來增加睡眠的機(jī)會(huì)，但常常事與愿違，反而使睡眠質(zhì)量進(jìn)一步下降。睡眠限制療法通過縮短臥床清醒時(shí)間，增加入睡的驅(qū)動(dòng)能力以提高睡眠效率。推薦的睡眠限制療法具體內(nèi)容如下（Ⅱ級(jí)推薦）：（1）減少臥床時(shí)間以使其和實(shí)際睡眠時(shí)間相符，并且只有在1周的睡眠效率超過85%的情況下才可增加15-20min的臥床時(shí)間；（2）當(dāng)睡眠效率低于80%時(shí)則減少l5-20min的臥床時(shí)間，睡眠效率在80%-85%之間則保持臥床時(shí)間不變；（3）避免日間小睡，并且保持起床時(shí)間規(guī)律。5.CBT-I：失眠患者常對(duì)失眠本身感到恐懼，過分關(guān)注失眠的不良后果，常在臨近睡眠時(shí)感到緊張、擔(dān)心睡不好，這些負(fù)性情緒使睡眠進(jìn)一步惡化，