高血壓腦出血

高血壓腦出血的外科治療張福強(qiáng)2011.8.3現(xiàn)狀高血壓腦出血（Hypertensiveintracerebralhemorrhage，HICH）是腦血管疾病中病死率和致殘率都很高的一種疾患。西方國(guó)家腦出血（ICH）占全部腦卒中的8%~15%，我國(guó)則高達(dá)21%~48%。根據(jù)流行病學(xué)的調(diào)查，我國(guó)HICH年發(fā)病率為50.6~80.7/10萬(wàn)人口，被1997年Monica監(jiān)測(cè)方案列為腦卒中高發(fā)國(guó)家。據(jù)2000年統(tǒng)計(jì)，我國(guó)老年（大于60歲）人口已超過(guò)1.3億，不難看出，HICH這種以老年人罹患為主的疾病，正在嚴(yán)重威脅人們的健康。外科處理手術(shù)適應(yīng)癥（Theindicationofoperation）①出血后保留一定的意識(shí)及神經(jīng)功能，其后逐漸惡化，但腦疝表現(xiàn)尚不明顯，說(shuō)明原發(fā)性損害還有逆轉(zhuǎn)的可能，病情的惡化常與顱壓增高密切相關(guān)。②小腦出血：由于小腦靠近腦干，而且在出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)前，多無(wú)明顯先兆。為了防止上述情況的發(fā)生，手術(shù)是唯一有效的治療手段。除非臨床癥狀輕微，出血量少（小于10ml）。③對(duì)出血原因診斷不清，疑為血管畸形、動(dòng)脈瘤者，宜行手術(shù)探查，進(jìn)一步明確。④腦干出血較少考慮直接手術(shù)，可采用立體定向穿刺治療，如果并發(fā)腦室出血，出現(xiàn)腦積水可根據(jù)情況行腦室外引流或分流術(shù)。⑤手術(shù)清除血腫對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)尚不肯定，理論上講是有意義的，但在臨床方面還不能完全的證實(shí)。手術(shù)時(shí)也要考慮這一點(diǎn)。腦出血后意識(shí)狀況的分級(jí)

分級(jí)意識(shí)狀態(tài)主要體征Ⅰ級(jí)清醒或嗜睡伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅱ級(jí)嗜睡或朦朧伴不同程度偏癱及/或失語(yǔ)Ⅲ級(jí)淺昏迷偏癱、瞳孔等大Ⅳ級(jí)昏迷偏癱、瞳孔等大或不等大Ⅴ級(jí)深昏迷去腦強(qiáng)直或四肢軟癱腦出血后GCS與意識(shí)狀況分級(jí)比較GCS評(píng)分意識(shí)狀況分級(jí)14~15Ⅰ級(jí)13Ⅱ級(jí)10~12Ⅲ級(jí)6~9Ⅳ級(jí)3~5Ⅴ級(jí)Ⅰ級(jí)患者多為皮層下或殼核出血，量不多，一般不考慮手術(shù)。Ⅴ級(jí)處于晚期，也不考慮。Ⅲ級(jí)患者是最適宜手術(shù)治療。Ⅱ、Ⅳ患者絕大多數(shù)也適合手術(shù)，Ⅱ級(jí)出血量不多可先保守治療，根據(jù)病情變化再定。Ⅳ級(jí)如高齡、體弱、病情進(jìn)展較快并已出現(xiàn)腦疝，估計(jì)預(yù)后不佳者，也少考慮手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)（Timingofoperation）目前研究表明HICH手術(shù)時(shí)機(jī)選擇發(fā)病后7~24小時(shí)為宜。對(duì)發(fā)病后有手術(shù)適應(yīng)證者，如能采用直視下清除血腫，并徹底止血，術(shù)后再出血的機(jī)率將大為減少，應(yīng)該提倡盡早手術(shù)，盡快打破惡性循環(huán)、減少死亡率，提高患者生活質(zhì)量。手術(shù)方法（Themethodofoperation）①開(kāi)顱清除血腫目前多用微創(chuàng)小骨窗法或稱(chēng)“鎖孔”（Keyhole）手術(shù)。通常在顳部耳前1cm行直切口，逐層切開(kāi)達(dá)骨面，用磨鉆鉆孔后，以銑刀形成直徑為3cm的骨窗，進(jìn)入顱內(nèi)。由于創(chuàng)傷小，且可做到快速清除血腫，特別適用于殼核或出血部位不深、術(shù)前病情分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)者。此外，小腦半球出血也可采用，以期達(dá)到迅速減壓的目的。②穿刺吸除血腫適用于深部出血，如丘腦出血、腦實(shí)質(zhì)出血伴腦室出血等。由于不能止血，故只能在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)進(jìn)行。③神經(jīng)內(nèi)鏡清除血腫目前應(yīng)用較少，無(wú)疑，為HICH的治療提供了一種新的微創(chuàng)手段。④腦室穿刺外引流適應(yīng)癥主要針對(duì)腦室內(nèi)出血，多選在一側(cè)或雙側(cè)的額角穿刺。術(shù)后處理（Thepostoperativetreatment①保持血壓穩(wěn)定，防止過(guò)高造成再出血，過(guò)低導(dǎo)致腦血流灌注壓不足。②控制顱內(nèi)壓增高，