擴(kuò)心病晚期患者的麻醉管理

擴(kuò)心病晚期患者的麻醉管理副標(biāo)題前言一例年輕患者罹患擴(kuò)張型心肌病終末期，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜25%，為擇期手術(shù)禁忌，但患者雙下肢壞死，感染風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)可能死亡，是搶救性手術(shù)指征，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，在權(quán)衡家屬意愿和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，術(shù)前多學(xué)科會(huì)診決定擬行左側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷+右側(cè)膝上截肢術(shù)。病例摘要患者，男性，39歲，身高180cm，體重100kg主訴：喘息且發(fā)現(xiàn)血糖升高5年，周身進(jìn)行性疼痛2周現(xiàn)病史：5年前，患者因“喘息”于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)血糖升高，空腹血糖（Glu）15mmol/L，予降糖治療后未正規(guī)監(jiān)測及隨診；1年前出現(xiàn)四肢發(fā)冷伴麻木；1月前進(jìn)行性食欲減退，后出現(xiàn)進(jìn)食即吐；2周前踝關(guān)節(jié)腫痛，后出現(xiàn)周身疼痛、少尿、下肢活動(dòng)受限，伴腹瀉水樣便10次/日；4天前足趾進(jìn)行性色黑，且喘憋明顯，體重下降15kg。為求進(jìn)一步診治，于2020年3月5日收治我院。病例摘要既往史：擴(kuò)張型心肌病5年，痛風(fēng)3年，青霉素過敏史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核病史及輸血史。術(shù)前檢查心電圖：心率（HR）132次/分，竇性心動(dòng)過速；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，順時(shí)針轉(zhuǎn)位，左房擴(kuò)大可能；左后分支傳導(dǎo)阻滯，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，V1呈QS型，非梗死性病理性Q波超聲心動(dòng)圖：全心增大，左心房及左心室附壁血栓、右心房及右心室游離血栓，主肺動(dòng)脈增寬，下腔靜脈增寬，左、右室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，收縮舒張功能下降，肺動(dòng)脈高壓（收縮壓45mmHg），LVEF12%，左室及右室流出道口收縮期血流速顯著減低，低心輸出量（CO）術(shù)前檢查紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)：喘息貌，端坐位，Ⅲ~Ⅳ級(jí)體格檢查：雙下肢腫脹，右下肢膝關(guān)節(jié)以下平面、左大腿中上三分之一以下平面皮膚青紫，觸痛明顯，皮溫涼，右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)弱，左側(cè)股動(dòng)脈未觸及搏動(dòng)，雙側(cè)腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈均未觸及搏動(dòng)。右足趾及左足第一、第五趾色黑，局部皮膚破潰。左下肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)。術(shù)前檢查下肢動(dòng)脈B超示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈均中膜增厚伴多發(fā)附壁斑塊。左側(cè)股動(dòng)脈閉塞、左側(cè)腘動(dòng)脈閉塞、右側(cè)腘動(dòng)脈不全閉塞、雙側(cè)脛前、脛后及足背動(dòng)脈均閉塞血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.82×109/L，中性粒細(xì)胞百分比91%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.46×1012/L，血紅蛋白101g/L，血小板76×109/L術(shù)前檢查凝血功能：凝血酶原時(shí)間33.9秒，國際化標(biāo)準(zhǔn)化比值2.53，活化部分凝血活酶時(shí)間46.4秒，纖維蛋白原1.02g/L生化檢驗(yàn)：白蛋白26g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶2,583U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶2,616U/L，總膽紅素99.3μmol/L，肌鈣蛋白T0.242ng/ml，腦鈉肽2,650pg/ml，肌酸激酶15,760U/L，肌酸激酶同工酶768U/L，肌紅蛋白＞3,000ng/ml，肌酐186μmol/L，尿酸781μmol/L術(shù)前檢查術(shù)前診斷：擴(kuò)張型心肌病、心內(nèi)血栓形成、心力衰竭；痛風(fēng)、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、下肢動(dòng)脈閉塞；糖尿病足、糖尿病腎??；腎功能衰竭、肝功能不全、肝性腦??；橫紋肌溶解、壞疽、感染；凝血功能異常、貧血、高鉀血癥、低鈉血癥；代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒入院后治療術(shù)前治療予吸氧及生命體征監(jiān)測，降糖、改善循環(huán)，抗感染治療；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝，門冬氨酸鳥苷酸及乳果糖降血氨，支鏈氨基酸對癥營養(yǎng)治療，補(bǔ)充白蛋白；給予血漿、血小板、纖維蛋白原補(bǔ)充凝血物質(zhì)后，加用低分子肝素抗凝，阿替普酶溶栓，血液凈化治療；糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂，給予左西孟旦強(qiáng)心、單硝酸異山梨酯片擴(kuò)冠、多巴胺升壓治療。入院后治療術(shù)前情況患者間斷呈現(xiàn)譫妄狀態(tài)，雙側(cè)小腿腫脹顯著，伴多發(fā)水泡，部分破潰，末梢肢體發(fā)黑，呈干性壞疽，左下肢壞死平面為膝上三分之一以下，右下肢壞死平面為膝下三分之一以下，雙下肢壞死平面以下肢體肌力1級(jí)，感覺喪失。入院后治療術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估麻醉科：患者為擴(kuò)張型心肌病終末期，為心臟移植指征，現(xiàn)LVEF＜25%，為擇期手術(shù)禁忌，僅可行搶救性手術(shù)，患者認(rèn)知障礙，只能全麻手術(shù)，麻醉有低血壓、心臟驟停風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前12小時(shí)應(yīng)用左西孟旦治療。普外科：患者雙下肢壞死，感染風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)可能死亡，為搶救性手術(shù)指征，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大。擬行手術(shù)：截?cái)嘈g(shù)（左側(cè)髖關(guān)節(jié)離斷+右側(cè)膝上截肢術(shù)）麻醉及手術(shù)經(jīng)過3月23日13:00

