自考內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第三章循環(huán)系統(tǒng)疾病

第一節(jié)總論

識記：①循環(huán)系統(tǒng)的組成。②心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)。③血管的分類及作用。

領(lǐng)會：血液循環(huán)的神經(jīng)體液調(diào)節(jié)。

【循環(huán)系統(tǒng)的解剖和生理】

循環(huán)系統(tǒng)III心臟、血管和調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)、體液組成。心臟是血液循環(huán)的動力器官，它連

接大血管，大血管分支形成中、小血管及毛細(xì)血管，交織如網(wǎng),構(gòu)成一個密閉的管道系統(tǒng)。

1.心臟是中空的肌性器官，由四個心腔一一左心房、左心室、右心房、右心室組成，同側(cè)房

室間、心室與大動脈間有瓣膜相通，稱為心瓣膜。心瓣膜的功能是防止血液在心房和心室收縮、舒

張時發(fā)生倒流。心壁可分為三層，內(nèi)層為心內(nèi)膜，由內(nèi)皮細(xì)胞和薄的結(jié)締組織組成；中層為心肌，

心室的心肌層較心房為厚，左心室的心肌層最厚；外層為心外膜，即心包的臟層，緊貼于心臟表面，

與心包壁層形成一個間隙稱為心包腔，內(nèi)含少量漿液，在心臟收縮、舒張時起潤滑作用。

心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)：是由特殊分化的心肌細(xì)胞組成，其主要功能是產(chǎn)生并傳導(dǎo)沖動，維持心臟的

正常節(jié)律?傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束（房室束）、左右束支和浦肯野纖維網(wǎng)。

正常人由竇房結(jié)發(fā)出沖動,沿著傳導(dǎo)系統(tǒng)將沖動迅速傳到心肌使之興奮而收縮。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的細(xì)

胞均能發(fā)出沖動，但以竇房結(jié)的自律性最高,成為心臟的正常起搏點，其后依次為房室結(jié)、房室束

和左、右束支。

心臟的供血：心臟的營養(yǎng)由冠狀動脈供給，左、右冠狀動脈分別起源于主動脈根部，其大分支

分布于心肌表面，小分支進(jìn)入心肌，經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)匯成心臟靜脈，最后形成冠狀靜脈竇，進(jìn)入右心

房。左冠狀動脈主要分為前降支和回旋支，營養(yǎng)心臟前壁、左室側(cè)壁及室間隔的前2/3；右冠狀動

脈主要營養(yǎng)右心室后壁、左室下壁、后壁、室間隔后1/3及竇房結(jié)等。

2.血管分動脈、毛細(xì)血管和靜脈三種。動脈主要輸送血液，將營養(yǎng)物質(zhì)和激素等供給組織。其

管壁有肌纖維和彈力纖維，能保持一定的張力和彈性，故又稱“阻力血管”。毛細(xì)血管主要是血液

和組織液交換營養(yǎng)物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的場所，故又稱“功能血管”。靜脈主要匯集從毛細(xì)血管來的血

流，并將其運回心臟。因靜脈容量大，故又稱“容量血管”。

3.調(diào)節(jié)血液循環(huán)的神經(jīng)、體液

（1）神經(jīng)調(diào)節(jié):調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)有兩組，一組是交感神經(jīng)，其興奮時通過腎上腺素能a

和B受體使心率加快，心肌收縮力增強和周圍血管收縮，血壓升高；另一組是副交感神經(jīng)，興奮時

通過乙酰膽堿能受體使心率減慢，心肌收縮力減弱和周圍血管擴張，血壓降低。

（2）體液調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)血液循環(huán)的體液因素包括激素、電解質(zhì)和一些代謝產(chǎn)物，如兒茶酚胺、鈉

和鈣可加速心率，加強心肌收縮力，而乙酰膽堿、鉀、鎂及心肌抑制因子則起相反作用。

【思考題】

1.循環(huán)系統(tǒng)的組成及其功能。心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)包括哪些部分？心臟正常起搏點部位。

2.列出調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)的神經(jīng)及其作用。調(diào)節(jié)血液循環(huán)的體液因素，并舉例說明其作用。

第二節(jié)心力衰竭

識記：①心力衰竭的定義。②基本病因及誘因。

領(lǐng)會：①左心力衰竭、右心力衰竭的典型表現(xiàn)。②診斷要點及心功能分級。③心功能不全的治

療原則、減輕心臟負(fù)荷的常用藥物及不良反應(yīng)、洋地黃類藥物的使用注意事項、常見毒性反應(yīng)及中

毒的處理。

應(yīng)用：①能夠應(yīng)用護(hù)理程序護(hù)理慢性心力衰竭的患者。②能夠為患者進(jìn)行健康教育（包括預(yù)防

誘因）

心力衰竭又稱心功能不全，是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起心排血量

減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合征。臨床上以肺循環(huán)和(或)體循環(huán)淤血以及組織血液灌

注不足為主要特征，故亦稱為充血性心力衰竭。

臨床上按心力哀竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種,以慢性居多。按心力衰竭發(fā)生的部位可

分為左心、右心和全心衰竭。

為正確及統(tǒng)一評定心力衰竭程度，目前通用的是美國NYHA心功能分級標(biāo)準(zhǔn)(1928年紐約心臟

病協(xié)會分級，美國心臟病協(xié)會(AIIA＞標(biāo)準(zhǔn)委員會1994年修訂)：

I級：體力活動不受限。日?；顒硬怀霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏力、心絞痛等癥狀。

I【級：體力活動輕度受限。休息時無癥狀，一般II?；顒蛹纯沙霈F(xiàn)心悸、呼吸困難、乏

力、心絞痛等癥狀，休息后很快緩解。

III級：體力活動明顯受限。休息時無癥狀，低于II常活動量即可出現(xiàn)明顯的心悸、氣短、呼吸

困難、乏力、心絞痛等，休息較長時間后癥狀可緩解。

IV級：不能從事任何體力活動。休息時即出現(xiàn)心悸、氣短、呼吸困難、心絞痛等癥狀，稍活動

后癥狀明顯加重。

慢性心力衰竭

【病因和發(fā)病機制】

1.基本病因在我國，過去引起慢性心力衰竭的病因主要為瓣膜病，尤以風(fēng)濕性心瓣膜病居首.

但近年來，冠心病、高血壓病、心肌病的比例明顯增高。導(dǎo)致慢性心力袁竭的主要病因有:

(1)原發(fā)性心肌損害:可見于節(jié)段性或彌漫性心肌損害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、結(jié)締

組織疾病的心肌損害等。亦可見于原發(fā)或繼發(fā)的心肌代謝障礙,如糖尿病等。

(2)心室負(fù)荷過重:包括心室前負(fù)荷和后負(fù)荷過重。前負(fù)荷指容量負(fù)荷，臨床可見于：①心瓣

膜反流性疾病，如二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣關(guān)閉不全等；②心內(nèi)外分流性疾病，如房間隔、室間

隔缺損，動脈導(dǎo)管未閉等；③全身性血容量增多，如甲狀腺功能亢進(jìn)、慢性貧血、動靜脈髏、腳氣

病等。后負(fù)荷過重即壓力負(fù)荷過重，見于高血壓、肺動脈高壓、主動脈瓣狹窄等。

2.誘因心力衰竭癥狀的出現(xiàn)或加重?？捎赡承┮蛩厮T發(fā)，稱為誘因。常見的誘因有：①感

染，以呼吸道感染為多,亞急性感染性心內(nèi)膜炎也常因損害心瓣膜和心肌而誘發(fā)心力衰竭；②心律

失常，尤以心房顫動等快速心律失常多見；③水、電解質(zhì)紊亂，如鈉過多、輸液過多過快等；④體

力過勞；⑤其他：如妊娠和分娩，藥物使用不當(dāng)，環(huán)境，氣候急劇變化，精神因素等。

3.發(fā)病機制慢性心力衰竭的發(fā)病機制可由三方面因素參與。

(1)血流動力學(xué)異常:由各種病因及誘因促使心臟泵功能減退，心排血量降低，心室舒張末期

壓力增高，而心室舒張末期心肌纖維長度的增加，又使心排血量相應(yīng)增加。當(dāng)左心室舒張末期壓超

過代償能力時，心室代償功能消失，心排血量下降，并可出現(xiàn)左心房壓、肺靜脈壓及肺毛細(xì)血管楔

壓增高，臨床即可出現(xiàn)肺淤血的癥狀和體征。

(2)神經(jīng)內(nèi)分泌的激活:在心力衰竭時，體內(nèi)交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

