醫(yī)院培訓(xùn)課件：《骨傷科患者血栓的預(yù)防與護(hù)理》

骨傷科患者血栓的預(yù)防與護(hù)理

延時(shí)符目的延時(shí)符熟悉血栓的概念及臨床表現(xiàn)了解血栓危險(xiǎn)因素及形成的機(jī)制掌握血栓的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施目錄VTE防控的重要性血栓的概念及臨床表現(xiàn)血栓危險(xiǎn)因素及形成的機(jī)制血栓的預(yù)防與護(hù)理延時(shí)符一二四三VTE防控的重要性一美國(guó)VTE年總發(fā)生率大于2000,000癥狀性VTE每年超過(guò)600,000VTE死亡人數(shù)每年約296,370美國(guó)流行病學(xué)英國(guó)VTE年總發(fā)生率大于1，500,000VTE死亡人數(shù)每年約543,370英國(guó)流行病學(xué)英國(guó)VTE每年的死亡人數(shù)是：乳腺癌+AIDS+交通事故死亡的5倍。VTE流行病學(xué)--我國(guó)資料回顧我們身邊，有多少患者發(fā)生了血栓？致死的情況有多少？VTE已構(gòu)成醫(yī)護(hù)執(zhí)業(yè)的重要風(fēng)險(xiǎn)防治VTE具有救人與防身的雙重意義VTE是可以預(yù)防的一種致死性疾?。簢?guó)內(nèi)VTE是可以預(yù)防的一種致死性疾?。簢?guó)外是否已經(jīng)進(jìn)行了VTE預(yù)防？2011.12衛(wèi)生部三級(jí)醫(yī)院綜合評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則—將擇期手術(shù)后深靜脈血栓、肺栓塞的發(fā)生率列為三甲醫(yī)院的考核指標(biāo)之一1有評(píng)估；2有預(yù)防措施；3主管部門監(jiān)督職責(zé)；分析、反饋以及整改。VTE防控ERAS是重要模塊！概念及臨床表現(xiàn)二靜脈血栓栓塞癥VenousThrombusEmbolism（VTE）：是指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病。肺栓塞(PE)深靜脈血栓(DVT)栓子遷移VTE“肺血栓栓塞癥““深靜脈血栓“DVT:DeepvenousthrombosisPE:PulmonarythromboembolismVTE=DVT+PE——同一疾病在不同階段、不同部位的不同表現(xiàn)DVT臨床表現(xiàn)3、色素沉著、潰瘍紅細(xì)胞滲出于血管外，其代謝產(chǎn)物含鐵血黃素，形成皮膚色素沉著4、靜脈曲張靜脈瓣受損1、疼痛動(dòng)脈痙攣、肢體缺氧2、腫脹靜脈、淋巴回流受阻，靜脈壓升高PE臨床表現(xiàn)癥狀0102030405呼吸困難、氣促一過(guò)性或進(jìn)行性加重胸痛40%~70%的患者出現(xiàn)胸痛煩躁不安、驚恐、瀕死感約55%的患者出現(xiàn)咳嗽、咳血小劑量咳血暈厥唯一或首發(fā)癥狀11%~20%06心悸10%~18%血栓的危險(xiǎn)因素及形成機(jī)制三血栓形成三要素：血管內(nèi)膜損傷、血液高凝狀態(tài)、血流緩慢VTE形成機(jī)制？血管內(nèi)皮與血流VTE形成機(jī)制？止血與纖溶VTE形成機(jī)制？止血VTE形成機(jī)制穩(wěn)定的生理性止血組織因子ⅦaⅩaⅤa凝血酶原凝血酶纖維蛋白團(tuán)塊-止血纖維蛋白團(tuán)塊-血栓凝血酶ⅪaⅨaⅧa血管內(nèi)皮損傷病理性血栓形成從止血到VTE華法林利伐沙班低分子肝素鈉臨床用藥華法林臨床使用時(shí)間長(zhǎng)，療效研究比較成熟。他能抑制維生素K依賴的凝血因子合成。起效緩慢，4--5條達(dá)到療效。前3天由于血漿抗凝蛋白細(xì)胞被抑制，可以短暫存在高凝狀態(tài)，推薦合并肝素使用。容易受食物藥物影響，治療窗窄。需要定期抽血監(jiān)測(cè)凝血功能，INR是否達(dá)標(biāo)。雖然容易過(guò)量或用量不足，但是有專門的拮抗劑維生素K，立即降低作用效果。瓣膜和房顫病人抗血栓還是推薦使用。利伐沙班片：抑制凝血因子X(jué)因子，近十年新型抗凝口服藥物，不需要監(jiān)測(cè)凝血功能，安全有效，起效時(shí)間比華法林快。當(dāng)天即可達(dá)到療效。但是價(jià)格貴，能通過(guò)胎盤，孕婦不宜使用。沒(méi)有專門的拮抗劑。二者可以聯(lián)合使用。低分子肝素鈉：具有抗Xa活性，抑制血栓形成。但不影響血小板聚集和纖維蛋白與血小板的結(jié)合。發(fā)揮抗栓作用的同時(shí)，出血傾向較小。皮下注射吸收好，半衰期較長(zhǎng)應(yīng)用廣泛。2500-5000國(guó)際單位，一天一次預(yù)防劑量。每12小時(shí)一次為治療劑量。危險(xiǎn)就是可能引起骨質(zhì)疏松、出血、肝素誘導(dǎo)血小板減少等。治療期間常規(guī)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。出血傾向，一旦出現(xiàn)偏癱失語(yǔ)立即進(jìn)行CT檢查。依諾肝素鈉也是低分子肝素。VTE形成機(jī)制？VTE與腫瘤VIRCHOWS