患者入室，意識(shí)模糊，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅳ級(jí)。立即監(jiān)測生命體征，建立動(dòng)靜脈通道，血壓（BP）125/70mmHg，HR112次/分，脈搏血氧飽和度（SpO2）97%，外周靜脈滴注氫化可的松200mg，中心靜脈泵注左西孟旦0.5mg/h+腎上腺素240μg/h+多巴酚丁胺24mg/h。13:10

第一次血?dú)夥治觥Ｂ樽砑笆中g(shù)經(jīng)過13:40麻醉誘導(dǎo)：咪唑安定2mg+舒芬太尼40μg+羅庫溴銨90mg，行氣管插管機(jī)械通氣。13:45麻醉維持：0.5%七氟醚吸入。14:00手術(shù)開始。14:40第二次血?dú)夥治觥?5:00追加舒芬太尼10μg+羅庫溴銨30mg。麻醉及手術(shù)經(jīng)過16:00追加氫化可的松100mg。17:00第三次血?dú)夥治觥?7:30手術(shù)結(jié)束。17:40帶管回重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），BP121/60mmHg，HR100次/分，SpO2

99%。出入量統(tǒng)計(jì)：手術(shù)共出血約500ml，尿量300ml；輸入晶體液1,200ml，紅細(xì)胞懸液2U，血漿380ml。術(shù)后情況3月24日09:30患者神志清楚，肌力可，順利拔管，術(shù)后繼續(xù)血液凈化治療，補(bǔ)充紅細(xì)胞以及白蛋白，繼續(xù)抗感染、抗凝治療。3月25日16:00患者間斷譫妄，超聲心動(dòng)示：LVEF21%，白細(xì)胞呈下降趨勢，繼續(xù)抗感染治療，血色素穩(wěn)定，BP穩(wěn)定，停用升壓藥。3月26日09:00行血?dú)夥治?，結(jié)果見下表。術(shù)后情況術(shù)后情況3月27日08:30