的活性增高，增加心肌收縮力及心排血量。但長期神經(jīng)內(nèi)分泌的活性增高不僅加重血流動力學(xué)紊亂,

還可直接損害心肌(如兒茶酚胺對心肌有直接毒性作用)，加劇心力衰竭的惡化。

(3)心肌損害和心室重塑:原發(fā)性心肌損害和心臟負(fù)荷過重使心室壁應(yīng)力增加，導(dǎo)致心室反應(yīng)

性肥大和擴大，即產(chǎn)生心室重塑。心肌肥厚初期可對心功能起有益的代償作用，但肥厚的心肌在長

期負(fù)荷過重的條件下處于能量饑餓狀態(tài)，心肌缺血，心肌細(xì)胞死亡，繼以纖維化，使存活心肌負(fù)荷

進(jìn)一步加重，如此形成惡性循環(huán)，最后發(fā)展至不可逆性的心肌損害階段。

【臨床表現(xiàn)】

1.左心衰竭

(1)臨床癥狀：左心衰竭的主要臨床癥狀出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低。肺循

環(huán)淤血的主要癥狀為呼吸困難，低心排血量的主要癥狀為外周臟器組織灌注不足的綜合表現(xiàn)。①呼

吸困難：為左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。開始多在較重體力活動時出現(xiàn)，休息后可緩解。隨著病情的

進(jìn)展，肺淤血日漸加重，呼吸困難癥狀可在較輕體力活動時即出現(xiàn)，并可出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，

此為左心衰竭的典型表現(xiàn)。嚴(yán)重時，患者可出現(xiàn)端坐呼吸，采取的坐位愈高說明左心衰竭的程度愈

重。②咳嗽、咯痰、咯血：咳嗽亦為左心哀竭的早?期癥狀，常在夜間發(fā)生并伴有呼吸困難?？人猿?/p>

伴咯白色泡沫狀漿液性痰。嚴(yán)重時亦可出現(xiàn)痰中帶血絲或咯粉紅色泡沫痰。③低心排量癥狀:可有

乏力、頭暈、失眠、尿少、發(fā)綃、心悸等，其原因主要是由于心、腦、腎等臟器組織灌注不足所致。

（2）體征：多數(shù)患者左心室可增大，心率加快，兩肺底可聞及濕啰音，有時伴有哮鳴音。濕啰

音分布位置可隨體位改變而改變。血壓一般正常，有時脈壓減小。

2.右心衰竭

（1）臨床癥狀：右心哀竭的主要臨床癥狀出現(xiàn)的病理基礎(chǔ)為體循環(huán)靜脈淤血所致。常見的癥狀

為上腹脹滿、食欲不振、惡心、嘔吐、浮腫、尿少等。

（2）體征：①頸靜脈怒張：顯示體循環(huán)靜脈壓增高,當(dāng)壓迫腹部腫大的肝臟時，頸靜脈怒張更

明顯，稱為肝-頸反流征陽性。②肝臟腫大及壓痛:肝腫大常發(fā)生于下肢浮腫之前。長期肝內(nèi)淤血可

導(dǎo)致心源性肝硬化。③水腫：是右心哀竭較晚期的表現(xiàn)。水腫開始出現(xiàn)在身體下垂的部位，能起床

活動的患者，水腫從雙下肢開始,臥床的患者從腰舐部開始。嚴(yán)重右心衰竭可呈現(xiàn)全身水腫，并伴

有胸、腹水。④右心室增大或全心增大：心濁音界向兩側(cè)擴大，劍突下可見明顯搏動。

3.全心衰竭心力衰竭早期常是一側(cè)性的，臨床多見先為左心衰竭，而后發(fā)展波及右心，導(dǎo)致

右心哀竭，從而出現(xiàn)全心哀竭。此時左、右心力衰竭的臨床表現(xiàn)可同時存在，亦可以某一側(cè)心力衰

竭表現(xiàn)為主。當(dāng)有右心衰竭的存在時常可使左心衰竭肺淤血的臨床表現(xiàn)得到緩解或減輕。

【實驗室及其他檢查】

1.X線檢查左心衰竭患者除原有心臟病引起的心外形改變外，主要為肺門陰影增大、肺紋理

增加等肺淤血表現(xiàn)。右心衰竭患者則常見右心室增大，心影向兩側(cè)擴大，還可見到胸腔積液。

2.超聲心動圖臨床已廣泛應(yīng)用超聲心動圖檢查測定左心室的收縮功能（如左心室射血分?jǐn)?shù)，

LVEF）和舒張功能。對診斷和評估心臟功能有重要價值。

3.放射性核素檢查放射性核素心血池顯影對評價心臟收縮功能有價值。

4.血漿腦鈉素（BNP）檢查BNP>80?100pg/ml,可提示有心力衰竭的存在。研究證實，BNP

增高的幅度與心力衰竭的嚴(yán)重程度成正比。

5.創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查可應(yīng)用右心導(dǎo)管或肺動脈漂浮導(dǎo)管（Swan-Ganz導(dǎo)管）直接測量肺

毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、心排血量（CO）、中心靜脈壓（CVP）。PCWP可反映左心室舒張末壓，正

常為6?12mmHg,當(dāng)PCWP>18mmHg時即出現(xiàn)肺淤血，提示左心衰竭。右心衰竭時，CVP及外周靜脈

壓可明顯升高，其增高的程度與心衰的程度相關(guān)。

【診斷要點】

慢性心力衰竭診斷的主要依據(jù)：①心臟病的體征，如心臟增大；②肺淤血的癥狀和體征；③外

周體循環(huán)淤血的癥狀和體征；④其他輔助檢查指標(biāo)（BNP、血流動力學(xué)指標(biāo)等）。左心衰竭應(yīng)與支氣

管哮喘發(fā)作相鑒別，右心衰竭應(yīng)與心包疾患、肝硬化等疾病作鑒別。臨床上診斷心力衰竭時必須同

時作出心功能的分級診斷，其分級診斷標(biāo)準(zhǔn)按國際NY-HA標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

【治療要點】

心力哀竭治療目的：緩解癥狀,減緩或阻止心室重塑，防止心肌損害加重，提高活動耐量，改

善生活質(zhì)量，降低死亡率。

1.減輕心臟負(fù)荷

（1）休息：是心力衰竭的一種基本治療。體力和精神休息可降低心臟的負(fù)荷，并可按病情給予

適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑。嚴(yán)重心力衰竭者應(yīng)臥床休息。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后，應(yīng)鼓勵患者盡早做適量的活動。

（2）飲食：應(yīng)采用低鈉飲食。但目前應(yīng)用的利尿劑均有較強的排鈉作用，故鈉鹽的控制不必過

嚴(yán)。

（3）利尿劑的應(yīng)用：通過利尿作用排出過多的鈉鹽和水分，減少循環(huán)血容量，減輕心臟的前負(fù)

荷而改善左室功能。在利尿的同時，容易出現(xiàn)低血鉀、低血鈉等電解質(zhì)紊亂，并容易誘發(fā)心律失常、

洋地黃中毒等。因此臨床上應(yīng)避免濫用利尿劑。常用利尿劑有:①排鉀利尿劑：口塞嗪類，常用氫氯

嘎嗪，每日口服25?lOOmg,氯唾酮，每次口服lOOmg,每日2?3次；襟利尿劑，味塞米為作用較

強的禊利尿劑，有較強的排鉀、排鈉作用，易出現(xiàn)低血鉀、低血鈉、低氯血癥，并可出現(xiàn)低血容量。

映塞米口服每次20?40mg,每日2?3次，亦可緩慢靜脈注入，每次20?lOOmg。②保鉀利尿劑：螺

旋內(nèi)酯類，螺內(nèi)酯為醛固酮拮抗劑，利尿作用較弱，常與噬嗪類藥合用以防低血鉀癥，常用劑量為

每次20mg,每日3次；氨苯蝶咤，有保鉀排鈉作用，常與嚷嗪類利尿劑合用，常用量每次50?lOOmg,

每日2?3次。

（4）血管擴張劑的應(yīng)用：血管擴張劑通過擴張容量血管和外周阻力血管而減輕心臟的前、后負(fù)