三角血管內(nèi)膜損傷血流緩慢血液高凝狀態(tài)左心室功能不全不能活動(dòng)或癱瘓靜脈功能不全或靜脈曲張腫瘤壓迫靜脈、肥胖或懷孕體溫惡性腫瘤懷孕或圍產(chǎn)期年齡、性別雌激素治療膿毒血癥II型糖尿病易栓癥外傷或手術(shù)時(shí)血栓史治療破壞心臟瓣膜疾病疾病或置換腫瘤放化療損傷內(nèi)皮、腫瘤直接侵蝕危險(xiǎn)因素血栓的預(yù)防與護(hù)理四風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4h內(nèi)完成VTE風(fēng)險(xiǎn)篩查24h內(nèi)測(cè)量并記錄雙下肢周徑24h內(nèi)完成四肢靜脈彩超檢查24h內(nèi)完成血常規(guī)、凝血六項(xiàng)和D2聚體檢查入院后即刻進(jìn)行VET風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)輸血患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)后Caprini量表、RAPT-DVT量表、Autar量表、Padua量表……%量表類型010302Caprini量表適用于胃腸外科、泌尿外科、血管外科、乳腺外科、甲狀腺外科、骨科Autar量表適用于脊柱患者RAPT-DVT量表專門針對(duì)創(chuàng)傷患者的DVT診斷量表主針對(duì)內(nèi)科住院患者04Padua量表

ZhouH,WangL,WuXL,etal.ValidationofavenousthromboembolismriskassessmentmodelinhospitalizedChinese

patients:acase-control

study[J].JAtherosclerThromb,2014,21(3):261-272.有效性

國(guó)外在西方人群中進(jìn)行了許多大樣本量的回顧性驗(yàn)證研究，證實(shí)了該表的有效性和可行性。極低危低危高危極高危術(shù)后30天VTE發(fā)生率分組0.7%0%0.97%1.94%8216例普外科、血管外科和泌尿外科的住院患者進(jìn)行了回顧性評(píng)分和VTE危險(xiǎn)分級(jí)推薦：ACCP9將Caprini血栓評(píng)估表推薦用于外科患者。2015版《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型GeertsWH,BergqvistD,PineoGF,etal.Preventionofvenousthromboembolism:AmericanCollegeofChestPhysiciansEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines(8thEdition)[J]Chest,2008，133(6Suppl):381S-453S.Caprini血栓評(píng)估模型危險(xiǎn)因素組成病史類實(shí)驗(yàn)室檢查手術(shù)類型極低危（0分）低危（1~2分）中危（3~4分）高危（≥5分）血管內(nèi)皮損傷血流動(dòng)力學(xué)改變促凝成分增加virchow

Caprini血栓評(píng)估模型評(píng)估詳解血管內(nèi)皮損傷促凝成分增加血流動(dòng)力學(xué)改變

評(píng)估時(shí)機(jī)0102030405入院后4小時(shí)內(nèi)如遇急診手術(shù)則術(shù)后返回后及時(shí)評(píng)估，如遇搶救可延長(zhǎng)至6小時(shí)內(nèi)評(píng)估。低?；颊呙恐茉u(píng)估一次中?；颊呙恐苤辽僭u(píng)估兩次高危及以上患者為日評(píng)估一次≥5分為高危以下情況隨時(shí)評(píng)估手術(shù)、分娩、病情變化、出院3~4分為中?！?分為低危輔助檢查0102030405D2聚體敏感性高，特異性低多普勒彩超靜脈造影CT靜脈成像對(duì)股靜脈以上的血栓敏感性98-100%，小腿血栓診斷率較低肺動(dòng)脈CT診斷PE下肢DVT金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)，造影劑過(guò)敏，腎毒性，及造影劑本身對(duì)血管的損傷等診斷DVT首選，應(yīng)用廣泛低危1分基礎(chǔ)預(yù)防（保護(hù)血管、體位護(hù)理、功能鍛煉、多飲水、適當(dāng)補(bǔ)液）中危2分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（間歇充氣加壓、梯度彈力襪、足底靜脈泵，任選一）或藥物預(yù)防高危3-4分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（襪和泵）或藥物預(yù)防（服藥依從性、抗凝和出血的觀察及平衡）超高?！?分基礎(chǔ)預(yù)防物理預(yù)防（襪和泵）藥物預(yù)防GPClaggett,MDetal:preventionofVenousThrombembolism.CHEST1998,114:531s-560s.1997internationalConsensusStatement:PreventionofVenousThromoembolism,GuidelinesaccordingtoscientificEnvidence。預(yù)