患者間斷譫妄，可正確對答，尿量1,800mL/日，化驗(yàn)回報(bào)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.55×109/L，中性粒細(xì)胞百分比85%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.65×1012/L，血紅蛋白81g/L，血小板計(jì)數(shù)195×109/L，白蛋白28g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶10U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，肌酸激酶210U/L，肌酸激酶同工酶18U/L，肌酐176μmol/L。深入思考問題1：如何評(píng)價(jià)長期臥床患者的心功能？1、參考患者臥床前的活動(dòng)情況來評(píng)估活動(dòng)耐量；通過評(píng)估左心衰和右心衰的癥狀來判斷心功能情況，如頸靜脈怒張、下肢水腫等特征性表現(xiàn)；也可以通過有創(chuàng)監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）以及心臟超聲來判斷患者的心臟收縮功能；還可以術(shù)前檢查患者心肌酶譜等。2、這類重癥患者還需要考慮手術(shù)必要性，該患者此次手術(shù)可能增加今后進(jìn)行心臟移植的幾率。深入思考3、患者的臥床及睡眠姿勢有助于評(píng)估其心功能?？山Y(jié)合心超、BNP等綜合評(píng)估心功能。深入思考問題2：該患者除了全身麻醉還可選擇其他麻醉方式嗎？1、一般截肢可以采取鎮(zhèn)靜+神經(jīng)阻滯，但雙下肢截?cái)嗟木致樗幱昧看?，中毒風(fēng)險(xiǎn)大，應(yīng)選擇全麻。2、考慮患者術(shù)前可能進(jìn)行了抗凝治療，不應(yīng)選擇椎管內(nèi)麻醉。3、實(shí)際上也可以選擇全身麻醉復(fù)合神經(jīng)阻滯，但是出于對抗凝治療的顧慮，最后并未進(jìn)行神經(jīng)阻滯。深入思考問題3：全麻誘導(dǎo)如何進(jìn)行？你的考慮是什么？1、誘導(dǎo)時(shí)要盡量減少對患者的心血管刺激，可以加大舒芬太尼的用量?；颊吡_庫溴銨的用量稍大，可按理想體重給藥。2、依托咪酯+舒芬太尼對循環(huán)的影響更小，也可以合并使用氯胺酮。3、肥胖患者麻醉誘導(dǎo)時(shí)，可以適當(dāng)增加丙泊酚、肌松藥用量。4、對于危重、膿毒癥休克患者的麻醉誘導(dǎo)，個(gè)人更習(xí)慣采用咪唑安定+加大劑量羅庫溴銨+滴定給予舒芬太尼。由于依托咪酯對腎上腺皮質(zhì)具有抑制作用，因而該患者未考慮使用。知識(shí)點(diǎn)回顧擴(kuò)心病定義及病因擴(kuò)心病是一類以左心室或雙心室擴(kuò)大伴收縮功能障礙特征的心肌病，具體病因不明，可能與下列因素有關(guān)：病毒感染；弓形屬原蟲胎兒期或?qū)W齡前期感染，成年人發(fā)病；冠狀動(dòng)脈微循環(huán)反應(yīng)性增高、痙攣、阻塞致心肌缺血，出現(xiàn)心肌散在/局灶性壞死及纖維化；知識(shí)點(diǎn)回顧4.某些酶異?；蜓趸x缺陷，導(dǎo)致心肌代謝障礙，維生素B1或硒缺乏；神經(jīng)內(nèi)分泌因素，二尖瓣脫垂患者，如伴有神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂，常可伴發(fā)擴(kuò)張型心肌??；5.勞累、分娩、高血壓、酒精、吸毒、糖尿病、心肌缺血、感染、抗癌藥及胸部放療可能是誘發(fā)因素。知識(shí)點(diǎn)回顧臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：主要特點(diǎn)包括大（大而軟的心臟），衰（致命的心衰），栓（隨處可見的血栓），亂（各種各樣的心律失常），患者有慢性心衰的臨床表現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)后胸痛，二、三尖瓣反流，常出現(xiàn)室上性和室性心律失常，傳導(dǎo)異常和猝死。知識(shí)點(diǎn)回顧輔助檢查：心電圖顯示ST波和T波異常，以及左束支傳導(dǎo)阻滯；超聲心動(dòng)圖提示心腔擴(kuò)大和心臟收縮功能減低。治療策略：減輕心臟負(fù)荷，增強(qiáng)心肌收縮力，抗凝，預(yù)防栓塞，治療基礎(chǔ)疾病，消除誘因。圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)：圍術(shù)期主要風(fēng)險(xiǎn)為急性心衰、房性和室性心律失常，患者在疾病的任何階段都可能發(fā)生猝死。麻醉管理總結(jié)擴(kuò)心病患者若術(shù)前LVEF降低或出現(xiàn)充血性心力衰竭，應(yīng)該努力改善心功能，控制心衰后方可進(jìn)行手術(shù)治療，常用的藥物有多巴胺、多巴酚丁胺、血管擴(kuò)張劑、洋地黃和利尿劑等；非心臟手術(shù)麻醉時(shí)要避免應(yīng)用容易導(dǎo)致心肌抑制的藥物，維持心律穩(wěn)定；調(diào)整心臟前負(fù)荷，維持適當(dāng)?shù)难萘浚乐乖黾有呐K后負(fù)荷，降低心肌氧耗；麻醉管理總結(jié)手術(shù)全程進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，包括心電圖、體溫、出入量、有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、血?dú)夥治?、CO、每搏量變異度（SVV）、經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖（TEE）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、腦電雙頻指數(shù)（BIS）監(jiān)測等。延伸思考1.該患者術(shù)前用左西孟旦是否合適，對術(shù)中管理有哪些影響？左西孟旦是鈣離子增敏劑，直接與肌鈣蛋白相結(jié)合，使鈣離子誘導(dǎo)的心肌收縮所必需的心肌纖維蛋白的空間構(gòu)型得以穩(wěn)定，從而使心肌收縮力增加，而心率、心肌耗氧無明顯變化。同時(shí)左西孟旦具有強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用，通過激活三磷酸腺苷（ATP）敏感的鉀通道使血管擴(kuò)張，主要使外周靜脈擴(kuò)張，使心前負(fù)荷降低，對治療心衰有利。延伸思考當(dāng)大劑量使用左西孟旦時(shí)，具有一定的磷酸二酯酶抑制作用，可使心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷（cAMP）濃度增高，發(fā)揮額外的正性肌力作用。推薦劑量為起始以12～24μg/kg負(fù)荷劑量靜注10分鐘，而后以0.1μg/（kg·min）的速度滴注。延伸思考2.該患者應(yīng)當(dāng)選擇哪種麻醉方案？術(shù)后早期應(yīng)該關(guān)注哪些問題？椎管內(nèi)麻醉和區(qū)域神經(jīng)阻滯是全身麻醉外可供選擇的替代方法，特點(diǎn)是對呼吸循環(huán)影響相對較小，選擇順序?yàn)椋簠^(qū)域神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和蛛網(wǎng)膜下隙阻滯。全身麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)選用心血管抑制較小的藥物，如依托咪酯、芬太尼、羅庫溴銨等，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)小劑量根