荷，減少心肌耗氧量，降低心室舒張末期壓力，增加心排血量，改善心室功能。常用血管擴張劑有:

①降低前負(fù)荷為主的藥物：以擴張靜脈和肺小動脈為主的，常用藥物有：硝酸甘油，每次0.3?0.6mg

舌下含服，可重復(fù)使用，靜脈滴注以10ug/min開始，根據(jù)病情逐漸加量，可達(dá)50?100ug/min,

亦可應(yīng)用貼劑；硝酸異山梨醒酯，每次5?10mg,每日3?4次口服或舌下含化。②以降低后負(fù)荷為

主的藥物：以擴張小動脈為主，常用藥物有：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）,如卡托普利，每

次12.5?25mg,每日3次，依那普利，每次2.5?5mg,每日1?2次，貝那普利，每次5?10mg,

每日1次；a受體阻滯劑，如酚妥拉明、哌哇嗪、烏拉地爾等；血管緊張素I［受體阻滯劑（ARB）,

如氯沙坦、綴沙坦等。③同時降低前、后負(fù)荷的藥物：可同時擴張小動脈及靜脈，常用藥物有硝普

鈉，為最常用的靜脈滴注劑，初始量10ug/min,以后每5分鐘增加5?10ug/min,根據(jù)病情可逐

漸增加劑、量至100ug/min（最大應(yīng)小于300ug/min）。本藥不宜長期應(yīng)用，以免發(fā)生氟化物中毒。

需要在嚴(yán)密監(jiān)測血壓的情況下使用，且注意避光靜脈滴注。

2.加強心肌收縮力常用藥物為洋地黃制劑。

（1）洋地黃:洋地黃可加強心肌收縮力，減慢心率，增加心排血量，從而改善各器官的血流灌

注，改善心功能不全患者的血流動力學(xué)變化。

適應(yīng)證：適用于中、重度心功能不全患者。對伴有快速心房顫動的患者特別有效。不宜應(yīng)用的

情況：預(yù)激綜合征伴心房顫動；二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯；病態(tài)竇房結(jié)綜合征；急性心肌梗死伴心

力衰竭在最初24小時以內(nèi)者。對洋地黃中毒及過敏者應(yīng)禁用。

衰3-1各類洋地黃制劑的作用及荊■

用物作用.平均洋地一化?

胃場ifl開始時鳥峰時間半食期主要代堆持量

齡脈

肉品名啜收量阿《分》《小時）《天）謝施徑

90%?100%

洋娘黃20-1204?124~6肝、腎0.7?L2mg1.Omg0.ITTMI

?t撐出

地窿?90%?100%15?301.5-51,5?2骨、胃1.2-1.5%0.75~1.OHTRCl257k

的道

毛花—10-301?233燈鼾0.Smga2?Q4rng

苜內(nèi)

一5?100.5-21——0.2571.5tM—

ffK

洋地黃類藥物的治療量和維持量個體差異較大，在同一患者的不同病期亦有差別，因此必須隨

時結(jié)合病情變化加以調(diào)整。常用洋地黃制劑為地高辛口服，每日0.125?0.25mg。

洋地黃的毒性反應(yīng):由于洋地黃的治療量與中毒量很接近，特別是有心肌嚴(yán)重?fù)p害（如急性心

肌梗死、急性心肌炎）、低血鉀、嚴(yán)重缺氧（如肺源性心臟病）、肝腎功能減退等時更容易發(fā)生中

毒。其毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)有：①胃腸道反應(yīng),表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振等；②神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng),

為頭痛、頭暈、黃視、綠視等；③心臟方面反應(yīng),可表現(xiàn)為引發(fā)的各種心律失常，多見室性期前收

縮（甚至二聯(lián)律）、室上性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯、交界區(qū)心律、房室傳導(dǎo)阻滯等。

洋地黃毒性反應(yīng)的處理:①停用洋地黃類藥物；②補充鉀鹽，可口服或靜脈滴注氯化鉀，停用

排鉀利尿劑；③糾正心律失常，單發(fā)期前收縮、一度房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動伴緩慢心室率等,■

般停藥后可自行消失，如為快速心律失常可用苯妥英鈉或利多卡因，電復(fù)律一般禁用；心率緩慢者

可用阿托品0.5~1.Omg皮下或靜脈注射。

（2）其他正性肌力藥物：如B受體激動劑，常用的有多巴胺、多巴酚丁胺（具有較強增強心

肌收縮力作用）；磷酸二酯酶抑制劑，常用的有氨力農(nóng)、米力農(nóng)。

3.B受體阻滯劑的應(yīng)用在心力衰竭的代償機制中，交感神經(jīng)興奮對早期增加心搏量、維持心

功能有好處。但長期的交感激活可導(dǎo)致心室重塑、心律失常等不良作用。大量臨床實踐證明B受體

阻滯劑可改變慢性心力衰竭的生物特性，對抗不良作用，顯著降低慢性充血性心力衰竭的死亡率。

目前推薦在患者血流動力學(xué)相對穩(wěn)定的條件下應(yīng)用。具體應(yīng)從小劑量開始，緩慢遞增劑量。常與ACEI

及（或）利尿劑（螺內(nèi)酯）合用。重癥心力衰竭、血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者不宜使用。常用藥物有

美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛等。

4.防治各種誘發(fā)心功能不全的因素。

5.治療原有心血管疾病，如冠心病患者應(yīng)積極改善冠狀動脈供血；心肌炎者應(yīng)積極控制活動性

炎癥等。

【主要護(hù)理措施】

1.休息與活動休息是減輕心臟負(fù)荷的重要方法,休息的方式和時間需根據(jù)患者心功能情況安

排，心功能I級者應(yīng)避免重體力活動；心功能n級者休息應(yīng)充分，可增加午睡時間及夜間睡眠時間，

有利于下肢水腫的消退；心功能ni級者以臥床休息為主，但允許患者緩慢下床進(jìn)行排尿、排便等活

動；心功能IV級者則需絕對臥床休息，自理活動由他人協(xié)助。

長期臥床者休息與活動：①臥床期間：鼓勵其經(jīng)常變換體位，在床上常做深呼吸運動和下肢被

動性或主動性活動，以避免壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成及肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。臥

床期間保持患者舒適體位，大多數(shù)患者愿意采取坐位或半坐位以緩解呼吸困難。②心衰好轉(zhuǎn)后：護(hù)

士應(yīng)根據(jù)病情和患者活動時的反應(yīng)確定活動的持續(xù)時間和頻度。應(yīng)逐漸增加活動量，可遵循從臥床

到坐起或床邊靜坐、病室內(nèi)活動、病室外活動的順序鍛煉活動耐力。③活動中出現(xiàn)不適的處理：告

訴患者在活動中出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適、呼吸困難、頭暈眼花、大汗、極度疲乏等現(xiàn)象時，應(yīng)立即

停止活動，安靜休息，并將這一情況報告醫(yī)護(hù)人員以調(diào)整活動計劃。

2.藥物護(hù)理遵醫(yī)囑服用洋地黃或利尿劑等藥物，以改善心臟功能，增加對活動的耐受力。

（1）使用洋地黃藥物的護(hù)理:①護(hù)士給藥前先數(shù)心率，若＜60次/分不能給藥；②用藥期間注

意詢問患者有無不適并觀察患者心電圖變化及定期檢測血清地高辛濃度水平；③發(fā)現(xiàn)洋地黃中毒的

表現(xiàn)時及時通知醫(yī)生，共同處理。

（2）使用利尿劑的藥物護(hù)理:①注意記錄尿量及每H測量體重，了解利尿效果；②監(jiān)測血清電

解質(zhì)變化情況，如低鉀、低鈉等，注意監(jiān)測患者有無乏力、腹脹、腸鳴音減弱等低鉀血癥的表現(xiàn)；

③囑應(yīng)用排鉀利尿劑患者飲食上多補充含鉀豐富的食物，如深色蔬菜、瓜果、紅棗、菇類、豆類等，

必要時遵醫(yī)囑補充鉀鹽；④患者需要補鉀時，注意口服補鉀應(yīng)在飯后或?qū)⑺畡┡c果汁同飲，以減輕

鉀鹽對胃腸道的刺激；靜脈補鉀時每500ml液體中氯化鉀含量不宜超過1.5g,且速度不宜過快；⑤

非緊急情況下，利尿劑的應(yīng)用時間選擇早晨或日間為宜，避免夜間過頻排尿而影響患者的休息和睡

眠。

3.評價患者日常活動時自訴無不適，心率、呼吸頻率維持在正常范圍；主訴耐力有所增加。

【健康教育】

1.指導(dǎo)患者避免引起心衰的誘發(fā)因素如過度勞累，過度激動，感染，尤其是呼吸道感染，鈉

鹽攝入過多等。

2.休息與活動指導(dǎo)患者根據(jù)其心功能情況合理安排工作、活動與休息；保證足夠的睡眠時間。

3.用藥指導(dǎo)對于需長期服藥的患者，護(hù)士應(yīng)在患者出院前列出所服藥物的注意事項，并囑患

者嚴(yán)格按醫(yī)囑堅持服藥，不可隨意增減或撤換藥物。服用地高辛?xí)r，囑患者如果一次漏服，則下一

次不要補服，以免過量而中毒；長期心房顫動的患者，使用洋地黃后心室率轉(zhuǎn)為規(guī)整，要注意有發(fā)

生中毒的可能。

4.教會患者自我監(jiān)測以便及時發(fā)現(xiàn)病情變化，當(dāng)出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重、尿少、體重短期

內(nèi)迅速增加、浮腫等表現(xiàn)時應(yīng)及時就診；服藥期間出現(xiàn)食欲不振，應(yīng)警惕洋地黃過量；利尿過多出

現(xiàn)乏力應(yīng)注意低鉀，均應(yīng)及時就診。

5.囑患者定期門診隨訪，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。

【思考題】

1.心力衰竭的定義。左心衰竭的主要臨床表現(xiàn)，右心衰竭的主要體征。

2.誘發(fā)心力衰竭的常見因素。

3.心力衰竭治療中“減輕心臟負(fù)荷”的具體措施。

4.洋地黃中毒時常見毒性反應(yīng)及處理措施。

5.心力衰竭患者常見的護(hù)理診斷。為每一個護(hù)理診斷制定護(hù)理計劃。

6.一位心衰患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后即將出院，護(hù)士在患者出院前進(jìn)行健康教育的內(nèi)容。

急性心力衰竭

識記：急性心力衰竭概念，病因。

領(lǐng)會：①臨床表現(xiàn)特點。②急性左心力衰竭急救措施。

應(yīng)用：能夠配合醫(yī)生進(jìn)行搶救。

急性心力哀竭是指由于急性的心臟病變引起心排血量在短時間內(nèi)顯著、急劇下降，甚至喪失排

血功能，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性淤血.的綜合征。臨床上以急性左心衰竭較為常見。

【病因和發(fā)病機制】

1.急性彌漫性心肌損害，左心室排血量急劇下降，導(dǎo)致肺循環(huán)壓力驟然升高而出現(xiàn)急性肺水腫。

臨床常見于急性心肌梗死、急性心肌炎等。

2.嚴(yán)重而突發(fā)的心臟排血受阻，如嚴(yán)重二尖瓣狹窄、左房黏液瘤。

3.嚴(yán)重心律失常，尤其是快速性心律失常，由于左心室舒張期過短，左心室充盈障礙而導(dǎo)致肺

循環(huán)壓升高，出現(xiàn)急性肺水腫。

4.過快或過量靜脈輸液，使心臟前負(fù)荷突然明顯增加從而導(dǎo)致急性肺水腫。

【臨床表現(xiàn)】

急性左心哀竭主要表現(xiàn)為急性肺水腫。癥狀及體征出現(xiàn)突然,進(jìn)展迅速，如突然出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸

困難，呼吸頻率可達(dá)30?40次/分，患者端坐呼吸，有窒息感，面色青灰，口唇發(fā)絹，大汗淋漓，

極度煩躁不安。亦有患者頻繁咳嗽，咯粉紅色泡沫樣痰。

體征：皮膚濕冷，心率增快，P2亢進(jìn)，心尖部可聞舒張期奔馬律，兩肺對稱性滿布濕啰音和哮

鳴音，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克及猝死。

【診斷要點】

根據(jù)典型的癥狀和體征，一般易作出診斷。急性肺水腫所致的心源性哮喘應(yīng)與支氣管哮喘急性

發(fā)作相鑒別，一般根據(jù)相應(yīng)的病史和臨床表現(xiàn)不難作出鑒別，BNP測定對診斷有價值。

【治療要點】

急性肺水腫屬危重急癥，應(yīng)迅速采取有效措施，緩解癥狀，以免危及患者的生命。

1.體位采用坐位，兩腿下垂，減少靜脈回流。

2.鎮(zhèn)靜可皮下注射嗎啡3?5mg,效果不佳者可重復(fù)使用。

3.吸氧高流量氧氣吸入（6?8L/min）,并可給患者吸入通過50%酒精濕化的氧氣，以降低肺

內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂，有利于肺泡通氣改善。

4.減少心臟負(fù)荷快速利尿，如靜注吠塞米20?40mg；立即靜脈應(yīng)用血管擴張劑，如選用硝普

鈉或硝酸甘油；如有血壓降低者，可與多巴胺或多巴酚丁胺合用。

5.快速洋地黃制劑適用于有快速心房顫動伴急性左心衰竭者，禁用于重度二尖瓣狹窄伴竇性

心律者。如近期1?2周內(nèi)未用過洋地黃制劑者，可靜注毛花昔丙（西地蘭）0.2~0.4mg。

6.其他治療解除支氣管痙攣，可靜注氨茶堿。積極治療原發(fā)心臟病，去除誘發(fā)因素。必須指

出，對急性左心衰竭患者，應(yīng)先進(jìn)行患者搶救，在搶救處理過程中，再分析尋找發(fā)病病因及誘發(fā)因

素。

【主要護(hù)理措施】

1.病情觀察嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，意識狀態(tài)，皮膚顏色及溫度，呼吸狀況、咳嗽、咳

痰情況、肺部啰音的變化并監(jiān)測血氣分析結(jié)果。

2.體位坐位，兩腿下垂，注意保護(hù)患者防止墜床。

3.鎮(zhèn)靜煩躁、焦慮、恐懼等情緒反應(yīng)會加重心臟負(fù)荷，護(hù)理可采取措施為：①遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)

靜劑：如嗎啡，用藥后注意患者有無呼吸抑制、心動過緩；②多陪伴患者，增加患者的安全感。

4.保持呼吸道通暢及時協(xié)助患者咳嗽、排痰。并觀察記錄患者的咳嗽情況，痰液的性質(zhì)和量。

5.吸氧給予高流量吸氧（氧流量6?8L/min）,并可通過酒精濕化給氧，若患者不能耐受，

可降低酒精濃度或間斷使用。面罩給氧較臬導(dǎo)管給氧效果好，病情特別嚴(yán)重且氧分壓降低者應(yīng)予加

壓給氧。

6.藥物護(hù)理迅速建立兩組靜脈通路，遵醫(yī)囑及時、正確使用藥物。①利尿劑：應(yīng)嚴(yán)格記錄出

入量。急性心衰時常使用快速利尿劑，如吹塞米，但應(yīng)注意電解質(zhì)紊亂問題（參見慢性心力衰竭內(nèi)

容）；②使用血管擴張劑：要控制輸液速度并監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整劑量，維持收縮壓在100mmHg

左右，防止低血壓發(fā)生，尤其是硝普鈉靜脈點滴時，連續(xù)使用不得超過24小時，且不得與其他藥物

配伍及應(yīng)用同一靜脈通路，因此藥見光易分解而降低藥效，宜現(xiàn)用現(xiàn)配。

【思考題】

1.急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。

2.急性心力衰竭患者應(yīng)采取的體位及患者氧療的方式。

3.急性左心衰時的治療要點。

4.急性心力衰竭患者的主要護(hù)理措施。

第三節(jié)心律失常

識記：①定義。②心律失常的分類。

領(lǐng)會：①各種心律失常的病因。②臨床表現(xiàn)。③常見心律失常（過早搏動、室上性心動過速、

室性心動過速（室速）、心房顫動（房顫）、心室纖顫（室顫）、心室撲動（室撲）］的心電圖特

征。④治療要點。

應(yīng)用：能夠?qū)π穆墒С５幕颊哌M(jìn)行護(hù)理。

正常心臟以一定范圍的頻率產(chǎn)生基本上有規(guī)律的收縮，其收縮的沖動起源于竇房結(jié)，并以一定

順序經(jīng)由結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及浦肯野纖維網(wǎng)將沖動傳導(dǎo)至心房與心室。凡各種原

因引起心臟沖動形成或沖動傳導(dǎo)異常均能使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱為心律失常。

【心律失常的分類】

1.沖動形成異常

（1）竇房結(jié)心律失常：①竇性心動過速；②竇性心動過緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。

（2）異位心律

①被動性異位心律：逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、

室性）。②主動性異位心律：過早搏動（房性、房室交界區(qū)性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、

房室交界區(qū)性、室性）；心房撲動、心房顫動；心室撲動、心室顫動。

2.沖動傳導(dǎo)異常

（1）生理性：干擾及房室分離。

（2）病理性：①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（左、右

束支傳導(dǎo)阻滯）。

（3）房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。

【心律失常的診斷】

心律失常本身不是一個獨立的疾病，而是一組癥群。其病因多數(shù)是病理性的，但亦可見生理性

的。詳細(xì)的病史及體格檢查常能對診斷提供有用的線索及證據(jù)。心電圖是診斷心律失常最重要的一

項無創(chuàng)性檢查技術(shù),幾乎所有的臨床心律失常都能通過心電圖檢查得到正確的診斷。動態(tài)心電圖對

心律失常診斷意義重大。臨床心電生理檢查（如食道調(diào)搏檢查、心內(nèi)心電圖檢查等）、竇房結(jié)功能

的測定（如竇房結(jié)恢復(fù)時間SNRT、竇房傳導(dǎo)時間SACT的測定）、希氏束電圖（AH、HV間期測定）

等對心律失常的發(fā)病、治療、預(yù)后均有重要作用。

竇性心律失常

正常心臟起搏點位于竇房結(jié)，由竇房結(jié)沖動引起的心律稱為竇性心律。正常竇性心律的頻率為

60~100次/分。心電圖示竇性P波在II、aVR導(dǎo)聯(lián)直立，aVR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12~0.20秒（圖

3T）o

圖3T竇性心律

【竇性心動過速】

當(dāng)竇性心律的心率超過100次/分時即稱為竇性心動過速。常見于健康人吸煙，飲茶、咖啡、酒,

劇烈運動后，情緒激動等；某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血、休克、心力衰竭等。

竇性心動過速一般無需治療，僅對原發(fā)病作相應(yīng)治療即可。必要時可應(yīng)用B受體阻滯劑減慢心

率，如普蔡洛爾、阿替洛爾、美托洛爾等。

【竇性心動過緩】

當(dāng)竇性心律的心率低于60次/分，稱為竇性心動過緩。常見于健康的青年人、運動員、睡眠狀

態(tài)。亦可見于顱內(nèi)高壓、甲狀腺功能減退、阻塞性黃疸、服用洋地黃及抗心律失常藥物，如B受體

阻滯劑、胺碘酮、非二氫毗嗟類鈣拮抗劑等。器質(zhì)性心臟病中常見于冠心病、心肌炎、心肌病。竇

性心動過緩多無自覺癥狀，當(dāng)心率過分緩慢，出現(xiàn)心排血量不足時，患者可有胸悶、頭暈，甚至?xí)?/p>

厥等癥狀。

無癥狀的竇性心動過緩?fù)ǔo需治療。如因心率過慢而出現(xiàn)癥狀者則可用阿托品等藥物。癥狀

不能緩解者可考慮應(yīng)用心臟起搏治療。

【病態(tài)竇房結(jié)綜合征】

病態(tài)竇房結(jié)綜合征，簡稱病竇綜合征（SSS）,是由于竇房結(jié)或其周圍組織的器質(zhì)性病變導(dǎo)致功

能障礙，從而產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn).主要特征為心動過緩,伴有竇性停搏、竇房阻滯、房

室傳導(dǎo)阻滯等。當(dāng)伴有快速性房性心律失常時（如陣發(fā)性室上性心動過速、心房顫動）稱為心動過

緩-心動過速綜合征或快-慢綜合征。

病竇綜合征的病因常見為冠心病、心肌病、心肌炎、風(fēng)濕性心瓣膜病、先天性心臟病等，其臨

床表現(xiàn)輕者有頭暈、頭痛、乏力、暈厥、心絞痛等心腦供血不足的癥狀，重者可出現(xiàn)阿-斯綜合征。

病竇綜合征的治療原則為：無癥狀者應(yīng)作密切臨床觀察，有癥狀者應(yīng)選擇起搏治療。應(yīng)用起搏

治療后，若患者仍有心動過速發(fā)作，則可同時應(yīng)用各種抗心律失常的藥物。

附：暈厥是一時性廣泛腦組織缺血、缺氧引起的短暫、突然地可逆性意識喪失。由于心排血量

突然下降導(dǎo)致的暈厥稱為阿-斯綜合征，如室顫、病竇、嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯等。

期前收縮

期前收縮又稱過早搏動或早搏，是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點過早發(fā)出沖動以控制心臟收縮。

根據(jù)異位起搏點的部位不同，可將期前收縮分為房性、房室交界區(qū)性、室性三類，其中以房性和室

性為更常見。

【病因】

期前收縮可在健康人精神或體力過分疲勞、情緒緊張、過多吸煙、飲酒或飲茶時出現(xiàn)，故屬生

理性期前收縮。但各種心臟病，如冠心病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎、心肌病、二尖瓣脫垂常可引起

期前收縮，屬病理性。此外，藥物、電解質(zhì)紊亂亦可引起各種類型的期前收縮。

【臨床表現(xiàn)】

偶發(fā)的期前收縮一般無特殊癥狀，部分患者可有漏跳的感覺。當(dāng)期前收縮頻發(fā)或連續(xù)出現(xiàn)時可

出現(xiàn)心悸、乏力、心絞痛、胸悶、氣短等癥狀。臨床聽診呈心律不齊，期前收縮的笫一心音常增強,

而第二心音相對減弱甚至消失。

心電圖是期前收縮的最重要診斷方法。

【心電圖特點】

1.房性期前收縮①提前發(fā)生的P波，其形態(tài)與竇性P波稍有差別；②提前發(fā)生P波的P-R間

期大于0.12秒;③提前的P波后繼以形態(tài)正常的QRS波;④期前收縮后?？梢娨徊煌耆鷥旈g歇（圖

3-2）o

2.房室交界性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS-T波群，其前無P波，該QRS-T波形態(tài)與正常竇性

激動的QRS-T波群基本相同；②提前出現(xiàn)的QRS-T波群前、后可見逆型P波，且P-R間期小于0.12

秒；③期前收縮后多見有一完全代償間歇。

3.室性期前收縮①提前出現(xiàn)的QRS-T波群,其前無P波；②提前出現(xiàn)的QRS—T波形態(tài)異常，時

限通常為0.12秒或以上；③期前收縮后可見一完全代償間歇（圖3-3）。

圖3-3室性早搏

【治療要點】

1.病因治療偶發(fā)期前收縮且無癥狀者可臨床觀察。積極治療原發(fā)病，解除誘因，如緩解過分

緊張或疲勞過度，改善心肌供血，控制心肌炎癥，糾正電解質(zhì)紊亂等。

2.藥物治療常用治療期前收縮的藥物B受體阻滯劑（阿替洛爾、為托洛爾等）、普羅帕酮、

胺碘酮等藥物；室性期前收縮還可選用美西律。對急性心肌梗死急性期伴發(fā)室性期前收縮常用利多

卡因靜滴或靜注，以避免發(fā)生室性心動過速或心室顫動。洋地黃中毒所致的室性期前收縮可選用苯

妥英鈉或利多卡因，及時補充鉀鹽。

心動過速

陣發(fā)性心動過速是一種陣發(fā)性快速而規(guī)律的異位心律,是由三個或三個以上連續(xù)發(fā)生的期前收

縮形成，根據(jù)異位起搏點的部位，可分為陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）和室性心動過速（VT）?

【病因】

陣發(fā)性空上性心動過速可發(fā)生在無明顯器質(zhì)性心臟病的患者,也可見于風(fēng)濕性心臟病、冠心病、

甲狀腺功能亢進(jìn)、洋地黃中毒等患者。預(yù)激綜合征患者常伴發(fā)陣發(fā)性室上性心動過速?經(jīng)電生理研

究，大部分室上速由折返機制引起。其中房室結(jié)折返性心動過速與利用隱匿性房室旁路通道的房室

折返性心動過速占全部室上速病例的90%以上。

室性心動過速多見于有器質(zhì)性心臟病的患者，最常見的為急性心肌梗死，其他如心肌病、心肌

炎、風(fēng)濕性心臟病、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂、奎尼丁或胺碘酮中毒，亦有個別為病因不明的室性

心動過速。

【臨床表現(xiàn)】

陣發(fā)性室上性心動過速的臨床特點為：突然發(fā)作、突然終止，大多心律絕對均齊，心室率可達(dá)

150?250次/分，持續(xù)數(shù)秒、數(shù)小時甚至數(shù)日，發(fā)作時患者可感心悸、頭暈、胸悶、心絞痛，甚至

發(fā)生心力衰竭、休克，癥狀輕重取決于發(fā)作時的心率及持續(xù)時間。聽診心尖部第一心音強度恒定，

心律絕對規(guī)整。刺激迷走神經(jīng)或按摩頸動脈竇可使發(fā)作突然中止。

室性心動過速的臨床癥狀輕重視發(fā)作的心室率、持續(xù)時間、基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)不同而異。

發(fā)作持續(xù)時間短（小于30秒）、可自行終止者，臨床癥狀可不明顯。發(fā)作持續(xù)時間長（大于30秒）、

心室率快，則可嚴(yán)重影響心室排血量，使心、腦、腎血流供應(yīng)驟然減少，臨床上出現(xiàn)低血壓、暈厥、

休克、嚴(yán)重心絞痛、呼吸困難，甚至猝死。聽診心率多在140?220次/分，心律稍不規(guī)則，第一心

音強度不一致。此類室性心動過速常需要用藥物或電復(fù)律方可終止。

【心電圖特點】

1.陣發(fā)性室上性心動過速①心率150?250次/分，節(jié)律規(guī)則；②QRS波形態(tài)及時限正常；③

往往不易辨認(rèn)出P波；④起始突然，通常由一個期前收縮觸發(fā)（圖3-4）。

圖3-4室上性心動過速

2.室性心動過速④三個或三個以上連續(xù)而迅速出現(xiàn)的室性期前收縮；②QRS波形態(tài)畸形，時

限大于0.12秒，有繼發(fā)ST-T改變，T波方向常與QRS波群主波方向相反；③心室率一般為140?220

次/分，心律不規(guī)則；④常可見到心室奪獲或室性融合波（圖3-5）。

圖3-5室性陣發(fā)性心動過速

【治療要點】

1.陣發(fā)性室上性心動過速急性期治療原則為：①刺激迷走神經(jīng)，如壓迫眼球、誘導(dǎo)惡心、按

摩頸動脈竇；②抗心律失常藥物：首選腺昔，6?12mg/次，快速靜脈注入。其他藥物為：維拉帕米

5mg/次，經(jīng)稀釋后靜脈緩注；普羅帕酮70mg/次，稀釋后靜脈緩注；還可選用美托洛爾、胺碘酮等

藥物；③洋地黃類，如毛花甘丙（西地蘭）首次靜注0.4mg,2小時后不緩解可再注0.2?0.4mg,

總量不超過1.2mg/d,目前除伴有心力衰竭者可作首選外，其他一般患者已較少應(yīng)用；④以上方法

無效可采用同步直流電復(fù)律術(shù)。

對于長期頻繁發(fā)作，且癥狀較重，口服藥物預(yù)防效果不佳者，建議行導(dǎo)管消融術(shù)以求根治。

2.室性心動過速對無明顯器質(zhì)性心臟病、非持續(xù)性發(fā)作，臨床上無明顯血流動力學(xué)障礙者，

按室性期前收縮原則處理。對有明顯器質(zhì)性心臟病或誘因，發(fā)生非持續(xù)性室性心動過速，但無明顯

血流動力學(xué)障礙者，應(yīng)積極給予治療。對持續(xù)性室性心動過速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，因極

容易衍變成心室顫動，故必須給予緊急處理。首選藥物為利多卡因靜注，首次劑量為lOOmg,必要

時5~10分鐘后可重復(fù)。發(fā)作控制后應(yīng)繼續(xù)用利多卡因靜滴維持24?48小時以防復(fù)發(fā)，維持量可以

1?4mg/分靜滴。其他常用藥物有胺碘酮（有心功能障礙者首選）、普羅帕酮（急性心肌梗死或伴有

心力衰竭者不宜選用）。如患者已發(fā)生低血壓、休克、心絞痛、腦血流灌注不足等危急表現(xiàn)時，應(yīng)

首選同步直流電復(fù)律術(shù)。但對洋地黃中毒所致的室性心動過速不宜采用電轉(zhuǎn)復(fù).

撲動與顫動

當(dāng)自發(fā)性異位搏動的頻率超過陣發(fā)性心動過速的范圍時，形成撲動或顫動。根據(jù)異位搏動起源

的部位不同，可分為心房撲動與心房顫動；心室撲動與心室顫動。心房顫動是僅次于期前收縮的常

見心律失常。心室顫動是極危重的心律失常。

【病因】

心房撲動與顫動的病因基本相同，多見于器質(zhì)性心臟病，如風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、冠心病、

心肌??；還常見于甲狀腺功能亢進(jìn)。臨床多見于急性心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重低血鉀、洋地黃中毒

以及胺碘酮、奎尼丁中毒等。

【臨床表現(xiàn)】

1.心房撲動與顫動

（1）心房撲動：臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率不快者可無任何癥狀；心室率快者則

可有心悸、胸悶，誘發(fā)心絞痛及心力衰竭。聽診時心律可規(guī)則亦可不規(guī)則。

（2）心房顫動：其癥狀亦取決于心室率的快慢，心室率大于150次/分時，患者可發(fā)生心絞痛、

左心衰竭的表現(xiàn)；當(dāng)心室率較慢時，患者可無特殊癥狀，但其心排血量由于失去了有效的心房收縮

而平均下降25%左右，故患者可有易疲勞、乏力、頭暈等癥狀。

根據(jù)心房顫動發(fā)生持續(xù)時間不同，臨床上可分為陣發(fā)性、持續(xù)性及永久性三類。陣發(fā)性房顫發(fā)

作時間短，可自行轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；持續(xù)性房顫則不能自行轉(zhuǎn)復(fù)，但采用藥物或電復(fù)律可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性

心律；經(jīng)各種方法復(fù)律或維持竇性心律治療均無效者稱為永久性房顫。心房顫動是左心衰竭最常見

誘因之一。此外心房顫動發(fā)生后還易引起心房內(nèi)血栓形成，是導(dǎo)致腦栓塞、肢體動脈栓塞、視網(wǎng)膜

動脈栓塞等的重要病因。聽診心房顫動的患者第一心音強弱不等，心室律絕對不整，有脈短細(xì)。

2.心室撲動與顫動其臨床表現(xiàn)無差別。一旦發(fā)生，患者迅速出現(xiàn)意識喪失、抽搐，繼之呼吸

停頓，聽診心音消失、脈搏觸不到、血壓無法測到，即為臨床死亡。

【心電圖特點】

1.心房撲動①P波消失，代之以每分鐘250?350次間隔均勻、形狀相似的F波；QQRS波群與

F波成某種固定的比例，最常見的比例為2：1,有時比例關(guān)系不固定，則引起心室律不規(guī)則；③QRS

波群形態(tài)正常。

2.心房顫動①P波消失，代之以頻率為350?600次/分、形狀大小不同，間隔不均勻的F波;

②QRS波群間隔絕對不規(guī)則，心室率通?？稍?00?160次/分；③QRS波形態(tài)正常（圖3-6）。

until

ir

圖3-6心房顫動

3.心室撲動心電圖呈勻齊的、連續(xù)大幅度的正弦波圖形，其頻率為150?30°次/分,

難以區(qū)分QRS-T波群（圖3-7）。

圖3-7室撲

4.心室顫動心電圖表現(xiàn)為形態(tài)、頻率及振幅均完全不規(guī)則的波動，其頻率在150~50°次/分,

圖3-8心室顫動

【治療要點】

1.心房撲動應(yīng)針對原發(fā)病治療。轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動律最有效的辦法為同步宜流電復(fù)律術(shù)。胺碘酮、

普羅帕酮對轉(zhuǎn)復(fù)房撲律及預(yù)防復(fù)發(fā)有一定的療效。鈣拮抗劑如維拉帕米對控制房撲心室率亦有效，

但目前對單純控制房撲的心室率仍首選洋地黃類制劑。聯(lián)合應(yīng)用B受體阻滯劑可獲得更好的效果。

2.心房顫動除積極治療原發(fā)病外，對陣發(fā)性心房顫動，如持續(xù)時間短、發(fā)作頻度小、自覺癥

狀不明顯者應(yīng)針對病因進(jìn)行治療。如發(fā)作頻繁，則可選用B受體阻滯劑、胺碘酮預(yù)防發(fā)作。對持續(xù)

房顫轉(zhuǎn)復(fù)心律則首選胺碘酮,普魯帕酮、索他洛爾等亦可選用。在藥物無效或出現(xiàn)心力衰竭、血流

動力學(xué)改變時應(yīng)及時選用同步直流電轉(zhuǎn)復(fù)。對永久性房顫可應(yīng)用洋地黃類藥物控制心室率。近年來

對心房顫動采用射頻消融術(shù)已取得較好的療效，可作為一種有效治療方法。

心房顫動患者預(yù)防血栓栓塞極為重要。凡心房顫動持續(xù)時間超過48小時，在行轉(zhuǎn)復(fù)心律前必須

接受3周抗凝治療。首選藥物為華法林，曲疑血酶原時間國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）維持在2.0二T7

之間。對永久性房顫患者，應(yīng)長期接受華法林抗凝治療。

3.心室撲動及顫動應(yīng)爭分奪秒進(jìn)行搶救，盡快恢復(fù)有效心臟收縮，包括胸外心臟按壓、人工

呼吸、即刻靜脈給予利多卡因100咽或其他復(fù)蘇藥物，如阿托品、腎上腺素。如心電圖示顫動波高

而大，頻率快，應(yīng)毫不猶豫立即采用直流電除顫術(shù)復(fù)律。

房室傳導(dǎo)阻滯

房室傳導(dǎo)阻滯是指沖動從心房傳入心室過程中受到不同程度的阻滯,發(fā)生在心房與心室之間的

阻滯稱房室傳導(dǎo)阻滯。依據(jù)阻滯的程度又可分為三度，第一度、第二度又稱為不完全性房室傳導(dǎo)阻

滯，第三度則為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

【病因】

正常人在迷走神經(jīng)張力增高時可出現(xiàn)不完全性的房室傳導(dǎo)阻滯，但臨床上最常見的病因為器質(zhì)

性心臟病，如冠心?。毙孕募」Ｋ溃?、心肌炎（病毒性或風(fēng)濕性）、心內(nèi)膜炎、心肌病、先天性

心臟病、高血壓病等，其他亦可見于藥物中毒（洋地黃）、電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能低下等全身性

疾患.

【臨床表現(xiàn)】

第一度房室傳導(dǎo)阻滯患者除可有原發(fā)病癥狀外，無其他癥狀。第二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為I型

與H型，I型又稱文氏現(xiàn)象，患者可有心悸與心搏脫漏感，聽診第一心音強度可隨心率間期改變而

改變；II型又稱莫氏現(xiàn)象，患者可有乏力、頭暈、心悸、胸悶等癥狀，該型易發(fā)展成完全性房室傳

導(dǎo)阻滯。第三度房室傳導(dǎo)阻滯其臨床癥狀取決于心室率的快慢，如心室率過慢可出現(xiàn)疲乏、暈厥、

心絞痛、心力衰竭等癥狀，重者可發(fā)生意識喪失，甚至抽搐，稱為阿-斯綜合征.另外亦可因組織器

官灌注不足而聽診第一心音強度不等，可聞心房音，心率通常在20?40次/分，血壓偏低。

【心電圖特點】

2.第二度房室傳導(dǎo)阻滯

（1）I型：①P-R間期逐漸延長，直至ORS波群脫落；②相鄰的R-R間期逐漸縮短，直至P波

后0RS波群脫落；③包含0RS波群脫落的R-R間期比兩倍P-P間期短（圖3T0）。

圖3-10二度I型房室傳導(dǎo)阻滯

3.第三度房室傳導(dǎo)阻滯①P-P間隔相等，R-R間隔相等，P與ORS波群間無關(guān)；②P波頻率大

于ORS波頻率；③0RS波形態(tài)取決于阻滯部位，如阻滯在房室束分支以上，則ORS波形態(tài)正常，如

阻滯在雙束支部或以下，則ORS波群增寬、畸形（圖3T2）。

圖3T2三度房室傳導(dǎo)阻滯

【治療要點】

應(yīng)針對不同病因進(jìn)行治療。第一度或第二度I型房室傳導(dǎo)阻滯，心室率不過慢且無臨床癥狀者,

除必要的對原發(fā)病進(jìn)行的治療外，就心律失常本身無需進(jìn)行治療。

第二度H型或第或度房?室傳導(dǎo)阻滯,心室率慢，應(yīng)及時提高心室率以改善癥狀，防止發(fā)生阿-

斯綜合征。常用藥物有：①阿托品:每次0.5?2mg,靜脈注入，適用于阻滯位于房室結(jié)的患者；②

異丙腎上腺素:5?10mg,舌下含服，每4?6小時一次。病情重者可以1?4pg/min速度靜脈滴注,

但對急性心肌梗死患者要慎用；③糖皮質(zhì)激素，適用于心肌炎患者，常選用地塞米松10?20mg/d,

靜脈注入；亦可口服潑尼松，每天20?60mg。對心室率低于40次/分，癥狀嚴(yán)重者，特別是曾有阿

-斯綜合征發(fā)作者，應(yīng)首選臨時性或永久性心臟起搏治療。

預(yù)激綜合征

惻瘀宗合征是指心心中助孤而激幼心室的?部分或個部，或心室沖動出前微對心房的?供分或

全部。發(fā)生預(yù)激的解剖學(xué)基礎(chǔ)是在房室間除有正常的傳導(dǎo)組織以外,還存在附加的房一室肌束連接,

稱為房室旁路通道或Kent束。另外尚有較少見的旁路通道，如房-希束（James束）、結(jié)室纖維束

（Mahaim束）。

【臨床表現(xiàn)】

預(yù)激綜合征本身無任何癥狀，但常引起快速室上性心律失常，與一般陣發(fā)性室上性心動過速相

似，亦可并發(fā)快速心房顫動，從而誘發(fā)心悸、胸悶、心絞痛、休克及心力衰竭，甚至發(fā)生猝死。

【心電圖特點】

由房室旁路通道引起的典型預(yù)激綜合征心電圖表現(xiàn)為：①竇性搏動的P-R間期縮短小于0.12

秒；②QRS波群時間延長至0.11秒以上；③QRS波群起始部分粗鈍，稱為預(yù)激波或8波（delta）；

④可見繼發(fā)性ST-T波改變。

【治療要點】

預(yù)激綜合征患者如無心動過速發(fā)作，或偶有輕微發(fā)作者，無需治療。如發(fā)作頻繁，癥狀明顯則

應(yīng)積極治療，目前應(yīng)首選導(dǎo)管消融術(shù)（射頻消融術(shù)）。如無條件患者亦可試用藥物治療，方法可參

照陣發(fā)性室上性心動過速處理，首選藥物為維拉帕米或腺昔類靜脈注射，其他可選用胺碘酮或普羅

帕酮，一般禁用洋地黃類。當(dāng)預(yù)激伴發(fā)快速心房顫動時，應(yīng)首選胺碘酮或普羅帕酮類，如無效應(yīng)及

早采用同步直流電復(fù)律。應(yīng)當(dāng)注意，維拉帕米靜注會加速預(yù)激綜合征合并心房顫動患者的心室率，

甚至還會誘發(fā)心室顫動，故應(yīng)禁用。

【主要護(hù)理措施】

1.一般護(hù)理

（1）評估心律失?？赡芤鸬呐R床癥狀，如心悸、乏力、胸悶、頭暈、暈厥等，注意觀察和詢

問這些癥狀的程度、持續(xù)時間以及給患者日常生活帶來的影響。

（2）定期測量心率和心律，判斷有無心動過速、心動過緩、過早搏動、房顫等心律失常發(fā)生。

為觀察房顫患者脈短細(xì)的變化情況，應(yīng)由兩名護(hù)士分別同時測量其心率和脈率1分鐘，并記錄。

（3）及時發(fā)現(xiàn)危險性心律失常：持續(xù)心電監(jiān)測的患者，應(yīng)注意觀察是否出現(xiàn)心律失常及心律失

常的類型、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、治療效果等情況。當(dāng)患者出現(xiàn)頻發(fā)、多源室性早搏、R-on-T現(xiàn)象、

陣發(fā)性室性心動過速、二度H型及三度房室傳導(dǎo)阻滯時，應(yīng)及時通知醫(yī)生，因為這些心律失?？赡?/p>

導(dǎo)致嚴(yán)重后果。

（4）指導(dǎo)患者配合檢查：對行24小時動態(tài)心電圖檢查（Holter）的患者，應(yīng)囑其保持平素的

生活和活動，并記錄癥狀出現(xiàn)的時間及當(dāng)時所從事的活動，以利于發(fā)現(xiàn)病情及查找病因。

（5）熟練操作心電圖機：應(yīng)掌握心電圖機的使用方法，患者心律失常突然發(fā)作時及時描記心電

圖并標(biāo)明日期和時間。

2.當(dāng)患者發(fā)生較嚴(yán)重心律失常時的護(hù)理措施

（1）囑患者臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，以減少心肌耗氧量和對交感神經(jīng)的刺激。

（2）給予鼻導(dǎo)管吸氧，改善因心律失常引起的機體缺氧。

（3）立即建立靜脈通道，為用藥、搶救做好準(zhǔn)備。

（4）準(zhǔn)備好糾正心律失常的藥物、其他搶救藥品及除顫器、臨時起搏器等。對突然發(fā)生室撲或

室顫的患者，應(yīng)立即施行非同步直流電除顫。

（5）遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，注意藥物的給藥途徑、劑量、給藥速度，觀察藥物的作用效

果和副作用，用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測心電圖、血壓，及時發(fā)現(xiàn)因用藥而引起的新的心律失常。

【健康教育】

1.預(yù)防疾病相關(guān)危險因素心律失常的患者應(yīng)注意勞逸結(jié)合，生活規(guī)律，保持情緒穩(wěn)定。①快

速性心律失?；颊邞?yīng)戒煙，避免攝入刺激性食物，如咖啡、濃茶、可樂、烈性酒等；②心動過緩患

者應(yīng)避免屏氣用力動作，如用力排便等，以免因興奮迷走神經(jīng)而加重心動過緩。

2.用藥指導(dǎo)患者應(yīng)遵醫(yī)囑服用抗心律失常藥物，嚴(yán)禁隨意增加劑量以防加劇藥物的不良反應(yīng)

和毒性。

3.自我監(jiān)測教給患者及其家屬測量脈搏的方法以利于自我監(jiān)測病情。

4.家庭急救教育教給家屬心肺復(fù)蘇技術(shù)以備緊急情況下使用。

【思考題】

1.房顫患者的典型臨床聽診表現(xiàn)特點。脈短細(xì)概念。房顫可能帶來的兩大危害。

2.治療室性早搏的首選藥物?？刂品款澔颊咝氖衣实氖走x藥物。當(dāng)患者發(fā)生心室顫動時，應(yīng)立

即采用的治療方法。

3.對心律失常患者進(jìn)行病情觀察的內(nèi)容。

4.心律失?；颊咭话阕o(hù)理要點及發(fā)生嚴(yán)重心律失常時的護(hù)理措施。

第四節(jié)心臟電復(fù)律和人工心臟起搏

心臟電復(fù)律

識記：①心臟電復(fù)律、人工心臟起搏的定義及作用機制。②心臟電復(fù)律的種類。③起搏器的起

搏方法。

應(yīng)用：①能夠配合醫(yī)生對心室纖顫患者進(jìn)行電除顫搶救。②能夠?qū)Π惭b永久起搏器的患者進(jìn)行

健康教育。

心臟電復(fù)律術(shù)是用電能來治療各類快速性異位心律，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

【種類】

同步電復(fù)律電復(fù)律器的同步觸發(fā)裝置能利用患者心電圖中R波來觸發(fā)放電，使電流僅在心動

周期的絕對不應(yīng)期中發(fā)放，避免誘發(fā)心室顫動，可用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動以外的各類快速異位心律失常,

如房顫、房撲、室上性或室性心動過速等。

非同步電復(fù)律電復(fù)律器不用同步觸發(fā)裝置，可在任何時間放電，僅用于轉(zhuǎn)復(fù)心室顫動。

【適應(yīng)證】

各類快速性異位心律失常，其中以心房顫動、心室顫動的轉(zhuǎn)復(fù)首選本法。其他藥物治療無效的

陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常也可選用。

【禁忌證】

洋地黃中毒所致的心律失?；蛐穆墒С０橛醒蟮攸S中毒者、低血鉀、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、伴有

高度或完全房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動或撲動、心臟明顯增大及心房內(nèi)有血栓形成的心房顫動患者等

應(yīng)禁用電復(fù)律術(shù)。

【操作方法及護(hù)理】

1.電復(fù)律操作

(1)患者仰臥在硬板床上，取下假牙、松解衣扣與褲帶，開放靜脈。

(2)連接心電導(dǎo)聯(lián)。

(3)選用R波向上導(dǎo)聯(lián)，按幾次“放電”，在熒光屏上觀察放電是否落在R波下降處，即下降

處出現(xiàn)亮點。

(4)清醒患者給予靜脈注射安定0.3?0.5mg/kg,達(dá)到患者睫毛反射開始消失的深度。

(5)兩電極板上涂滿導(dǎo)電糊，或包以生理鹽水浸濕的紗布。分別置于胸骨右緣第2、3肋間和

心尖部。

(6)用于同步電復(fù)律時，大多充電150?200J；用于室顫時，充電300?350J左右。

(7)同步電復(fù)律時，按下同步電鈕放電，室顫時按非同步電鈕。當(dāng)患者軀干和四肢抽動一下后,

立刻移去電極。

(8)觀察心電示波，如仍未恢復(fù)竇性心律，間隔3?5min后，可酌情重復(fù)上述過程。

2.術(shù)后護(hù)理

(1)心身休息：臥床休息24小時，患者清醒后給予安慰與幫助。

(2)病情監(jiān)護(hù)：每半小時記錄心電監(jiān)測儀上的心率、心律，并測量血壓，重復(fù)上述過程6次，

監(jiān)護(hù)時間至少24小時。

(3)藥物護(hù)理：按醫(yī)囑給予抗心律失常藥物并觀察用藥反應(yīng)。

(4)并發(fā)癥護(hù)理：觀察電擊局部